Венозний відтік

Більшість великих вен серця об’єднуються в одну спільну венозну – вінцеву пазуху (sinus coronarius), яка розміщена у вінцевій борозні на задній поверхні серця.

Притоками її є:

• v. cordis magna, яка бере початок на передній поверхні серця в ділянці верхівки і прямує по передній міжшлуночковій борозні;

• v. cordis media, розміщена в задній міжшлуночковій борозні;

• v. cordis parva, міститься у правій половині вінцевої борозни;

• v. posterior ventriculi sinistri, міститься на задній стінці лівого шлуночка;

• v. obliqua atrii sinistri – на стінці лівого передсердя.

Найменші серцеві вени, або вени Тебезія-В’єссана (vv. cardis minimae), в кількості 20 – 30 невеликих венозних судин, обминаючи вінцеву пазуху, відкриваються самостійно в порожнини правого серця. При значних навантаженнях на серце (дихальна нестача) через ці судини відбувається віддтік крові безпосередньо у праве передсердя.

Іннервацію серця забезпечують гілки шийного та грудного відділів симпатичних стовбурів, а також гілки блукаючих нервів (парасимпатична іннервація). Вони утворюють на аорті та її великих гілках, а також на легеневому стовбурі серцеві сплетення, гілки від яких прямують до серцевого м’яза.

Особливо багато парасимпатичних волокон у ділянці висхідної частини аорти та легеневого стовбура, які проходять e складі блукаючих та поворотних гортанних нервів. Парасимпатичні нервові волокна сповільнюють серцевий ритм та звужують вінцеві артерії. Тому в комплексі лікувальних методів у хворих на іншемічну хворобу серця, яка супроводжується спазмом вінцевих артерій у поєднанні зі стенозувальним атеросклерозом, одночасно з аортокоронарним шунтуванням проводять періаортальну денервацію або плексектомію. Періаортальна плексектомія, тобто перерізування передвузлових парасимпатичних нервових волокон, усуває спазм вінцевих артерій. З іншого боку, перерізання симпатичних волокон знімає больвий синдром.

Важливе значення з фізіології та патології серця відіграє його власна провідна система.

Стимульний комплекс, або провідна система серця (complexus stimulans cordis, s. systema conducente cordis) складається з пазухо-передсердного вузла Кіса-Флека, передсердно-шлуночкового вузла Ашоффа-Тавари, передсердно-шлуночкового пучка Гіса, що розгалужується на праву та ліву ніжки.

Пазухо-передсердний вузол (nodus sinuatrialis) являє собою накопичення атипових високоспеціалізованих кардіоміоцитів, розміщених під епікардом на передньоприсередній поверхні правого передсердя у місці входження в нього верхньої порожнистої вени. Його клітини групуються навколо центральної артерії пазухо-передсердного вузла. Пазухо-передсердний вузол – це джерело автоматизму серця, місце формування серцевих імпульсів, або водій ритму.

Передсердно-шлуночковий вузол (nodus atrioventricularis) розміщений під ендокардом правого передсердя, в його нижньо-передньому відділі. Вузол проникає в правий волокнистий трикутник, який знаходиться в місці з’єднання тристулкового, двостулкового та аортального клапанів, продовжується в передсердно-шлуночковий пучок. Останній проходить по перетинчастій частині міжшлуночкової перегородки і розгалужується на праву та ліву ніжки.

Порушення ритму серцевих скорочень до 40 і менше за одну хвилину викликає недокрів’я мозку, запаморочення, втрату свідомості. При неефективності лікування цього стану антиаритмічними препаратами хворим показане хірургічне втручання – імплантація водія ритму, електрокардіостимулятора. Останній вшивають у підшкірну клітковину підключичної ділянки. Електроди проводять через підключичну вену в правий шлуночок.

З природжених вад серця найчастійше спостерігається відкрита (незаросла) артеріальна протока. Це судина, через яку після народження зберігається патологічне сполучення аорти та легеневого стовбура.

Артеріальна (Боталова) протока відходить від нижнього півкола дуги аорти напроти лівої підключичної артерії і прямує в косому напрямку наперед та донизу, входячи в розгалуження легеневого стовбура. Попереду протоку прикриває середостінна плевра. Попереду протоки проходять два нерви: блукаючий та діафрагмовий. Поворотний гортанний нерв (лівий) огинає її позаду і підіймається вгору, розміщуючись між задньою стінкою протоки та лівим головним бронхом.

Стравохід(oesophagus)

Серед органів заднього середостіння переднє положення займає стравохід. Ліворуч та дещо позаду від нього розміщується грудна частина аорти. В нижньому відділі заднього середостіння стравохід відхиляється вліво, а грудна частина аорти – вправо, і при проходженні їх через діафрагму стравохід лежить попереду аорти (мал. Б. 8).

Блукаючі нерви супроводжують стравохід, утворюючи навколо нього сплетення. Позаду і праворуч від стравоходу міститься непарна вена (v. azygos). Між непарною веною та аортою позаду стравоходу знаходиться грудна лімфатична протока, праві міжреброві артерії і прикінцеві відділи півнепарної та додаткової півнепарної вен.

Стравохід починається на рівні VI шийного хребця і, пройшовши верхнє, а потім заднє середостіння, закінчується в черевній порожнині на рівні XI грудного хребця.

Виділяють 3 частини стравоходу: pars cervicalis, pars thoracica та pars abdominalis.

Певний практичний інтерес мають звуження стравоходу. Перше звуження знаходиться на межі переходу глотки в стравохід і тому його називають глотковим (фарингеальним) або перснеподібно-глотковим звуженням. Воно викликане дією нижнього м’яза-звужувача глотки та перснеподібним хрящем. Це найвужче місце по усій довжині всього стравоходу, яке розміщується на рівні VI шийного хребця, назване Кіліаном "ротом" стравоходу.

Друге звуження має назву аортального, тому що розміщене в ділянці перетину стравоходом дуги аорти. Знаходиться на рівні IV грудного хребця.

Третє звуження знаходиться в ділянці прилягання стравоходу до лівого бронха, на рівні V грудного хребця, і тому отримало назву бронхового.

Четверте звуження, діафрагмове, відповідає рівню стравохідного розтвору діафрагми, обумовлене коловими пучками м’яза діафрагми навколо hiatus oesophageus. Знаходиться на рівні міжхребцевого диску між IX та X грудними хребцями і часто описується як діафрагмовий замикач.

П’яте звуження стравоходу знаходиться в ділянці його переходу в шлунок. Це ділянка кардіального замикача. Звуження має ряд особливостей:

1) у цій ділянці шлунок обертається навколо своєї поздовжньої осі;

2) між шлунком та стравоходом утворюється гострий кут (кут Гіса);

3) відбувається потовщення м’язового шару кардії;

4) відповідно до кута Гіса в порожнині шлунка розміщена складка слизової оболонки – клапан Губарєва;

5) кардіальний замикач перебуває під контролем блукаючого нерва, а діафрагмовий замикач іннервує діафрагмовий нерв.

Кардія поза вживанням їжі закрита. Її розширення відбувається рефлекторно під час ковтання їжі.

У результаті дегенеративних змін ауербахівського нервового сплетення виникає нервово-м’язове захворювання – кардіоспазм, або ахалазія кардії. Клінічно це проявляється тріадою симптомів: дисфагією, регургітацією та болем. Основним методом лікування є кардіодилятація з допомогою трубки-зонда з балоном. При неефективності застосовують кардіотомію з фундоплікацією.

У ділянках названих звужень стравоходу часто трапляються ушкодження його стінки, пухлини, при опіках утворюються рубці. Сторонні тіла стравоходу зупиняються на рівні яремної вирізки груднини, тобто на рівні першого звуження стравоходу.

У лобовій площині стравохід утворює два вигини. Від рівня VI шийного до V грудного хребця він відхиляється ліворуч від серединної лінії. Від рівня V до VIIІ грудного хребців стравохід відхиляється праворуч, а нижче від рівня VIIІ грудного хребця – ліворуч, спіралеподібно огинаючи аорту спереду. Такі анатомічні особливості розміщення стравоходу призводять до проведення відповідних оперативних доступів до органа.

Доступ до шийного відділу стравоходу лівосторонній. До середньогрудного відділу – правосторонній трансплевральний; до нижньогрудного – лівосторонній трансплевральний.

До рівня розгалуження трахеї стравохід прямує уздовж хребта. На рівні розгалуження утворює вигин, відхиляючись назад. Другий вигин в стріловій площині він утворює в ділянці перехрестя з аортою, відхіляючись наперед.

Грудний відділ стравоходу розміщений у задньому середостінні від ІІ грудного хребця до діафрагми. В грудному відділі виділяють верхню третину стравоходу (з ІІ по IV грудні хребці) до верхнього краю дуги аорти, середню третину, яка відповідає дузі аорти і розгалуженню трахеї (з V по VII грудні хребці) і нижню третину – від розгалудження трахеї до діафрагми (від VIII до IX – X грудні хребці).

У верхній третині стравохід відхиляється ліворуч і залягає позаду та ліворуч від трахеї. До цієї ділянки стравоходу, що виступає попереду прилягає лівий поворотний гортанний нерв та ліва загальна сонна артерія.

Праворуч до верхньої третини стравоходу прилягає середостінна плевра, яка відмежовується від нього шаром клітковини. Дякуючи цій клітковині, плевра відшаровується від стравоходу без особливих трудношів.

Ліворуч до стравоходу прилягає грудна лімфатична протока та ліва підключична артерія.

Середня третина стравоходу міститься праворуч від серединної лінії. Попереду та ліворуч на рівні IV грудного хребця до стравоходу щільно прилягає дуга аорти, а на рівні V грудного хребця – роздвоєння трахеї, лівий головний бронх і трахео-бронхові лімфатичні вузли. Позаду – грудна лімфатична протока. Ліворуч – низхідна частина аорти. Праворуч – правий блукаючий нерв і непарна вена.

У нижній третині стравоходу попереду від нього розміщене осердя. Позаду – аорта. Праворуч – правий блукаючий нерв, який донизу переміщується на задню поверхню стравоходу, а також середостінна плевра, яка покриває більшу частину стінки стравоходу на всій довжині його нижньої третини, а також переходить на його задню стінку. Зліва та попереду – лівий блукаючий нерв.

Зовні стравохід огорнутий пухкою сполучнотканинною оболонкою (адвентиція), у якій проходять кровоносні і лімфатичні судини та нерви.

Середостінна плевра вище від кореня правої легені прилягає до бічної стінки стравоходу. Біля кореня лівої легені плевра утворює складку, яка випинає між хребтом і лівою підключичною артерією.

На рівні кореня легень стравохід від плеври відмежовується: праворуч – непарною веною, ліворуч – грудною частиною аорти.

Нижче від кореня легені права середостінна плевра покриває, крім бічної, ще й задню стінку стравоходу. Ліворуч стінка стравоходу відмежована від плеври аортою.

Верхньогрудний відділ стравоходу кровопостачається гілками нижньої щитоподібної артерії, а також гілками бронхових артерій та стравохідними гілками від грудної частини аорти.

Середній та нижньогрудний відділи стравоходу кровопостачаються гілками від бронхових артерій та стравохідними гілками грудної частини аорти, серед яких окремо виділяють нижню стравохідну артерію Говелака. Вона відходить від грудної частини аорти на рівні VIII грудного хребця. Нижче від неї до рівня діафрагми аорта до стравоходу гілок не віддає.

Черевний відділ стравоходу кровопостачається за рахунок гілок лівої шлункової і нижньої діафрагмової артерій.

Перев’язування лівої шлункової артерії чи нижньої стравохідної артерії Говелака не порушують кровопостачання органа. При одночасному їх перев’язуванні виникає значна за розміром ділянка недостатнього кровопостачання.

Відведення венозної крові від стравоходу забезпечують непарна та напівнепарна вени із системи верхньої порожнистої вени (мал. Б. 9).

Особливо розвинута венозна сітка підслизової основи стравоходу. В нижньому відділі стравоходу його венозна сітка через вени шлунка пов’язана з системою ворітної печінкової вени. При цирозах печінки саме через цю сітку судин пролягає колатеральний шлях відведення крові із системи ворітної печінкової вени в систему верхньої порожнистої вени. При цьому вени нижнього відділу стравоходу розширюються і можуть бути причиною значних кровотеч.

Іннервацію стравоходу забезпечують блукаючі нерви (парасимпатична система) та стравохідні гілки грудного відділу симпатичних стовбурів.

Правий та лівий блукаючі нерви, які проходять вздовж стравоходу, доступні для візуального обстеження та легко можуть бути пропальповані під час оперативних втручань.

Відведення лімфи від верхньої третини грудного відділу стравоходу відбувається у верхні трахео-бронхові та притрахейні лімфовузли. Від нижньої третини – в білястравохідні, бічні осердні та ліві шлункові вузли розміщені по ходу лівої шлункової артерії. Можливе також безпосереднє відведення лімфи в грудну лімфатичну протоку, обминаючи лімфовузли. Цим пояснюється метастаз Вірхова (між верхнім краєм лівої ключиці та зовнішнім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза).

Грудна протока (ductus thoracicus) є найбільшою лімфатичною судиною, в яку відводиться лімфа від лівої половини тіла, правої нижньої кінцівки, правої половини таза та живота, правої задньої частини грудної клітки. Довжина протоки складає 30 – 40 см, діаметр – 2 – 4 мм. По всій довжині протоки є клапани: один вище від діафрагми, 1 – 2 на рівні дуги аорти, 1 – 2 у шийній частині. Утворюється в заочеревинному просторі від злиття правого та лівого поперекових стовбурів (truncus lumbalis dexter et sinister) на рівні XII грудного – ІІ поперекового хребця праворуч від аорти.

Початковий відділ грудної лімфатичної протоки має розширення (cisterna chyli).

У заднє середостіння грудна лімфатична протока проходить через аортальний розтвір діафрагми, розміщуючись на передній поверхні хребта між низхідною частиною аорти та непарною веною позаду стравоходу.

Позаду протоки розміщені праві задні міжреброві артерії, півнепарна та додаткова півнепарна вени.

Попереду – стравохід та n. vagus.

Праворуч протока часто покривається середостінною плеврою та може бути ушкодженою. Виникає правосторонній хілоторакс. Щоденна довготривала втрата декількох літрів лімфи призводить до кахексії і тому під час ушкодження протоки її обов’язково необхідно перев’язати. Після перев’язування протоки відведення лімфи відбувається по колатеральних шляхах.

На рівні V грудного хребця протока відхиляється ліворуч і догори, проходить позаду дуги аорти та a. carotis communis sinistra, n. vagus і v. jugularis interna, попереду a. et v. vertebralis прилягає до купола плеври, утворюючи дугу та огинаючи a. subclavia. Впадає у лівий венозний кут, утворений v. jugularis interna та v. subclavia.

Непарна вена (v. azygos) є продовженням v. lumbalis ascendens dextra. Проникає в грудну порожнину через щілину в правій ніжці діафрагми. Прямує догори вздовж правого півкола грудних хребців попереду правих задніх міжребрових артерій, позаду і праворуч від стравоходу, збоку від грудної протоки та досередини від правого симпатичного стовбура.

На рівні IV грудного хребця відхиляється наперед і, обігнувши зверху корінь правої легені, входить у v. cava superior.

Притоками v. azygos є:

1) vv. intercostales posterior dextri;

2) v. haemiazygos;

3) v. haemiazygos accessoria;

4) vv. oesophageales

5) vv. bronchiales;

6) vv. pericardiacae;

7) vv. mediastinales;

8) vv. phrenicae superiores;

9) pl. vertebrales internus et externus.

Півнепарна вена (v. haemiazygos) є продовженням лівої висхідної поперекової вени. Прямує догори по лівому півколу грудних хребців, розміщуючись збоку і дозаду від грудної частини аорти, попереду та досередини від лівого симпатичного стовбура. На рівні VI – Х грудних хребців відхиляється досередини і, пройшовши позаду від аорти, входить в v. azygos.

Додаткова напівнепарна вена (v. hemiazygos accessoria) збирає кров від лівих верхніх задніх міжребрових вен. Вона може входити в півнепарну вену, або в непарну вену чи в ліву плечоголовну.

Грудний відділ симпатичного стовбура поданий 9 – 11 ganglia thoracica, що з’єднуються між собою з допомогою міжвузлових гілок (rr. interganglionares). Верхній грудний вузол часто зливається з нижнім шийним вузлом, утворюючи спільний шийно-грудний, або зірчастий вузол (ganglion cervicothoracicum, s. stellatum). Від вузлів відходять сполучні гілки (rr. communicantes) до складу грудних спинномозкових нервів.

Від вузлів симпатичного стовбура відходять чисельні нутрощеві гілки, що входять до складу вегетативних нервових сплетень грудної та черевної порожнини (pl. aorticus thoracicus, pl. cardiacus, pl. oesophageus, pl. pulmonalis, pl. coeliacus та ін.).

Найбільшими серед гілок симпатичного стовбура є великий та малий нутрощеві нерви (n. splanchnicus major et minor).

Нутрощеві гілки V – ХІ грудних вузлів та їх міжвузлових гілок прямують донизу і досередини по бічній поверхні хребта, з’єднуються між собою, утворюючи великий нутрощевий нерв (n. splanchnicus major), який через щілину в ніжці діафрагми проникає в заочеревинний простір і входить до складу черевного сплетення (plexus coeliacus).

Малий нутрощевий нерв (n. splanchnicus minor) формується за рахунок 1 – 4 корінців від ІХ – ХІ грудних вузлів. Найнижчий нутрощевий нерв (n. splanchnicus imus), частіше тільки зліва, формується від Х – ХІ грудних вузлів. Малі нутрощеві нерви (правий та лівий) розташовані збоку від великих нутрощевих нервів. Проникнувши в заочеревинний простір, вони входять у ниркове та черевне сплетення.

Обидва симпатичних стовбури розміщені на головках 6 – 7 верхніх ребер. Від плевральної порожнини відмежовані пристінковою плеврою, підсерозним прошарком та внутрішньогрудною фасцією.

Задні міжреброві артерії та вени перетинають симпатичні стовбури з задньоприсередньої їх поверхні, а v. azygos et hemiazygos лежать попереду та досередини від них.

Великий нутрощевий нерв справа перетинає v. azygos і лягає на її передньоприсередню поверхню, розміщуючись на передній поверхні грудних хребців. Лівий великий нутрощевий нерв перетинає v. hemiazygos accessoria, прямує донизу, залягаючи між цією веною та аортою. Через діафрагму симпатичні стовбури проходять дещо збоку та дозаду від черевних нервів.

Грудна частина аорти (pars thoracica aortae) або грудна аорта (aorta thoracica) – частина низхідної аорти від рівня IV грудного хребця до аортального розтвору діафрагми (рівень ІХ – Х грудного хребця).

Розміщена вздовж передньобічної поверхні тіл грудних хребців.

Ліворуч від неї міститься середостінна плевра і лівий симпатичний стовбур.

Попереду – корінь лівої легені та осердя.

Попереду та праворуч – стравохід і nn. vagi.

Праворуч та позаду – грудна лімфатична протока.

Праворуч – непарна вена.

Позаду – півнепарна та додаткова півнепарна вени.

До органів та стінок грудної порожнини віддає такі гілки:

1) rr. bronchiales;

2) rr. oesophagei;

3) rr. pericardiaci;

4) rr. mediastinales;

5) aa. phrenicae superiores;

6) aa. intercostales posteriores.

ЛОПАТКОВА ДІЛЯНКА (regio scapularis)

Обмежована:

• зверху – лінією, що з’єднує надплечовий відросток лопатки (acromion) з остистим відростком VII шийного хребця;

• знизу – горизонтальною лінією, що проводиться через нижній кут лопатки;

• присередньо – linea vertebralis;

• збоку – заднім краєм дельтоподібного м’яза та linea axillaris media.

Шари: шкіра товста, малорухома. В підшкірній клітковині розміщені rr. cutanei laterales (від rr. dorsales грудних нервів) та незначна венозна сітка. Власна фасція має поверхневий та глибокий листки. Поверхневий листок утворює фасціальний футляр для трапецієподібного м’яза та найширшого м’яза спини. Глибокий листок власної фасції прикріплюється до країв лопатки та до spina scapulae і разом з fossa supra – та infraspinata утворює над- та підостьове кістково-фіброзні ложа для м’язів, судин та нервів.

У надостьовому ложі міститься m. supraspinatus, у підостьовому – m. infraspinatus, прикритий малим круглим м’язом.

Наперед від м’язів у fossa supraspinata та fossa infraspinata розміщений надлопатковий судинно-нервовий пучок, a., v. et n. suprascapularis, оточений жировою клітковиною.

N. suprascapularis, коротка гілка плечового сплетення, прямує спочатку донизу під ключицю і разом з нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза підходить до верхнього краю лопатки, де проходить під lig. transversum scapulae superius, і через вирізку лопатки проникає в надостьову ямку, іннервує над- та підостьовий м’язи і капсулу плечового суглоба.

Травма нерва можлива при різких рухах грудного пояса наперед. Хворий скаржиться на біль у глибині плечового суглоба, у над – та підостьовому м’язах.

A. suprascapularis, гілка truncus thyrocervicalis, проходить над верхньою поперечною зв’язкою лопатки у fossa supraspinata, розміщується між окістям та м’язом, огинає лопаткову ость з боку і проникає разом з нервом у fossa infraspinata, де анастомозує з a. circumflexa scapulae (гілка a. subscapularis) і з r. profundus a. transversa colli утворює лопаткове артеріальне коло, яке відіграє важливу роль у розвитку колатеральних шляхів при перев’язуванні пахвової артерії (мал. 10).

Гнійники надостьового та підостьового кістково-фіброзних просторів можуть проникати по ходу м’язових сухожилок у піддельтоподібний простір. По ходу надлопаткового судинно-нервового пучка – у клітковину бічного трикутника шиї. По ходу a. circumflexa scapulae – у пахвову ділянку. При розриві фасціального футляра можливе затікання гною під трапецієподібний та ромбоподібний м’язи, а також донизу під найширший м’яз спини.

Кісткову основу ділянки складає лопатка, розміщена на рівні ІІ – VI ребра. До її присереднього краю прикріплюються передній зубчастий та ромбоподібний м’язи. До верхнього кута лопатки кріпиться m. levator scapulae. Від бічного краю лопатки починається малий круглий м’яз, а від нижнього кута лопатки – великий круглий м’яз. Присередній край лопатки прикривається трапецієподібним м’язом, а нижній кут – найширшим м’язом спини.

Між ромбоподібним м’язом та заднім верхнім зубчастим м’язом вздовж присереднього краю лопатки в супроводі n. dorsalis scapulae проходить r. profundus a. transversae colli, яка анастомозує з a. circumflexa scapulae та a. suprascapularis.

Високе розміщення лопатки – хвороба Шпренгеля – природжене захворювання, аномалія розвитку, при якій спостерігається коротка та широка лопатка, повернена навколо стрілової осі і відтягнута від грудної клітки.

При паралічі переднього зубчастого м’яза виникає деформація лопатки, що має назву "крилоподібна лопатка". Передній зубчастий м’яз починається від бічної поверхні верхніх 9 ребер по лінії Жерді, проходить наперед від лопатки і прикріплюється до присереднього краю лопатки. При скороченні зміщує лопатку донизу та наперед, притискуючи її до грудної клітки. Тому при паралічі цього м’яза (він іннервується з плечового сплетення n. thoracicus longus) розвивається "крилоподібна лопатка". Така картина може спостерігатися і при травмах плечового сплетення. При намаганні підняти руку відставання лопатки збільшується і вона нагадує "приклад гвинтівки". Звідси – "симптом приклада".

Від ребрової поверхні лопатки починається m. subscapularis, підлопатковий м’яз. М’яз покривається клітковиною та фасцією, яка утворює для нього кістково-фіброзне ложе. Через фасцію до м’яза підходять артеріальні гілочки від a. subscapularis та нерви від плечового сплетення, nn. subscapulares.

Між m. subscapularis та m. serratus anterior міститься задня передлопаткова щілина, яка є продовженням пахвової ямки. З внутрішнього боку щілина обмежована місцем прикріплення m. serratus anterior. У ній міститься a. et v. subscapularis, n. thoracicus longus, a. et v. thoracica lateralis і лімфатичні вузли.

Між грудною кліткою та m. serratus anterior міститься передня передлопаткова щілина, заповнена клітковиною. Щілина спереду замкнута, дозаду переходить під ромбоподібний м’яз, донизу – під найширший м’яз спини.

Передня та задня передлопаткові щілини можуть бути місцями накопичення гною при оперативних втручаннях на органах грудної порожнини.

Малюнок Б.1 – Топографія судин і нервів підключичної ділянки:

1-nodi lymphatici axillares; 2-m. latissimus dorsi; 3-v. axillaris; 4-n. cutaneus antebrachii medialis; 5-v. cephalica; 6-n. medianus; 7-m. pectoralis major; 8-n. musculocutaneus; 9-m. coracobrachialis; 10-m. deltoideus; 11-r. deltoideus a. thoracicoacromialis; 12-a. axillaris et a. subclavia; 13-m. pectoralis minor; 14-r. deltoideus a. thoracicoacromialis; 15-r. acromialis a. thoracicoacromialis; 16-clavicula; 17-m. trapezius; 18-m. subclavius; 19-plexus brachialis (pars infraclavicularis); 20-v. jugularis externa; 21-n. upraclaviculars anterior; 22-m. omohyoideus (venter inferior); 23 plexus brachialis (pars supraclavicularis); 24-а. et v. transversa colli; 25-m. scalenus anterior; 26-m. sternocleidomastoideus; 27-nodi lymphatici infraclaviculares; 28-nn. thoracales anteriores; 29-m. pectoralis major; 30-a. thoracicoacromialis; 31-rami pectorales a. thoracicoacromialis: 32-m. pectoralis minor; 33-nodi lymphatici subpectorales; 34-а. et v. thoracica lateralis

Малюнок Б. 2 – Плечове сплетення (plexus brachialis):

1-n. ulnaris; 2-n. medianus; 3-n. radialis; 4-n. axillaris; 5-n. musculocutaneus; 6-n. pectoralis lateralis; 7-n. suprascapularis; 8-гілка до підключичного м`яза; 9-гілка до діафрагмального нерва; 10-n. dorsalis scapulae; 11-гілка від С4; 12-ramus posterior; 13-гілка від Т2; 14-гілки до драбинчастих м`язів і довгого м`яза шиї; 15-n. intercostalis; 16-n. thoracicus longus; 17-costa 1; 18-n. pectoralis medialis; 19-n. cutaneus brachii medialis; 20-n. cutaneus antebrachii medialis; 21-n. subscapularis superior; 22-n. thoracodorsalis; 23-n. suscapularis interior

Малюнок Б.3 – Відтік лімфи від молочної залози:

1-відтік лімфи до нижніх діафрагмальних лімфатичних вузлів ; 2-відтік лімфи до контрлатеральної молочної залози; 3-відтік лімфи в передні середостінні вузли (nodi mediastinales anteriores); 4-nodi axillares pectorales; 5-nodi axillares subscapulares; 6-nodi axillares brachiales; 7-nodi axillares centrales; 8-nodi axillares interpectorales; 9-nodi axillares apicales; 10-nodi parasternales

Малюнок Б.4 – Топографія міжребрових судин і нервів:

1, 11-а. subclavia; 2-a. tho­racica interna; 3-truncus thyrocervicalis; 4-a.vertebralis; 5-n. vagus dexter; 6-n. laryngeus recurrens dexter; 7-truncus brachiocephalicus; 8-trachea; 9-esophagus; 10-a. carotis com­munis sinistra; 12-v. hemiazygos accessoria; 13-v. intercostalis suprema; 14-ductus thoracicus; 15-aorta (pars thoracica); 16-v. azygos; 17-v. cava inferior; 18-pericardium; 19-dia­phragma; 20-n. intercostalis; 21-mm. subco­stales; 22-mm. intercostales externi; 23-m. in­tercostalis internus; 24-a., v. intercostalis; 25-r. communicans trunci sympathici; 26-truncus sympathicus; 27-nodi lymphatici intercostales; 28-pleura costalis; 29-costa I; 30-plexus

Малюнок Б.5 (а) – Топографія елементів правої легені:

І-lobus medius; II-lobus superior; III-lobus inferior; 1-facies diaphragmatica; 2-утиснення від нижньої порожнистої вени; 3-fissura obliqua; 4-impressio cardiaca; 5-fissura horizontalis; 6-hilum pulmonis; 7-margo anterior; 8-ділянка тимуса і жирової тканини переднього середостіння; 9-утиснення від верхньої порожнистої вени; 10-утиснення від першого ребра; 11-утиснення від плечо-головної вени; 12-утиснення від підключичної артерії; 13-apex; 14-утиснення від трахеї; 15-утиснення від стравоходу; 16-утиснення від непарної вени; 17-fissura obliqua; 18-pleura visceralis; 19-bronchus lobaris superior dexter; 20-a. pulmonalis dextra; 21-ramus bronchialis; 22-правий проміжний бронх; 23-v. pulmonalis dextra superior; 24-nodi lymphatici bronchopulmonales; 25-v. pulmonalis dextra inferior; 26-втиснення від стравоходу; 27-lig. pulmonale; 28-margo inferior

Малюнок Б.5 (б) – Топографія елементів лівої легені:

I-lobus inferior;II-lobus superior; 1-margo inferior; 2-утиснення від низхідної аорти; 3-v. pulmonalis inferior; 4-nodi lymphatici bronchopulmonales; 5-v. pulmonalis sinistra superior; 6-bronchus principalis sinister; 7-rami bronchiales; 8-a. pulmonalis sinistra; 9-pleura; 10-утиснення від дуги аорти; 11-fissura obliqua; 12-утиснення від трахеї і стравоходу; 13-apex; 14-утиснення від підключичної артерії; 15-утиснення від плечо-головної вени; 16-утиснення від першого ребра; 17-margo anterior; 18-ділянка тимуса і жирової тканини переднього середостіння; 19-hilum pulmonis; 20-impressio cardiaca; 21-lig. pulmonale; 22-incisura cardiaca; 23-fissura obliqua; 24-втиснення від стравоходу; 25-facies diaphragmatica; 26-lingula

Малюнок Б.6 – Органи верхнього середостіння:

1-atrium dextrum; 2-pericardium; 3-pleura parietalis, pars medialis; 4-hilum pulmonis; 5-v. pulmonalis dextra superior; 6-sinus transversus pericardii; 7-a. pulmonalis dextra; 8-v. cava superior; 9-n. phrenicus, a. et v. pericardiacophrenica; 10-a. et v. thoracica interna; 11- a. et v. subclavia; 12-n. phrenicus; 13-v. brachiocephalica dextra; 14-v. jugularis interna; 15-pericardium; 16-truncus brachiocephalicus; 17-v. brachiocephalica sinistra; 18-arcus aortae; 19-a. carotis communis; 20-v. jugularis interna; 21-n. vagus (X); 22-lig. arteriosum; 23-n. laryngeus recurrens; 24-truncus pulmonalis; 25-a. pulmonalis sinistra; 26-sinus transversus; 27-v. pulmonalis; 28-hilum pulmonis; 29-pleura parietalis pars mediastinalis; 30-pericardium; 31-тупий край серця; 32-apex cordis; 33-ventriculus sinister; 34-auricula sinistra; 35-гострий край серця; 36-sulcus interventricularis anterior et ramus interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 37-conus arteriosus; 38-ventriculus dexter; 39-sulcus coronarius et a. coronaria dextra; 40-auricula dextra

Малюнок Б.7 – Серце:

1-r. marginalis a. coronariae d., margo acutis; 2-pericard; 3-nodus lymph. mediast. ant.; 4-pleura mediast.; 5-a. coronaria d. (r. circumflexus) sulcus coron.; 6-vv. cordis minimae; 7-a. coronaria d., plexus coron.; 8-conus art. ventric. d.; 9-pericardium; 10-a. coronaria d., sulcus coron.; 11-auricula dextra; 12-v. pulm. sup.; 13-nodus sinu-atrialis (keith-flack); 14-v. cava sup.; 15-pericardium; 16-radix pulmonalis; 17-a. pulmon. dextra; 18-n. phren., a. pericardiacophren.; 19-pleura mediast.; 20-v. cava sup.; 21-aorta asc., plexus card. aortae; 22-epikardium aortae; 23-pericardium; 24-a. pulmon., plexus card.; 25-a. pulm. d.; 26-nodi lymph. (cordis propr.); 27-ganglion card. inf., plexus card. superf.; 28-arcus aortae; 29-n. recurrens sin., lig. art. (botalli); 30-n. vagus sin.; 31-n. phrenicus sin., a. pericardiacophren.; 32-v. hemiazygos access.; 33-pleura mediast.; 34-epikardium a. pulmonalis; 35-bulbus arteriae pulmon.; 36-pulmo sin.; 37-a. pulmon. sin.; 38-radix pulmon. sin.; 39-a., v. bronchialis ant.; 40-pericardium; 41-v. pulm. sup.; 42-auricula sin.; 43-a. coronaria sin., v. cordis magna; 44-r. circumflexus a. coronariae sin.; 45-pleura mediast.; 46-pericardium; 47-r. interventric. ant., v. cordis magna, sulcus interventr. ant., plexus coron.; 48-ventric. sin.; 49-apex cordis (vortex); 50-n. phrenicus sin.; 51-pleura mediast.; 52-nodus lymph. mediast. ant. inf.; 53-diaphragma; 54-pericardium; 55-incisura apicis cordis; 56-ventric. dexter (myocardium); 57-proc. xiph. sterni; 58-diaphragma

Малюнок Б.8 – Топографія стравоходу:

1-а. carotis communis dextra; 2-pharynx; 3-a. carotis communis sini­stra; 4-v. jugularis interna sinistra; 5-plexus brachialis; 6-v. subclavia sinistra; 7-ductus thoracicus; 8-a. subclavia sinistra; 9-n. laryngeus recurrens sinister; 10-a., v. et n. intercostales; 11-n. vagus sinister; 12-aorta thoracica; 13-esophagus; 14-truncus sympathicus; 15-plexus esophageus nn. vagorum; 16-diaphragma; 17-aorta abdominalis; 18-truncus coeliacus; 19-n. splanchnicus major; 20-n. vagus dexter; 21-rr. esophagei aortae; 22-v. azygos; 23-a. subclavia dextra

Малюнок Б.9 – Вени стравоходу:

1-rami oesophageales; 2-v. gastrica dextra; 3-v. gastrica sinistra; 4-v. rentalis dextra; 5-v. portae hepatis; 6-v. cava inferior; 7-vv. hepaticae; 8-hepar; 9-diaphragma; 10-v. cava inferior; 11-місце входження напівнепарної вени у непарну вену; 12-v. azygos; 13-v. intercostalis; 14-oesophagus; 15-v. intercostalis superior dextra; 16-v. cava superior; 17-v. brachiocephalica dextra; 18-v. vertebralis; 19-v. subclavia; 20-v. jugularis externa; 21-v. jugularis interna; 22-v. thyroidea inferior; 23-v. thyroidea inferior; 24-v. jugularis interna; 25-v. subclavia; 26-ductus thoracicus; 27-v. brachiocephalica sinistra; 28-v. hemiazygos accessoria; 29-vv. oesophageales; 30-v. hemiazygos; 31-vv. comitantes n. vagi; 32-v. hemiazygos; 33-vv. phrenica inferiores; 34-vv. gastricae breves; 35-v. splenica; 36-v. suprarenalis sinistra; 37-v. renalis sinistra; 38-vv. omentales; 39-v. gastroomentalis sinistra; 40-v. mesenterica inferior; 41-v. mesenterica superior; 42-v. gastroomentalis dextra

Малюнок Б.10 – Лопаткове артеріальне коло (вигляд ззаду):

1-m. teres major; 2-m. teres minor; 3-m. infraspinatus; 4-spina scapulae; 5-incisura scapulae et lig. transversum scapulae superius; 6-m. supraspinatus; 7-a. dorsalis scapulae; 8-m. levator scapulae; 9-m. omohyoideus, venter inferior; 10-a. suprascapularis; 11-ramus acromialis arteriae thoracoacromialis; 12-acromion et rete acromiale; 13-ramus infraspinatus arteriae suprascapularis; 14-a. circumflexa humeri posterior et rami ascendens et descendens; 15-a. circumflexa scapulae; 16-m. triceps brachii (a-caput laterale; b-caput longum)