Течение и прогноз ревматоидного артрита

Основными показателями, характеризующими течение РА, являются активность воспалительного процесса, темпы прогрессирования структурных изменений идинамика функциональной способности больных. Рентгенологическое прогрессирование рассматривается как ключевой показатель течения РА, так как отражает кумулятивный эффект воспаления костной и хрящевой ткани. Однако длительное наблюдение (более 10 лет) за большой группой больных РА позволило Д.Е. Каратееву считать, что далеко не всегда прогрессирование рентгенологических изменений идет параллельно степени выраженности воспалительной активности. При оценке эволюции этого заболевания следует также учитывать прогрессирую­щее поражение периартикулярных тканей, которое способствует формированию стойких деформаций суставов («бутоньерка», «лебединая шея»), а также прогрессирующее поражение системных проявлений (легких, сердца, почек, глаз).

Выделяют следующие варианты течения РА:

■ длительная спонтанная клиническая ремиссия (менее 10% случаев);

■ интермиттирующее течение (15-30% случаев). Периодически возникает полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся очередным обострением с вовлечением ранее не пораженных суставов;

■ прогрессирующее течение (60-75% случаев). Это наиболее часто встречающийся вариант течения, который характеризуется вовлечением новых (ранее не пораженных) суставов и неуклонным нарастанием деструкции суставов, а также развитием или усугублением экстраартикулярной симптоматики;

■ быстро прогрессирующее течение (10-15% случаев). Воспалительная активность постоянно высокая, наблюдаются многочисленные и тяжелые системные проявления.

При анализе клинического течения РА выделяют также самоограничивающий вариант (встречается у 5-20% больных), вариант с минимальным прогрессированием (также у 5-20%), который удается контролировать базисными противовоспалительными препаратами с исходом в стойкую ремиссию, а также неуклонно прогрессирующий вариант. Этот вариант течения наблюдается в 60-90% случаев и характеризуется постоянной воспалительной активностью и быстрым прогрессированием деструктивных изменений.

На течение РА влияет большое количество различных факторов, которые включают пол, исходное физическое состояние больных, характер первичного поражения суставов, деструктивный артрит, содержание РФ и АЦЦП, некоторые антигены гистосовместимости, внесуставные и системные проявления, недостаточно активную терапию или наличие резистентности к основным базисным противовоспалительным препаратам (Сигидин Я. А., Лукина Г.В., 2001).

1. У женщин РА имеет тенденцию к более тяжелому течению, чем у мужчин,

2. У мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата остается вполне удовлетворительным.

3. Начало заболевания в пожилом и старческом возрасте ассоциируется с быстрым прогрессированием болезни.

4. Прогностическое значение имеет характер первичного поражения суставов. Воспалительная припухлость суставов кистей, симметричность поражения, вовлечение крупных суставов, полиартрит с числом пораженных суставов более 20 и значительная функциональная недостаточность способствуют более серьезному течению болезни.

5. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при высоких значениях РФ, особенно у лиц старше 60 лет. В то же время истинно серонегативный артрит не имеет каких-либо прогностических преимуществ по сравнению с серопозитивным.

6. Прогноз более серьезен у больных с наличием антигенов гистосовместимости DR4 и DR1.

7. Длительная высокая лихорадка и быстрое похудание, особенно в сочетании с быстро развивающейся анемией, ухудшают прогноз.

8. Внесуставные проявления болезни отягощают прогноз. В то же время ревматоидные узелки и изолированный кожный дигитальный васкулит не являются плохими прогностическими признаками.

9. Быстрое развитие костных эрозий и типичных ревматоидных деформаций кисти (в течение первых двух лет болезни) рассматриваются как признак, отягощающий дальнейший прогноз.

10. Неэффективность базисной терапии или ее плохая переносимость существенно ухудшают прогноз.

11. Стероидозависимость с невозможностью уменьшить поддерживающую дозу ниже 7,5 мг преднизолона в сутки делает прогноз более серьезным.

12. Определенно ухудшает прогноз недостаточно активная терапия, не адекватная активности болезни.

Определение предикторов тяжелого течения заболевания является актуальной задачей, так как в этих случаях необходимо проведение агрессивной терапии для возможной трансформации такого течения в более доброкачественное. Они подразделяются на предикторы функциональной недостаточности, структурных изменений и повышенной смертности.

Маркерами быстропрогрессирующего течения РА являются:

- серопозитивность по РФ,

- ранний возраст начала болезни,

- большое число воспаленных суставов,

- костные эрозии на рентгенограммах,

- высокие значения реактантов острой фазы, прежде всего вчСРБ.

Установлено, что СОЭ, СРБ и, особенно, высокие значения РФ и АЦЦП являются независимыми предикторами рентгенологического прогрессирования. В одном из последних исследований показано, что у больных с высоким содержанием АЦЦП в 10 раз чаще наблюдался эрозивный артрит, чем у АЦЦП-негативных. В качестве возможных показателей быстрого прогрессирования РА обсуждается выявление РФ и эрозий в дебюте болезни, тромбоцитоз, снижение гемоглобина. Определенное значение имеет наличие HLA-DR04 или HLA-DR01, а также полиморфизм PTPN22 гена (Goronzy J. J., Weyand СМ., 2009).

Некоторые авторы к факторам неблагоприятного прогноза также относят появление новых эрозивных изменений, сохранение ускоренной СОЭ (более 30 мм/ч) и прогрессирование функциональной недостаточности суставов в течение 6 последних месяцев (Quinn V.F. etal., 2005;Smolen J. et al,, 2006). В этом же плане имеют значение молодой возраст, медленное начало заболевания с симметричным поражением суставов верхних конечностей, тромбоцитоз, низкий социально-экономический статус и ограничение подвижности.

Таблица 5.

Предикторы течения ревматоидного артрита (Kvien Т. et al., 2009)

Что же касается предикторов повышенной смертности, то к ним относят:

- средний и пожилой возраст,

- малоподвижный образ жизни, высокие значения РФ,

- наличие внесуставных проявлений РА и коморбидных заболеваний,

- выраженные структурные изменения. Обсуждается значение и других показателей, таких как уровень образования, пол, суставной счет и показатели острофазовых реактантов, а также длительная терапия глюкокортикоидами.

Прогноз РА определяется характером течения заболевания, воспалительной активностью, возможными осложнениями, выполнением рекомендаций по лечению базисными и генно-инженерными противовоспалительными препаратами, а также спектром и выраженностью нежелательных явлений проводимой терапии. При естественном течении РА и даже на фоне терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) приблизительно 40% больных становятся нетрудоспособными в течение 5 лет от начала заболевания, к 10 годам это количество увеличивается до 50%, а через 20 лет 60-90% больных теряют трудоспособность. Продолжительность жизни больных РА на 5-7 лет меньше по сравнению с общей популяцией с учетом соответствующего пола и возраста. В последние годы прогноз РА стал более благоприятным, что связано с введением новых высокоэффективных препаратов и нацеленностью врачей на необходимость постоянного лечения этого заболевания болезнь модифицирующими препаратами.

Таким образом, для решения вопроса о дальнейшем течении РА и его исходах необходимо учитывать показатели структурных изменений, реактанты острой фазы, число воспаленных суставов, значения РФ и АЦЦП, а также функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и пораженных внутренних органов (например, развитие хронической почечной недостаточности у больных с амилоидозом почек или существенное нарушение функции внешнего дыхания при фиброзирующем альвеолите). Больные с быстропрогрессирующим течением нуждаются в ранней активной терапии как синтетическими БПВП, так и генно-инженерными биологическими агентами. Следует иметь в виду, что у таких больных монотерапия метотрексатом (МТ), как правило, не предотвращает рентгенологическое прогрессирование, и положительный результат удается достигнуть путем назначения комбинированной терапии с применением генно-инженерных биологических препаратов.

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯбольных ревматоидным артритомосуществляется комплексно, т.е. в форме вариабельной комбинации различных методов воздействия на ключевые звенья патогенеза заболевания.

Методы лечения РА:

I. Типовая программа лечения:

1. Фармакотерапия (системная и локальная).

2. Физиотерапия.

3. Лечебная физкультура.

4. Массаж.

5. Механо- и трудотерапия.

II. Дополнительные методы лечения:

1. Рациональная иммунотерапии (иммунокорригирующая).

2. Эфферентная терапия (гемосорбция, плазмаферез, фотоферез).

3. Ортопедическое лечение (консервативное и хирургическое).

4. Лучевая терапия

III. Вспомогательные методы лечения:

1. Лечебно-охронительный режим.

2. Лечебное питание.

3. Фитотерапия.

4. Иглорефлексотерапия.

5. Гомеопатия.

6. Электроакупунктура по Р. Фоллю.

7. Психотерапия.

8. Методы народной медицины

Целями терапии ревматоидного артрита (РА) являются:

1. уменьшение или подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений,

2. контроль над воспалительной активностью,

3. профилактика прогрессирования заболевания (предотвращение хрящевой и, особенно, костной деструкции, деформации суставов, утраты функции сустава, инвалидности),

4. сохранение и существенное улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня. Однако основной целью является достижение полной или частичной ремиссии заболевания, как клинической, так и рентгенологической с прерыванием дальнейшего прогрессирования структурных изменений в пораженных суставах. Введение инновационных методов лечения и прежде всего биологических препаратов позволяет ставить задачу об индукции полного выздоровления больных с ранней стадией РА.

Для контроля результатов терапии предложены критерии клинической ремиссии РА. Они включают:

1. длительность утренней скованности не более 15 мин,
2. отсутствие утомляемости, отсутствие болей в суставах,
3. отсутствие болезненности суставов при пальпации и болей при движении,
4. отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов или сухожилий,
5. СОЭ на субнормальном уровне (не более 20 мм/ч для женщин и 15 мм/ч для мужчин).

Ремиссия при РА может быть классифицирована как клиническая на фоне приема медикаментов, клиническая ремиссия без приема медикаментов и рентгенологическая (при отсутствии рентгенологического прогрессирования). Следует отметить, что нередко при наличии клинической ремиссии наблюдается прогрессирование структурных изменений, а именно хрящевой и костной деструкции. Для определения степени воспалительной активности и возможной ремиссии используются интегральные показатели DAS и DAS28, при этом ремиссии соответствует значение этих индексов менее 1,6 и 2,6 соответственно.

Необходимыми компонентами успешной терапии РА являются верификация диагноза на ранней стадии заболевания, раннее назначение активной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), регулярный и тщательный контроль отдельных параметров заболевания каждые 3 месяца, а также своевременная коррекция терапии при низкой ее эффективности или непереносимости. В настоящее время разработан большой спектр тестов для выявления динамики заболевания. Наиболее адекватными показателями эффективности терапии следует считать DAS28, ACR 20/50/70, SDAI, CDAI, индекс Шарпа, HAQ SF-36.