II. Желудочное кровотечение.

Наиболее частое и серьезное осложнение, встречается у 15-25% больных язвенной болезнью.

Является причиной летальности у половины умерших от этого заболевания.

Группа риска – возраст старше 60 лет.

Причина кровотечения – эрозия сосуда в язве, способствующий фактор – действие желудочного сока, обладает антикоагулянтным свойством.

По интенсивности может быть от незначительных скрытых кровопотерь до профузных кровотечений.

Клиническая картина.

Общие симптомы: при большой кровопотере признаки острой анемии и геморрагического шока (головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жаж­ду, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, бледность, холодный пот, обморочное состояние, учащение и ос­лабление пульса, понижение АД, удушье, олигурия).

Шок — систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче пере­носят массивную кровопотерю), оценить индекс Алговера.

Местные симптомы:

- самым характерным симптомом является рвота «кофейной гущей», может повторяться через небольшие промежутки времени;

- на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена - чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин);

- боль, характерная для язвенной болезни с началом кровотечения исчезает, так как кровь связывает соляную кислоту и уменьшается боль.

Алгоритм неотложной первой и доврачебной помощи.

1. Положение лёжа на спине, на низкой подушке, голову набок для профилактики асфиксии при рвоте, ножной конец поднят на 15°при шоке.

2. Холод на живот.

3. Клеёнку на грудь, лоток для сбора крови ( кроме гемоперитонеума).

4. Успокоить.Запретить приём пищи, лекарств, не пить.

5. Оценить АД, пульса, общего состояния для уточнения степени кровопотери и признаков шока.

6. Ввести внутривенно коагулянты (при профузном кровотечении эффективность аминокапроновой кислоты невелика).

7. Противошоковая терапия по показаниям.

8. При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

• в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предвари­тельно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

• в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог сома-тостатина).

Тактика:

1.Экстренная госпитализация в хирургический стационар под контролем состояния, гемодинамики.

2. Транспортировка на носилках в горизонтальном положении, голова на бок, ножной конец поднят на 15°при шоке.

Диагностика и лечение в стационаре.

Лабораторные анализы:

1. ОАК: через несколько часов признаки анемии – снижение эритроцитов, гемоглобина, ЦП.

2. Кал на скрытую кровь.

3. Определить группу крови и резус-фактор.

Инструментальные исследования:срочная фиброгастродуоденоскопия для выявления источника кровотечения и для остановки кровотеченияпутем аппликации пленкообразующих преператов или диатермокоагуляции.

Ректальное пальцевое исследование:мелена.

При небольших кровотечениях консервативное лечение:

- коагулянты;

- трансфузия одногрупной свежезамороженной плазмы и одногрупной эритроцитарной массы с целью

гемостаза;

- возмещение ОЦК препаратами гемодинамического действия.

При неэффективности консервативного лечения, ФГДС и профузном кровотечение - экстренная операция:

- гастротомия, иссечение язвы, прошивание сосудов;

- селективная проксимальная ваготомия (СПВ)- это пересечение секреторных ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, иссечение язвы и пилоропластика – ушивание дефекту привратника;

- резекция желудка – удаление части желудка с созданием анастомоза между оставшимися частями.

Всем больным строгий постельный режим до остановки кровотечения и 1-2 дня после остановки.

После резекции первые двое суток не поить и не кормить, с 3 суток питье минеральной воды без газа глотками 2 стакана в сутки, с 4-5 суток – диета №0 (нежирный бульон, фруктовый кисель по 1 стакану, прием дробный каждые 2 часа), с 7-8 суток диета № 1а, затем №1.