Симптоматическая противовоспалительная терапия ревматоидного артрита

Симптоматические противовоспалительные препараты представлены нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и глюкокортикоидами (ГК). Их выбор и ежедневная доза зависят от распространенности артрита и выраженности экссудативного компонента, интенсивности боли, продолжительности и интенсивности утренней скованности, наличия системных проявлений, функциональной способности опорно-двигательного аппарата и, конечно, воспалительной активности.

В фармакотерапии ревматических заболеваний НПВП имеют первостепенное значение. Они являются основными симптом-модифицирующими средствами и облигатным компонентом терапии многих воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, в том числе РА. НПВП выступают в качестве средств выбора стартовой терапии артритов, активно подавляя боль и воспаление. Особенностью их фармакологического действия является быстрое наступление терапевтического эффекта, которое проявляется уже через несколько минут или часов после их приема. Отсутствие лечебного действия конкретного НПВП в первые два-три дня его приема является показанием для отмены препарата и назначения НПВП другой группы.

НПВП, по-видимому, не только обладают симптом-модифицирующим действием. При анкилозирующем спондилите, как это показано в последние 3 года, они тормозят рентгенологическое прогрессирование и при этом заболевании их можно рассматривать как БПВП. Доказано, что НПВП при РА не только уменьшают интенсивность боли и способствуют снижению воспалительной активности, но и способны позитивно влиять на пролиферацию синовиоцитов, что определяется механизмами действия НПВП, не связанными с ингибицией простагландинов. Такие механизмы включают подавление функции нейтрофилов и взаимодействие лейкоцитов с эндотелием сосудов, угнетение активации NF-kB (фактора транскрипции) — регулятора синтеза провоспалительных медиаторов, подавление пролиферации и индукции апоптоза некоторых клеток, угнетение активности металлопротеиназ.

Как известно, НПВП в меньшей степени отличаются между собой своей анти­воспалительной и анальгетической активностью и в большей степени своей пере­носимостью. Спектр возможных нежелательных явлений при приеме НПВП хорошо известен и требует тщательного и регулярного мониторинга за их возникновением и развитием. Хотя селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в целом вызывают меньше нежелательных явлений, они все же не оправдали возлагавшихся на них ожиданий, тем более что их эффективность зачастую ниже по сравнению с традиционными НПВП. Среди нежелательных явлений на первом месте по частоте стоит НПВП-индуцированное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В его развитии имеет значение не только супрессия синтеза простагландинов, но и такие дополнительные факторы, как повышение сосудистой адгезии нейтрофилов и снижение кровоснабжения слизистой оболочки. Помимо поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта нередко, а возможно и чаще, наблюдаются изменения в тонком и толстом кишечнике с возникновением отека, язв и эрозий, перфораций, стриктур, энтеропатии, коллагенового колита, рецидивирующего синдрома раздраженной кишки. Поражение печени простирается от транзиторного повышения аминотрансфераз до фульминантного гепатита, а поражение почек от анальгетической нефропатии, интерстициального нефрита до гиперкалиемии, снижения клубочковой фильтрации, повышения уровней мочевины и креатинина. Возможны серьезные кардиоваскулярные осложнения (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболические осложнения). При лечении селективными ингибиторами ЦОГ-2 НПВП эти осложнения возникают несколько чаще, чем неселективными, но все же единственным кардиозащитным препаратом является аспирин.