Локальная терапия глюкокортикоидами

Среди основных вариантов ГК-терапии важное место занимает локальная терапия. Она дает быстрый и значимый симптоматический эффект и включает введение пролонгированных ГК внутрисуставно и периартикулярно. Такое лечение широко применяется при многих воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов. Начало локальной терапии относится к 1951 г., когда J.Hollander и соавт. впервые ввели кристаллическую суспензию гидрокортизон-ацетата в коленный сустав больному с РА и получили явное разрешение экссудативных явлений.

ГК для внутрисуставного или периартикулярного введения должны иметь выраженный противовоспалительный эффект при введении небольших доз и небольшого объема препарата. Они должны также обладать пролонгированным действием (оставаться в полости сустава не менее 7 дней) и вызывать небольшой спектр системных проявлений. Локальная терапия проводится в основном бетаметазоном фосфатом/бетаметазоном пропионатом, метилпреднизолоном ацетатом и гидрокортизоном ацетатом. Эти препараты подразделяются по длительности действия, что и определяет кратность внутрисуставных введений (табл. 6). Так, период между повторными инъекциями в один и тот же сустав длительно действующих препаратов должен быть не менее 1-2-х месяцев, среднедействующих — 2-3-х недель, короткодействующих — 5-7 дней.

Таблица 6.

Глюкокортикоиды для локальной терапии (внутрисуставно или периартикулярно)

Непосредственными показаниями для проведения локальной терапии ГК являются воспалительный процесс в ограниченном числе суставов (моно-, олиго-артрит), ярко выраженный артрит одного-двух суставов у больного с уме­ренным полиартритом, воспалительный процесс в периартикулярных мягких тканях (тендиниты, тендовагиниты, бурситы и т.д.), низкая эффективность других симптоматических противовоспалительных препаратов. Такая терапия показана при снижении дозы перорально применяемых ГК или при синдроме отмены, Противопоказаниями к такой терапии являются инфекционный артрит или инфекция околосуставных мягких тканей, другие инфекционные заболевания, патологическая кровоточивость (эндогенная или индуцированная приемом лекарств), выраженная костная деструкция, внутрисуставной остеолиз, хондромаляция, отсутствие воспалительного процесса в тканях сустава. Другие противопоказания включают асептический некроз кости, выраженный остеопороз, выраженную деформацию сустава, фиброзный анкилоз, неэффективность или кратковременное действие двух предыдущих инъекций пролонгированных ГК.

Объем вводимого препарата зависит от размера сустава и местной воспалительной активности, при этом следует учесть, что содержимое 1 ампулы или флакона соответствует 1 целой дозе. В крупный сустав (коленный, плечевой) обычно вводится 1-1/2 дозы, в средний (локтевой, голеностопный, лучезапястный) — не более 1/2 дозы и в мелкий сустав — 1/3~1/4 дозы.

В терапии РА наиболее широко применяется дипроспан, который является пролонгированным инъекционным двухкомпонентным ГК препаратом. Его водорастворимая фракция (бетаметазона натрия фосфат) обеспечивает быстрое начало действия препарата — через 20-40 мин после введения, а микрокристаллическая фракция (бетамезона дипропионат) — продолжительный противовоспалительный эффект дипроспана на протяжении 4-х недель. Структура дипроспана характеризуется небольшой величиной кристаллов, что позволяет использовать его не только внутрисуставно, но и периартикулярно и при этом избежать многих НЯ, включая постинъекционный кристаллический синовит или, например, разрывы сухожилий. Средний размер кристаллов дипроспана составляет 5,3 мкм, кеналога — 14, депо-медрола — 24,9.

Еще одним положительным свойством дипроспана является его высокая про­тивовоспалительная активность. Так, он в 5,33 раза превышает эффективность метилпреднизолона, а последний в разы превышает противовоспалительную активность гидрокортизона. Следует отметить, что гидрокортизон практически не применяется в терапии РА из-за низкой своей эффективности. В то же время следует отметить высокую системную безопасность бетаметазона. Степень безопасности ГК рассматривается как отношение пороговой дозы для возникновения синдрома Кушинга к противовоспалительной дозе, выраженной в мг. Если для гидрокортизона она составляет 1,3, метилпреднизолона и триамсино-лона — 1,6, то для дипроспана — 2,6. Осложнения внутрисуставной терапии ГК, помимо общих проявлений стероидной болезни, включают инфицирование сустава, что не превышает 1-5 случаев на 10000 введений, гемартроз, локальную депигментацию, атрофию кожи и околосуставных мягких тканей, липо-дистрофию, разрывы сухожилий и связок, повреждение нервных стволов, постинъекционный синовит, аллергический дерматит. Возможна интенсификация деструктивных изменений в хряще и кости, что огранивает введение ГК при ярко выраженном эрозивном артрите. Сложнее дело обстоит с асептическими некрозами костей, которые могут быть связаны как с многочисленными внут­рисуставными или периартикулярными введениями пролонгированных ГК, так и с основным заболеванием, т. е. с РА, особенно у больных с неконтролируемым течением заболевания.

Таким образом, локальная терапия ГК является важным компонентом программы лечения РА. Она обладает быстрым и ярким противовоспалительным эффектом, что способствует разрешению экссудативных проявлений, увеличению объема движений пораженных суставов, снижению времени госпитализации и улучшению результатов терапии. Локальная терапия характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью, а также позволяет избежать серьезных побочных реакций системного применения ГК.