Хірургічна анатомія кореня легені

Сукупність анатомічних утворень, розміщених у ділянці воріт легені, складають її корінь (radix pulmonis).

Елементи кореня легені розміщені у клітковині. Корінь покривається середостінною плеврою. По краях воріт легені нутрощева плевра переходить на осердя та стравохід у вигляді двох пластинок серозного шару, які зростаються між собою та утворюють трикутної форми легеневу зв’язку (lig. pulmonale). Вона розміщена в лобовій площині і натягується між коренем легені зверху та діафрагмою знизу.

Ширина кореня легені 6 – 8 см. Ворота легені розміщені на рівні V – VII грудних хребців ззаду, а попереду на рівні прикріплення до груднини II – IV ребер.

У корені правої легені попереду розміщена v. pulmonalis superior. Вище та позаду неї проходить a. pulmonalis, нижче та позаду – v. pulmonalis inferior. Позаду легеневої артерії міститься правий головний бронх, який виступає над артерією на 2 – 11 мм (мал. Б. 5 а, б).

В корені лівої легені зверху розташована ліва легенева артерія, попереду та нижче від неї – верхня легенева вена. Бронх розташований нижче і позаду від легеневої артерії та верхньої легеневої вени.

У воротах правої легені зверху розміщений бронх, попереду і нижче – легенева артерія, нижче – нижня легенева вена (БАВ). У воротах лівої легені зверху розміщена артерія, нижче – бронх, нижче від бронха – нижня легенева вена (АБВ).

У горизонтальній площині у воротах легені попереду розміщені вени, позаду вен – легенева артерія, а потім – головний бронх.

До нижнього півкола головних бронхів прилягають бронхові артерії (a. bronchialis).

Попереду кореня правої легені міститься висхідна частина аорти, верхня порожниста вена, осердя та частина стінки правого передсердя. Зверху та позаду – непарна вена.

Зверху до кореня лівої легені прилягає дуга аорти, позаду – стравохід та низхідна частина аорти. Обидва корені (правої та лівої легені) попереду перетинаються діафрагмовим нервом, який супроводжують a. et vv. pericardiacophrenicae, позаду кореня міститься n. vagus.

За допомогою міжчасткових щілин кожна легеня поділяється на частини. Коса щілина лівої легені (fissura obligua) ділить її на верхню та нижню частки. Лінія проекції цієї щілини на грудну клітку проходить від остистого відростка ІІІ грудного хребця до місця з’єднання кісткової та хрящової частини VI ребра. Якщо підняти руку вище голови, то присередній край лопатки покаже напрямок цієї щілини.

У правій легені, окрім косої щілини, є ще горизонтальна щілина (fissura horizontalis), що проектується по IV ребровому хрящу від груднини до з’єднання з лінією проекції косої щілини по середній пахвовій лінії. Таким чином, права легеня складається з трьох часток: верхньої, середньої та нижньої. Середня частка відмежована від верхньої горизонтальною щілиною.

Частки легені складаються із сегментів. Сегмент – це ділянка легеневої паренхіми, яка вентилюється бронхом ІІІ порядку розгалуження і має самостійну гілку легеневої артерії. Тому такі ділянки мають назву "бронхолегеневі сегменти" (segmenta bronchopulmonalis). Бронхолегеневий сегмент має форму несправжнього конуса, або піраміди. Верхівка сегмента спрямована до воріт легені, а основа – до зовнішньої поверхні легені. У кожній легені розрізняють по 10 бронхо-легеневих сегментів.

У верхній частці правої легені виділяють:

1) верхівковий сегмент [С_І] (segmentum apicale [S_I]);

2) задній сегмент [С_ІІ] (segmentum posterius [S_II]);

3) передній сегмент [С_ІІІ] (segmentum anterius [S_III]).

У середній частці правої легені виділяють:

4) бічний сегмент [С_IV] (segmentum laterale [S_IV]);

5) присередній сегмент [C_V] (segmentum mediale [S_V]).

У нижній частці правої легені виділяють:

6) верхній сегмент [C_IV] (segmentum superius [S_VI]);

7) присередній основний (серцевий) сегмент [C_VII] (segmentum basale (cardiacum) mediale [S_VII]);

8) передній основний сегмент [C_VIII] (segmentum basale anterius [S_VIII]);

9) бічний основний сегмент [C_IX] (segmentum basale laterale [S_IX]);

10) задній основний сегмент [C_X] (segmentum basale posterius [S_X]).

У верхній частці лівої легені виділяють:

1) – 2) верхівково-задній сегмент [С_І+ІІ] (segmentum apicoposterius [S_І+ІІ]);

3) передній сегмент [С_III] (segmentum anterius [S_III]);

4) верхній язичковий сегмент [C_IV] (segmentum lingulare superius [S_IV]);

5) нижній язичковий сегмент [C_V] (segmentum lingulare inferius [S_V]).

У нижній частці лівої легені виділяють:

6) верхній сегмент [C_VI] (segmentum superius [S_VI]);

7) присередній основний (серцевий) сегмент [C_VII] (segmentum basale mediale (cardiacum) [C_VII]);

8) передній основний сегмент [C_VIII] (segmentum basale anterius [S_VIII]);

9) бічний основний сегмент [C_IX] (segmentum basale laterale [S_IX]);

10) задній основний сегмент [C_X] (segmentum basale posterius [S_X]).

Легенева тканина кровопостачається головним чином за рахунок бронхових артерій, які в кількості 2 – 3 відходять від грудної частини аорти і прямують по ходу бронхів.

A. et vv. pulmonales, судини малого кола кровообігу, виконують функцію газообміну між кров’ю та повітрям. Кінцеві гілки бронхових артерій (судини великого кола кровообігу) анастомозують з гілками легеневих артерій.

Бронхові вени (vv. bronchiales) впадають справа в непарну вену (v. azygos), а зліва – у напівнепарну вену (v. hemiazygos).

Відведення лімфи від легень відбувається по поверхневим та глибоких лімфатичних судинах. Поверхневі судини утворюють поверхневу сітку, яка розміщена в нутрощевій плеврі. Глибока сітка розміщена у сполучнотканинних прошарках між часточками легені.

Регіонарні лімфовузли утворюють такі групи:

1 Внутрішньолегеневі вузли (nodi lymphoidei intrapulmonales) розміщені всередині паренхіми легені, головним чином у місцях розгалуження бронхів.

2 Бронхолегеневі вузли (nodi lymphoidei bronchopulmonales) розміщені в ділянці воріт легені. Їх відвідні лімфатичні судини прямують до трахеобронхових вузлів.

3 Трахеобронхові вузли, верхні та нижні (nodi lymphoidei tracheobronchiales superiores et inferiores), пов’язані з трахеєю та відповідно верхньою і нижньою поверхнями головних бронхів. Їх відвідні лімфатичні судини прямують до притрахейних вузлів.

4 Притрахейні вузли (nodi lymphoidei paratracheales), розміщені вздовж трахеї.

Лімфа від легені відтікає з периферії органа до кореня і до входження у лімфатичну протоку, проходить хоча б одну із названих груп лімфовузлів. Більша частина лімфи відводиться у праву лімфатичну протоку (ductus lymphaticus dexter). Від нижніх часток обох легень лімфа відводиться по судинах, що проходять між листками легеневих зв’язок до лімфатичних вузлів заднього середостіння, розміщених вздовж стравоходу (nodi lymphoidei juxtaoesophageales).

Іннервацію легень забезпечують симпатичні та парасимпатичні нерви. Симпатичні нерви викликають розширення бронхів та звуження кровоносних судин. Парасимпатичні нерви звужують бронхи, розширюють кровоносні судини, збільшують секрецію слизових залоз.

Гілки блукаючих нервів та грудні легеневі гілки симпатичних стовбурів утворюють у воротах легені легеневе сплетення (plexus pulmonalis). Це значна рефлексогенна зона, яка потрібно блокувати новокаїном під час оперативних втручань.

Нерви легені пов’язані анастомозами з нервами серця.

СЕРЕДОСТІННЯ (mediastinum)

Це комплекс органів грудної порожнини, розміщених між двома (правою та лівою) середостінними плеврами.

Попереду середостіння обмежоване тілом та ручкою груднини.

Позаду – тілами грудних хребців.

Знизу – діафрагмою.

Зверху – верхнім отвором грудної клітки.

Згідно з сучасними поглядами (Міжнародна анатомічна номенклатура, Український стандарт) середостіння поділяють на два відділи: верхнє середостіння (mediastinum superius) та нижнє середостіння (mediastinum interius).

Верхнє середостіння міститься вище від кореня легень і відмежоване від нижнього умовною площиною, яка проходить через місце з’єднання ручки груднини з її тілом та прямує до IV грудного хребця.

Осердя поділяє нижнє середостіння на передній та задній відділи.

У верхньому середостінні міститься:

• загруднинна залоза або жирова тканина, що її заміщає;

• плечоголовні вени;

• верхня порожниста вена;

• висхідна частина аорти;

• дуга аорти з гілками, що від неї відходять;

• верхня частина стравоходу;

• грудна лімфатична протока;

• трахея;

• діафрагмові та блукаючі нерви.

Переднє середостіння (mediastinum anterius) розміщене між грудниною і перикардом. Містить внутрішні грудні судини (артерії та вени), пригруднинні лімфатичні вузли, нижні відділи загруднинної залози.

У середньому середостінні міститься: осердя, серце, внутрішньоосердні відділи великих судин, роздвоєння трахеї, головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмові нерви, які супроводжують діафрагмово-осердні судини, бічні осередні та трахеобронхові лімфовузли.

Заднє середостіння (mediastinum posterius) міститься між задньою стінкою осердя та грудними хребцями. У задньому середостінні розміщені: стравохід, низхідна частина аорти, грудна лімфатична протока, непарна та напівнепарні вени, симпатичні стовбури та нерви, що від них відходять, блукаючі нерви, білястравохідні та передхребтові лімфатичні вузли.

Органи середостіння огорнуті жировою клітковиною, яка відіграє значну роль у поширенні гнійно-запальних процесів.

У середостінні розрізняють: позагруднинний (передперикардіальний), передтрахейний та навколостравохідний клітковинні простори.

Передперикардіальний клітковинний простір розміщений у верхньому середостінні між задньою поверхнею груднини та органами (thymus, судини, перикард).

Позагруднинний клітковинний простір має два шари, розмежованих позагруднинною фасцією Руднєва (fascia retrosternalis). Вона починається від задньої стінки капсули загруднинної залози і опускається донизу до діафрагми. Її величина залежить від довжини загруднинної залози. Перший шар клітковини тонший. Він прилягає до задньої поверхні груднини і має назву позагруднинного простору Д’яконова.

Другий шар клітковини розміщений глибше, між фасцією Руднєва та фасцією Мейєра, яка має назву septum mediastinale. Остання опускається від задньої частини капсули щитоподібної залози, проходить по передній поверхні трахеї, переходячи на задню поверхню осердя і закінчується в сухожилковому центрі діафрагми. Цю тоненьку фасціальну пластинку можна вважати перегородкою між середнім та заднім середостінням.

Гнійники передперикардіального клітковинного простору можуть поширюватися по передній поверхні перикарда до діафрагми, а потім через щілини Ларрея і Морганьї – в передочеревинну жирову клітковину. Догори можуть проникати в передтрахейну клітковину шиї.

У верхньому середостінні, крім того, розрізняють передтрахейний клітковинний простір. Він обмежений ліворуч дугою аорти з гілками. Праворуч – v. cava superior, v. azygos і права легенева артерія. Позаду – біфуркація трахеї. Попереду – thymus і задня стінки перикарда.

У задньому середостінні найбільше вираженим є навколостравохідний клітковинний простір. Догори він сполучається з позаорганним простором шиї, а через аортальний отвір діафрагми і trigonum lumbocostale (щілина Бохдалека) із заочеревинним простором.

Гнійні запалення клітковини середостіння (медіастиніти) проходять надто тяжко.

В клітковині середостіння знаходиться значно виражена сітка артеріальних та венозних судин. З артеріальних судин найбільш значними є бронхові, які беруть участь у кровопостачанні бронхо-легеневого комплексу, трахеї, стравоходу, осердя, стінки аорти, верхньої порожнистої вени, блукаючих нервів, лімфатичних вузлів та клітковини середостіння.

Бронхові артерії (rr. bronchiales), у кількості від 2 до 6, відходять від передньої півкружності аорти у ділянці переходу її дуги у низхідну частину. Вони утворюють чисельні анастомози з артеріями як великого кола кровообігу (гілки внутрішньої грудної артерії), так і малого кола кровообігу (легеневі артерії).

Вени середостіння не мають клапанів, стінка їх тонка. При пошкодженні їх під час оперативних втручань виникають повітряні емболії.