ОРГАНИ ВЕРХНЬОГО СЕРЕДОСТІННЯ

Загруднинна залоза (thymus) містяться за грудниною. У дітей опускається до рівня хряща V ребра. Попереду від неї міститься груднина, m. sternohyoideus та m. sternothyreoideus.

З боків прилягає до середостінної плеври.

Позаду – до лівої плечоголовної вени, верхньої порожнистої вени, дуги аорти, осердя.

Кровопостачається rr. thymici від a. thoracica interna та гілками a. thyreoidea inferior.

Венозна кров відводиться в ліву плечоголовну вену та нижню щитоподібну вену.

Лімфа відводиться в середостінні лімфатичні вузли.

Іннервація залози відбувається за рахунок гілок блукаючих нервів, а також від n. phrenicus та truncus sympathicus.

Пухлини, що утворюються із залишків загруднинної залози – тимоми, розростаючись, призводять до стиснення органів середостіння, викликаючи при цьому середостінний синдром. Він проявляється болем за грудниною, задишкою, ціанозом, порушенням серцевої діяльності. Тому пухлини підлягають оперативному видаленню.

Позаду загруднинної залози в клітковині верхнього середостіння міститься права та ліва плечоголовні вени (venae brachiocephalicae dextra et sinistra). Вони утворюються позаду відповідного груднинно-ключичного суглоба шляхом злиття підключичних та внутрішніх яремних вен.

V. brachiocephalica dextra розміщена по всій довжині від груднинно-ключичного суглобу до груднинно-ребрового синхондрозу І ребра, де обидві плечоголовні вени зливаються і утворюють верхню порожнисту вену (v. cava superior) (мал. Б. 6).

До її бічного півкола прилягає середостінна плевра та правий n. phrenicus.

Позаду і досередини міститься tr. brachiocephalicus та n. vagus.

Попереду лівої плечоголовної вени міститься загруднинна залоза.

Позаду – дуга аорти, плечоголовний стовбур, ліва загальна сонна та підключична артерії і n. vagus sinister.

Верхня порожниста вена (v. cava superior) від місця свого утворення прямує зверху донизу, залягаючи позаду правого краю груднини від рівня з І по ІІІ ребро. На рівні ІІ міжребер’я входить e порожнину осердя, приймаючи перед цим v. azygos. Зліва від вени vscnbnmcz висхідна частина аорти. Назовні вона прикрита середостінною плеврою. Між веною і плеврою проходить n. phrenicus dexter у супроводі a. et vv. pericardiacophre-nicae. Позаду вени проходить n. vagus dexter.

Нижня частина вени міститься у порожнині осердя попереду кореня правої легені.

По ходу вени розміщені передні середостінні лімфатичні вузли.

АОРТА

Висхідна частина аорти розміщена в осердній порожнині. Попереду міститься легеневий стовбур. Праворуч та попереду – вушко правого передсердя (auricula dextra). Праворуч – v. cava superior. Позаду – права легенева артерія.

Висхідна частина аорти віддає праву та ліву вінцеві артерії, що виходять із синусів Вальсальви.

Дуга аорти розміщена по всій довжині від І – ІІ ребрових хрящів до лівого півкола тіла IV грудного хребця, де вона продовжується в низхідну частину аорти.

Верхня точка дуги аорти міститься позаду від ручки груднини на її середині нижче від яремної вирізки на 1 – 2 см.

Дуга аорти огинає праву легеневу артерію, роздвоєння легеневого стовбура та лівий головний бронх, прилягаючи до передньо-нижньої частини трахеї.

Попереду від дуги аорти міститься ліва плечоголовна вена, n. phrenicus та n. vagus sinister. До лівої бічної поверхні прилягає середостінна плевра, а праворуч міститься v. cava superior. Позаду дуги аорти – трахея, стравохід, грудна лімфатична протока. Знизу та позаду дуги аорти міститься лівий поворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens sinister).

Від випуклої частини аорти у послідовності справа-наліво беруть початок: truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra, a. subclavia sinistra.

Плечоголовний стовбур проходить попереду та назовні від трахеї, прямує догори та праворуч, залягаючи позаду лівої плечоголовної вени. На рівні правого груднинно-ключичного суглоба розгалужується на праву підключичну та праву загальну сонну артерії (a. subclavia dextra et a. carotis communis dextra).

Ліва загальна сонна артерія (a. carotis communis sinistra) починається ліворуч та глибше від плечоголовного стовбура. Прямує догори та назовні, перитинаючи попереду зліва трахею.

Ліва підключична артерія (a. subclavia sinistra) проходить зліва від трахеї.

Неспецифічний аортоартеріїт, синдром дуги аорти (Такаясу-синдром) характеризується запальними та деструктивними змінами стінки аорти і великих судин, які відходять від неї, з їх звуженням та тромбоутворенням. Синдром проявляється хронічною ішемією мозку та верхніх кінцівок.

Осердя або перикард (pericardium) являє собою замкнутий мішок, у якому розміщується серце з великими кровоносними судинами.

Складається із двох шарів: зовнішнього волокнистого (pericardium fibrosum) та внутрішнього серозного (pericardium serosum). Волокнистий шар осердя переходить в адвентиціальну оболонку кровоносних судин. Серозний шар ділиться на дві пластинки: нутрощеву пластинку, або епікард (lamina visceralis, epicardium), покриває з усіх сторін серцевий м’яз, а пристінкова пластинка (lamina parietalis) зростається з внутрішньою поверхнею волокнистого перикарда і вистилає його зсередини.

Між нутрощевою та пристінковою пластинками серозного осердя утворюється осердна порожнина (cavitas pericardiaca), яка містить невелику кількість серозної рідини. При патологічних процесах, таких, як туберкульоз, ревматизм, поранення, кількість рідини (ексудату) в порожнині перикарда може збільшуватися. При цьому погіршується діастола, порушується цикл серцевих скорочень, виникає тампонада серця.

За формою осердя нагадує несправжній зрізаний конус, основа якого міститься на діафрагмі, а верхівка – на висхідній частині аорти.

В осерді розрізняють п’ять стінок: передню, або груднинно-реброву, дві бічних, або середостінні, задню та діафрагмову.

Груднинно-реброва частина осердя спрямована наперед, прилягає до тіла груднини та до IV і V міжребрових проміжків. У бічних відділах, а інколи і зверху, передня стінка осердя покривається середостінними краями пристінкових (правої та лівої) плевр. Вільна частина осердя відповідає кінцям лівих з V по VII ребровим хрящам, лівій нижній третині тіла груднини та лівій верхній третині мечоподібного відростка. Осердя тут може бути оголеним без небезпеки ушкодження плеври. Це "трикутник безпеки" Войнича-Сяноженцького.

Від передньої частини осердя до груднини прямують ligg. sternopericardiaca (груднинно-осердні зв’язки), які прикріплюються до груднини на рівні ІІ ребра.

Бічні частини осердя покриваються середостінними плеврами, в жировій клітковині яких міститься n. phrenicus та vasa pericardiacophrenicae.

Нижня стінка осердя лежить на діафрагмі, до якої вона фіксується за допомогою зв’язок. Через правий відділ нижньої стінки в порожнину осердя проникає v. cava inferior.

Задня стінка осердя прилягає до нижньої частини трахеї та органів заднього середостіння – стравоходу, v. azygos, грудної лімфатичної протоки, грудної частини аорти, лівого блукаючого нерва, лімфатичних вузлів заднього середостіння.

Через задню стінку осердя проходять легеневі артерії та вени, а зверху – аорта та верхня порожниста вена. Тут по ходу судин пристінковий листок серозного осердя переходить у нутрощевий листок (епікард). У ділянці артеріальних та венозних перехідних зон утворюються закутки перикарда. Крім них, в осерді виділяють більш виражені проміжки – осердні пазухи. Розрізняють поперечну та косу осердні пазухи.

Осердна поперечна пазуха Тейлє (sinus transversus pericardii, Teile) обмежована:

• спереду та зверху – висхідною частиною аорти і легеневим стовбуром;

• ззаду – пристінковим листком осердя, який покриває праву легеневу артерію;

• знизу та позаду – правим і лівим передсердям.

Поперечна пазуха має правий та лівий отвори.

Вхід у пазуху праворуч обмежований:

• позаду – v. cava superior;

• попереду – правим краєм висхідної частини аорти;

• знизу – правим передсердям і його правим вушком.

Вхід у синус ліворуч обмежований:

• спереду та зверху – легеневим стовбуром та лівим вушком;

• позаду – складка осердя (складка Маршала), що прямує від лівої легеневої артерії до лівої верхньої легеневої вени;

• знизу – вушком лівого передсердя.

Таким чином, поперечна пазуха розміщена позаду висхідної частини аорти та легеневого стовбура. Завівши палець в поперечну пазуху, можна обійти та перетиснути висхідну частину аорти і легеневий стовбур. Таким прийомом користуються при оперативних втручаннях на серці та великих кровоносних судинах.

Осердна коса пазуха Галлера (sinus obliquus pericardii) розміщена позаду серця. Її буде видно, коли відвести верхівку серця догори та праворуч. Ця пазуха може слугувати місцем накопичення рідини та крові в порожнині осердя і, як правило, дренується при оперативних втручаннях.

Коса пазуха обмежована:

• попереду – задньою поверхнею лівого передсердя;

• позаду – задньою стінкою осердя між устями легеневих вен;

• праворуч та знизу – нижньою порожнистою веною;

• ліворуч та зверху – лівими легеневими венами.

Основним джерелом кровопостачання осердя є a. pericardiacophrenica, гілка внутрішньої грудної артерії. Крім неї, у кровопостачанні осердя беруть участь: a. thoracica interna, rr. pericardiaci від грудної частини аорти, гілочки від артерії загруднинної залози, а також гілочки від міжребрових, стравохідних, бронхових та середостінних артерій.

Внутрішній листок осердя кровопостачається головним чином за рахунок вінцевих артерій. Між судинами зовнішнього та внутрішнього листків осердя існують багаточисельні анастомози. Цю обставину використовували кардіохірурги для покращиння кровопостачання міокарду при хронічній коронарній нестачі (оперативне втручання за методом Фієски – перев’язка внутрішньої грудної артерії в ІІ міжребер’ї нижче від рівня відходження a. pericardiacophrenica).

Відведення венозної крові від осердя забезпечують одноіменні вени.

Лімфа від осердя відводиться в передосердні, бічні осердні, пригруднинні, трахеобронхові, білястравохідні та передхребтові лімфатичні вузли.

Іннервація осердя забезпечується за рахунок серцевого, легеневого, аортального та стравохідного нервових сплетень, в утворенні яких беруть участь гілки блукаючого, діафрагмового, міжреберних нервів та грудного відділу симпатичного стовбура. Вони широко анастомозують між собою. Наявністю таких зв’язків пояснюються випадки болю і рефлекторного напруження м’язів живота при пошкодженнях або захворюваннях осердя, що інколи дає привід помилкової лапаротомії.

При запаленні нутрощевого та пристінкового осердя – перикардитах в осередній порожнині накопичується велика кількість рідини, що призводить до розвитку тяжкої картини тампонади серця.

Гостра тампонада серця спостерігається також і при його пораненні. Клініка гострої тампонади серця проявляється тріадою Бека – різке падіння артеріального тиску, швидке та значне підвищення центрального венозного тиску та відсутність пульсації серця при рентгеноскопічному дослідженні органів грудної порожнини. На ЕКГ – порушення ритму серцевих скорочень. У таких випадках проводять пункцію осердя.

При довготривалому випоті в осердній порожнині виникає злипливий (спайковий) перикардит, який спричиняє стиснення серця і порушення серцевої діяльності. У таких випадках пункція та катетеризація не приводять до позитивних наслідків. Необхідне оперативне втручання – перикардектомія з кардіолізом.