ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ

Груди(pectus)

Груди складаються з поверхневих шарів, грудної клітки (thorax) і грудної порожнини (cavum thoracis) з розміщеними у ній органами.

Верхня границя грудей проходить по яремній вирізці груднини, а потім по ключиці до надплечово-ключичного суглоба. Звідси дозаду до остистого відростка VII шийного хребця (vertebrae prominens).

Від верхньої кінцівки груди відмежовані лінією, яка проходить від ключиці по дельтоподібно-грудній борозні і далі вздовж заднього краю дельтоподібного м’яза.

Нижня границя прямує по краю ребрової дуги до Х ребра, а потім через передні кінці XI – XII ребер по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця.

Для визначення проекції легень, серця та органів черевної порожнини на грудях проводять ряд умовних ліній.

1 Linea mediana anterior – проходить вздовж середини груднини.

2 Linea sternalis – проходить по краю груднини.

3 Linea parasternalis – проходить посередині між груднинною та середньоключичною лініями.

4 Linea medioclavicularis – проходить через середину ключиці.

5 Linea axillaris anterior.

6 Linea axillaris media.

7 Linea axillaris posterior.

Ці лінії проходять по бічній поверхні грудей відповідно від передньої стінки, середини та задньої стінки пахвової ямки.

8 Linea scapularis – проходить через нижній кут лопатки.

9 Linea paravertebralis – проходить між лопатковою та хребтовою лініями.

10 Linea vertebralis – проходить через поперечні відростки хребців.

11 Linea mediana posterior – проходить через остисті відростки хребців.

Груди поділяють на ряд ділянок.

1 Передня верхня ділянка – відповідає контурам великого грудного м’яза. В ній виділяють підключичну ділянку та ділянку груді.

2 Передня нижня ділянка – від нижнього краю великого грудного м’яза до ребрової дуги.

3 Ділянка груднини – відповідає контурам груднини.

4 Лопаткова ділянка.

5 Підлопаткова ділянка.

6 Ділянка хребта.

Підключична ділянка (regio infraclavicularis) обмежована: зверху – ключицею, знизу – ІІІ ребром, присередньо – linea sternalis, збоку – переднім краєм m. deltoideus.

Шкіра ділянки тонка, рухома. У підшкірному прошарку проходять: nn. supraclaviculares, rr. cutanei anteriores et rr. cutanei laterales – гілки міжребрових нервів. Глибше міститься поверхнева фасція та замкнений в її футляр підшкірний м’яз шиї (m. platysma).

Під поверхневою фасцією міститься власна фасція грудей (fascia pectoralis). Вона утворює фасціальну піхву для m. pectoralis major.

Між переднім краєм дельтоподібного м’яза та верхнім зовнішним краєм великого грудного м’яза проходить sulcus deltoideopectoralis, у якій залягає v. cephalica. Остання, пронизуючи fascia clavipectorale, впадає у v. axillaris. Sulcus deltoideopectoralis переходить догори в trigonum deltoideopectorale, або fossa deltoideopectorale, ямка Моренгейма.

Між глибоким листком fascia pectoralis та розміщений глибше fascia clavipectorale міститься поверхневий субпекторальний простір, заповнений жировою клітковиною, в якій проходять гілки a. thoracoacromialis, nn. pectorales medialis et lateralis і лімфатичні вузли Роттера (nodi lymphoidei interpectorales).

Fascia clavipectorale натягнута між дзьобоподібним відростком лопатки, ключицею та ІІІ – V ребрами. Вона утворює піхву для m. pectoralis minor, m. subclavius, a. et v. axillaris і plexus brachialis.

Між задньою поверхнею m. pectoralis minor та стінкою грудей розміщений глибокий субпекторальний простір, де проходить пахвовий судинно-нервовий пучок (мал. Б. 1).

Поверхневий та глибокий субпекторальні простори сполучаються через клітковину, що оточує судинно-нервовий пучок, з пахвовою ямкою та клітковиною бічного трикутника шиї, а також з піддельтоподібним клітковинним простором.

Субпекторальні флегмони розтинають по лінії, що проходить вздовж нижнього краю великого грудного м’яза.

В цій ділянці розглядають два трикутники:

1 Trigonum clavipectorale – між ключицею та верхнім краєм m. pectoralis minor.

2 Trigonum pectorale – відповідає положенню m. pectoralis minor.

У трикутниках міститься судинно-нервовий пучок: a. et v. axillaris та plexus brachialis, котрі сюди проникають з бічної ділянки шиї, проходячи між ключицею та І ребром, і прямують в пахвову ямку.

У trigonum clavipectorale донизу, досередини та наперед від a. axillaris розміщується v. axillaris. Вона прилягає безпосередньо до fascia clavipectorale, фіксуючись до неї. Ця обставина призводить до виникнення повітряної емболії (часте та небезпечне ускладнення перелому ключиці).

Пахвову вену (v. axillaris) супроводжує група пахвових лімфатичних вузлів, які видаляють при мастектомії.

Безпосереднім продовженням v. axillaris являється v. subclavia.

Хірургічна анатомія підключичної вени становить певний інтерес у зв’язку з частими її проколами та катетеризацією з метою введення медичних препаратів, виміром центрального венозного тиску та діагностичними маніпуляціями у порожнині серця.

Границею між v. axillaris та v. subclavia є зовнішній край І ребра. Вена лягає на верхню поверхню І ребра, розташовуючись у переддрабинчастому просторі, проходить до рівня груднинно-ключичного суглоба, де з’єднується з внутрішньою яремною веною, утворюючи плечоголовну вену (v. brachiocephalica).

Підключична вена прямує в косому напрямку знизудогори і ззовні до середини. Вона не зміщується при рухах верхньої кінцівки завдяки її тісним зв’язкам з оточуючими тканинами.

У результаті зрощення піхви підключичної вени з окістям ключиці, І ребра та з fascia clavipectorale її просвіт залишається незмінним навіть при різкому зменшенні об’єму циркулюючої крові (ОЦК), коли всі інші периферійні вени злипаються.

По ходу підключичної вени можно виділити три відділи. Перший відділ мыститься у trigonum clavipectorale, другий – позаду ключиці, третій – у переддрабинчастому просторі.

Заключичний відділ v. subclavia мыститься на верхній поверхні І ребра, котре відмежовує вену від купола плеври. Тут вена мыститься між ключицею та переднім драбинчастим м’язом, що відмежовує вену від одноіменної артерії та стовбурів плечового сплетення.

Потім підключична вена прямує в переддрабинчастий простір проходить над куполом плеври, прикриваючи собою одноіменну артерію.

У неї зверху впадають: v. cephalica, v. suprascapularis, v. transversa colli, v. jugularis externa, v. cervicalis profunda, v. vertebralis, грудний чи яремний лімфатичні стовбури.

За необхідності проведення довготривалої інфузійної терапії (втрата значної кількості крові, перитоніт, великі за площею опіки, черепно-мозкова травма та інші), коли відсутні поверхневі вени, проводять пункцію та катетеризацію підключичної вени за Сельдингером.

Пункцію підключичної вени проводять підключичним або надключичним доступами. При підключичному доступі найбільш зручною є пункція вени за методом Абаніака – на 1 см нижче границі середньої та внутрішньої третин ключиці. Під час пункції вени надключичним доступом орієнтиром є кут, утворений верхнім краєм ключиці та бічною ніжкою груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Голка вводиться у точку Іоффе, дещо вище від верхівки кута.

Більш обгрунтовано та небезпечною являється пункція правої вени підключичним доступом, тому що:

а) у верхню стінку v. subclavia впадають великі вени та лімфатичні судини (стовбури);

б) вище від ключиці вена знаходиться поруч з куполом плеври, пошкодження якого може викликати пневмоторакс, а нижче від ключиці вена відокремлена від плеври І ребром;

в) у присередніх відділах підключичного простору вена прикриває одноіменну артерію, захищаючи її.

Вибір підключичної вени для проведення катетеризації пояснюється її анатомо-функціональними особливостями:

1) вена має постійне стале розміщення та чіткі топографо-анатомічні орієнтири;

2) її просвіт достатньо широкий (12 – 25 мм у дорослої людини);

3) її стінка тісно пов’язана з м’язово-фасціальними утворами, що надає вені відносної нерухомості та запобігає спаданню навіть при раптовій гіповолемії (зменшення об’єму кровотоку);

4) велика швидкість кровотоку в вені є фактором, що перешкоджає тромбоутворенню.

Стиснення підключичної вени в реброво-ключичному проміжку при фізичному навантаженні у спортсменів викликає гіпертрофію стінки її клапана і призводить до тромбозу вени. Виникає синдром Педжета-Шреттера. Він проявляється прогресуючим набряком кінцівки, різким болем та цианозом, порушенням кровообігу в кінцівці.

У підключичній вені в ділянці проходження її між ключицею та І ребром vscnbnmcz прикінцевий клапан. Ушкодження стулок клапана призводить до їх потовщення та порушення функціонального стану. Балонна дилатація викликає руйнування потовщених стулок та покращує центральний кровоток по вені. Таким чином, хворобу Педжета-Шреттера з успіхом лікують методом ендоваскулярної хірургії (тромболітична терапія, балонна дилатація і аспіраційна тромбектомія).

У trigonum clavipectorale від a. axillaris відходить a. thoracica superior, яка кровопостачає І та ІІ міжреброві проміжки, а також a. thoracoacromialis, котра пронизує fascia clavipectorale біля внутрішнього краю m. pectoralis minor і розгалужується на rr. pectorales – до великого та малого грудних м’язів, r. acromialis – на кровопостачання ключично-надплечового суглоба, де бере участь в утворенні rete acromiale і r. deltoideus – на кровопостачання m. deltoideus.

У trigonum pectorale нижче і досередини розміщена v. axillaris, а вище і назовні – a. axillaris.

Плечове сплетення на цьому рівні розгалужується на три пучки. Fasciculus lateralis лежить назовні та вище артерії, fasciculus posterior – позаду артерії, fasciculus medialis – досередини та нижче від артерії і позаду від вени.

Плечове сплетення (plexus brachialis) утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних спинномозкових нервів (С₅ – С₈). В утворенні сплетення бере участь також частина передньої гілки С₄ та Th₁. Об’єднання їх відбувається так: передня гілка від С₅ з’єднується з передньою гілкою С₆, утворюючи верхній стовбур (truncus superior), передня гілка С₈ об’єднується з передньою гілкою Th₁, утворюючи нижній стовбур (truncus inferior). Між ними є передня гілка від С₇. Вона утворює середній стовбур (truncus medius). Верхній, середній та нижній стовбури і їх короткі гілки складають надключичну частину плечового сплетення (pars supraclavicularis) (мал. Б. 2).

Кожен із перелічених стовбурів розгалужується на дві гілки: передню та задню. За рахунок цих гілок на рівні нижнього краю ключиці або в межах trigonum clavipectorale формуються пучки плечового сплетення. Формування їх за К.А.Григоровичем відбувається так: задні розгалуження об’єднуються в один спільний стовбур і утворюють задній пучок (fasciculus posterior). Передні розгалуження верхнього стовбура з’єднуються з передніми розгалуженнями середнього стовбура і утворюють бічний пучок (fasciculus lateralis). Передні розгалуження нижнього стовбура самостійно утворюють присередній пучок (fasciculus medialis). Fasciculus posterior віддає n. axillaris і потім продовжується в n. radialis. Бічний та присередній пучки розгалужуються на дві гілки. Присередня гілка бічного пучка та бічна гілка присереднього пучка з’єднуються майже під прямим кутом, охоплюють a. axillaris і утворюють n.medianus. За рахунок зовнішньої гілки fasciculus lateralis утворюється n. musculocutaneus, який входить у товщу m. coracobrachialis. Присередня гілка fasciculus medialis формує n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis та n. cutaneus brachii medialis.

У дорослих ушкодження плечового сплетення спостерігається як ускладнення запальних процесів у результаті прямої травми, а також під час лікування вивихів плечового суглоба.

Ушкодження плечового сплетення часто спостерігається в акушерській практиці під час пологів. У випадках тракції плоду за голівку, ручку чи ніжку при великій вазі плоду (більше 4000 г) або патологічних положеннях плоду (сідниче прилежання).

Залежно від рівня ушкодження сплетення розрізняють параліч Дюшенна-Ерба (верхній тип) – ушкодження гілок С₅ – С₆ – С₇ або стовбурів плечового сплетення і параліч Дежерін-Клюмпке (нижній тип) ушкодження гілок С₈ – Th₁, або утвореного цими гілками нижнього стовбура.

При паралічі Дюшенна-Ерба випадає в основному функція m. deltoideus, m. biceps brachii та m. brachioradialis, тобто ушкоджуються n. axillaris і n. musculocataneus. Хворий не може підняти і відвести плече, зігнути передпліччя у ліктьовому суглобі.

При паралічі Дежерина-Клюмпке виникають явища паралічу, порушення чутливості, зіничні розлади. Порушується функція та атрофуються дрібні м’язи кисті (м’язи thenar та hypothenar, міжкісткові та черв’якоподібні м’язи). Порушується чутливість шкіри кисті (шкірні гілки n. radialis, ulnaris et medianus), присередньої поверхні плеча та передпліччя (n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis).

Від a. axillaris в trigonum pectorale відходить a. thoracica lateralis, яка супроводжує n. thoracicus longus і досягає m. serratus anterior. Попереду артерію перехрещують nn. intercostobrachiales. Досягнувши зовнішньої поверхні m. serratus anterior, артерія кровопостачає цей м’яз, а також віддає бічні гілки груді (rr. mammarii laterales).

У trigonum pectorale можливе стиснення судинно-нервового пучка. Виникає синдром малого грудного м’яза – синдром Райта. Він проявляється м’язево-тонічними нейродистрофічними порушеннями цього м’яза та стисненням судинно-нервового пучка, що проходить під м’язом. Судинно-нервовий пучок притискується позаду малого грудного м’яза під дзьобоподібним відростком до головки плечової кістки. Компресія цих утворів може виникати при надмірному відведенні плеча (іммобілізація при переломах плечової кістки, сон із занадто закинутими за голову руками. Хворий скаржиться на біль у ділянці малого грудного м’яза при підійманні та відведенні руки, при закиданні руки за потилицю, парестезії, слабість м’язів руки, побліднення, набряк кисті, послаблення пульсу на променевій артерії.

Пахвові судини та плечове сплетення оточені клітковиною і містяться у фасціальному футлярі, утвореному fascia clavipectorale. Клітковина trigonum clavipectorale по ходу судинно-нервового пучка догори сполучається з глибокою клітковиною бічного трикутника шиї та переддрабинчастою щілиною. Донизу сполучається з клітковиною пахвової ямки, а по ходу a. et v. axillaris і нервів плечового сплетення – зі субпекторальним клітковинним простором.

Ділянка груді(regio mammaria)

Межі ділянки:

• зверху – ІІІ ребро;

• знизу – VII ребро;

• присередньо – linea parasternalis;

• збоку – linea axillaris anterior.

Шкіра тонка, рухома.

У підшкірній клітковині проходять rr. cutanei anteriores et laterales nn. supraclaviculares, а у жінок rr. mammarii laterales et mediales від міжреберних нервів, поверхневі вени і гілки a. thoracoacromialis, a. thoracica interna, aa. intercostales anteriores.

Грудна залоза (mamma) огортається поверхневою фасцією, яка утворює для неї капсулу. Від капсули всередину залози, між її частками, відходять фасціальні перегородки. Сполучнотканинними тяжами капсула зв’язана зі шкірою, а догори прикріплюється до ключиці – підвішувальна зв’язка груді (ligg. suspensorium mammae). Втрата еластичності та розтягнення сполучної тканини спричиняє мастоптоз, що спонукає жінок на проведення пластичних операцій з підтягування грудей.

У ділянці груді розрізняють три шари клітковини. Перший шар розміщений між шкірою та поверхневою фасцією (капсулою) залози. Другий шар – всередині капсули між частками залози. Третій – між глибоким листком поверхневої фасції та власною фасцією груді.

Грудна залоза складається з 15 – 20 радіарно розміщених часток. Кожна частка має власну протоку (ductus lactiferus), яка біля основи грудного соска утворює розширення, sinus lactiferus.

Посередині залози розміщене пігментоване грудне кружальце (areola mammae), в центрі якого виступає грудний сосок (papilla mammaria). У молодих жінок він відповідає V ребру. В ділянці грудного кружальця підвищуються горбки Монтгомері, на вершині яких відкриваються вивідні проточки кружальцевих залоз (glandulae areolares), що з’являються у кінці вагітності і існують протягом періоду лактації. Між правою та лівою молочними залозами розміщена міжгрудна борозна (sulcus intermammarius). Позаду капсули залози міститься шар пухкої клітковини. Глибше розміщена власна фасція грудей, m. pectoralis major і m. serratus anterior.

Кровопостачання залози відбувається за рахунок:

1) rr. mammarii mediales від rr. perforantes із системи a. thoracica interna;

2) rr. mammarii laterales від a. thoracica lateralis;

3) rr. perforantes від aa. intercostales.

Відтік венозної крові відбувається по одноіменних венах у систему верхньої порожнистої вени.

Лімфа від груді відтікає по декількох напрямках, що має важливе практичне значення у виникненні метастазування по цих шляхах при злоякісних пухлинах (рак) груді (мал. Б. 3).

Основним напрямком відтоку лімфи від груді є пахвовий шлях, що починається 2 – 3 судинами, що проходять далі у вигляді магістральної судини по нижньому краю великого грудного м’яза і впадають у nodi lymphoidei pectorales, або вузли Соргіуса. Ці вузли розміщені вздовж a. thoracica lateralis на рівні ІІ – IV ребер. Вони найчастійше є вогнищами метастазування. Від цих вузлів лімфа прямує у пахвові лімфатичні вузли, nodi lymphoidei axillares centrales, а від центральних вузлів – у верхні вузли, nodi lymphoidei axillares apicales, які розміщені уздовж v. axillaris. Від верхівкових вузлів лімфа відтікає у нижні глибокі вузли шиї або у підключичний стовбур. Клінічне значення має лімфатичний вузол Труазьє, що пальпується при метастазах над ключицею біля зовнішнього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза.

Від задніх відділів залози лімфатичні судини транспекторальним шляхом прямують догори, пробиваючи m. pectoralis major проходять через nodi lymhoidei interpectorales (вузли Риттера), fascia clavipectorale і впадають у nodi lymphoidei axillares apicales, або в глибокі шийні (надключичні) вузли.

Поруч з цим важливе значення має "грудний", або "стернальний" шлях. Він починається від присередніх відділів грудей, проходить через m. pectoralis major у міжреберні проміжки і прямує до пригруднинних лімфатичних вузлів (nodi lymphoidei parasternales), які розміщені по ходу внутрішніх грудних судин. Від пригруднинних лімфатичних вузлів лімфа відтікає зліва – у лівий підключичний стовбур та в дугу грудної протоки; справа – у правий підключичний стовбур, праву лімфатичну протоку або в передосердні вузли.

Передосердні лімфатичні вузли (nodi lymphoidei prepericardiaci) мають зв’язки з притрахейними та трахео-бронховими вузлами, а також з бронхо-легеневими та внутрішньолегеневими вузлами. Тому існує можливість метастазування раку груді у легені. По міжребрових лімфатичних судинах пригруднинні лімфатичні вузли анастомозують з nodi lymphoidei intercostales та nodi lymphoidei prevertebrales. Тому можливе метастазування в тіла хребців.

Лімфатичні судини правої та лівої грудних залоз з’єднуються між собою як через лімфатичну сітку шкіри, так і через анастомози пригруднинних лімфатичних вузлів обох сторін.

Метастази злоякісних пухлин з пригруднинних лімфатичних вузлів можуть поширюватись по ходу a. epigastrica superior et inferior у передочеревинну клітковину та в пахвинні лімфатичні вузли, а також у черевну порожнину, в яєчники, а по ходу lig. teres hepatis – в печінку.

Іннервація груді відбувається за рахунок:

1) rr. mammarii laterales від n. cutanei laterales II – VII міжребрових нервів;

2) rr. mammarii mediales від r. cutanei anteriores III – V міжребрових нервів;

3) nn. supraclaviculares від шийного сплетення.

Основна функція молочних залоз – синтез та секреція молока. Структура та функції молочних залоз суттєво змінюються на різних етапах менструального циклу, вагітності та лактації. Ці зміни визначаються функцією ендокринних залоз.

Серед вад розвитку молочних залоз варто звернути увагу на збільшення кількості грудних сосків (політелія) та кількості молочних залоз (полімастія). При втраті пружності тканини молочної залози настає мастоптоз – опущення молочних залоз. Молодим жінкам у цих випадках рекомендуються пластичні оперативні втручання з косметичною ціллю.

Збільшення молочних залоз у чоловіків (генікомастія) не являє собою небезпеку для здоров’я і залози видаляють лише з косметичних міркувань.

Запалення молочних залоз (мастит) часто спостерігається у жінок, які годують немовлят грудьми. Захворювання пов’язують з проникненням у залозу інфекції через садна та щілини із вогнищ гнійників на її поверхні, через молочні ходи, а також гематогенним та лімфогенним шляхами.

За локалізацією розрізняють поверхневі абсцеси, антемамарні, розташовані у першому шарі клітковини, абсцеси або флегмони в товщі залози – інтрамамарні та ретромамарні абсцеси, розташовані позаду молочної залози.

Оперативне втручання проводять під загальним знеболенням. Інтрамаммарні гнійники розтинають радіальними розрізами за Ангерером.

Серед доброякісних пухлин залози переважають фіброаденоми. Вони являють собою повільно зростаючі округлої форми вузли щільної чи злегка еластичної консистенції з гладенькою або дещо горбистою поверхнею, добре обмежовані від оточуючих тканин.

Фіброаденоми являють собою передракові стани і тому підлягають оперативному видаленню.

Основним методом лікування раку молочної залози є радикальна мастектомія.

Під власною фасцією грудей розміщуються м’язи, mm. pectorales major et minor, які покривають грудну клітку спереду, та m. serratus anterior і m. latissimus dorsi, які покривають її збоку та ззаду. Від бічної поверхні грудної клітки бере початок m. obliquus abdominis externus, що покриває зовнішні поверхні ребер та міжреброві проміжки.

У свою чергу міжреброві проміжки заповнені міжребровими м’язами, кровоносними і лімфатичними судинами та нервами.

Зовнішні міжреброві м’язи (mm. intercostales externi) заповнюють міжреброві проміжки на відстані від головок ребер до їх хрящової частини. Їх продовженням є membrana intercostalis externa, що має вигляд блискучих апоневротичних пластинок. Напрямок м’яза – зверху донизу і ззаду наперед.

Внутрішні міжреброві м’язи (mm. intercostales interni) заповнюють міжреброві проміжки від бічного краю груднини до ребрових кутів. Напрямок м’язових волокон – знизу догори, спереду назад. Продовженням м’язових волокон є membrana intercostali interna.

Між зовнішними та внутрішніми міжребровими м’язами розміщена міжреброва щілина, котра зверху обмежована борозною ребра. Щілина заповнена жировою клітковиною, у якій проходить міжребровий судинно-нервовий пучок. Елементи судинно-нервового пучка розміщені так: зверху міститься вена, знизу – нерв, а артерія лежить між ними (мал. Б. 4).

Грудну клітку кровопостачають aa. intercostales posteriores від грудної частини аорти та передні міжреброві артерії (aa. intercostales anteriores) a. thoracica interna. Перший та другий міжреброві проміжки кровопостачаються a. intercostalis suprema від truncus costocervicalis та a. thoracica superior від першого відділу a. axillaris.

Задніх міжребрових артерій 10 пар. Дев’ять містяться у міжребрових проміжках, а десята пара, a. subcostalis, під ХІІ ребром.

Праві міжреброві артерії дещо довші від лівих. Вони проходять попереду тіл грудних хребців та позаду стравоходу, грудної протоки, непарної вени і симпатичного стовбура. Ліві – позаду напівнепарної вени та симпатичного стовбура. Біля головки ребра кожна артерія розгалужується на дві гілки: задню (r. dorsalis) та передню (r. anterior).

R. dorsalis віддає r. spinalis, яка проникає через міжхребцеві отвори в хребтовий канал і кровопостачає спинний мозок та його оболони. Серед цих гілок необхідно відмітити артерію Адамкевича, розміщену на рівні Х – ХІ грудних хребців – основне джерело кровопостачання спинного мозку. Крім спинномозкової гілки, від спинної гілки відходять rr. cutanei mediales et laterales – для шкіри та м’язів спини.

Передня гілка є продовженням основного стовбура задньої міжребрової артерії. Вона лягає на внутрішню поверхню m. intercostalis externus, спереду покривається fascia endothoracica, підплевральною клітковиною та пристінковою плеврою.

Між головкою та кутом ребра артерія залягає нижче від свого ребра і може бути пошкоджена при пункції плевральної порожнини. Від кута ребра до рівня середньої пахвової лінії судини проходять у борозні ребра. Тому плевральну пункцію бажано проводити в проміжку між лопатковою та задньою пахвовою лініями.

На рівні кута ребра артерія залягає в sulcus costae, заходить в щілину між mm. intercostales і в ділянці середньої пахвової лінії анастомозує з передньою міжребровою артерією, гілкою a. thoracica interna.

Таким чином, у міжребровому проміжку утворюється артеріальне коло, в утворенні якого беруть участь дві артеріальні системи: грудна частина аорти та підключична артерія. Коло є тільки у 6 верхніх міжребрових проміжках. В 5 нижніх міжребрових проміжках проходять лише задні міжреброві артерії, які своїми передніми кінцями заходять у м’язи передньої черевної стінки. Вони проходять у щілині між внутрішнім косим та поперечним м’язами живота.

Передні міжреброві артерії відходять від внутрішньої грудної артерії.

A. thoracica interna бере початок від нижнього півкола підключичної артерії в її першому відділі (до проникнення в spatium interscalenum). Проходить позаду v. subclavia і прямує донизу. Через apertura thoracis superior проникає в грудну порожнину і опускається паралельно краю груднини донизу, відступаючи від останнього на 1 – 2 см. Проходить позаду ребрових хрящів та внутрішніх міжребрових м’язів. До рівня ІІ ребрового хряща розміщена між плеврою та внутрішньогрудною фасцією, нижче цього рівня – попереду фасції, тобто зсередини покривається fascia endothoracica, передплевральною клітковиною та пристінковою плеврою. Нижче ІІІ ребрового хряща покривається також і m. transversus thoracis. Поблизу діафрагми на рівні VII ребрового хряща розгалужується на 2 кінцеві гілки: a. musculophrenica та a. epigastrica superior.

A. musculophrenica проходить вздовж лінії прикріплення ребрової частини діафрагми. Віддає 5 нижніх міжребрових артерій до м’язів міжребрових проміжків. Кровопостачає діафрагму та м’язи живота.

A. epigastrica superior пробиває задню стінку піхви прямого м’яза живота, розміщуючись на задній поверхні цього м’яза, і на рівні пупка анастомозує з a. epigastrica inferior від a. iliaca externa.

По усій довжині від a. thoracica interna відходять чисельні гілки:

1 Rr. mediastinales – до плеври, клітковини та лімфатичних вузлів верхнього і переднього середостіння.

2 Rr. thymici – до загруднинної залози.

3 Rr. bronchiales et rr. tracheales – до бронхів та трахеї.

4 Rr. intercostales anteriores у міжреброві проміжки.

5 A. pericardiacophrenica – починається на рівні І ребра, супроводжує n. phrenicus, проходячи по бічній поверхні осердя, посилає гілки до осердя, анастомозує з іншими гілками осердя та міокарда.

У цьому зв’язку для реваскуляризації міокарда при ішемічній хворобі серця проводили оперативне втручання Фієски, перев’язування внутрішньої грудної артерії в ІІ міжреберному проміжку. В останні роки замість операції Фієски виконують маммарно-коронарний анастомоз. При цьому внутрішню грудну артерію підшивають до однієї із вінцевих артерій.

Венозний відтік від грудної клітки забезпечують:

1 Vv. thoracicae internae – збирають кров від передніх відділів міжребрових проміжків. Впадають у v. brachiocephalica.

2 V. azygos – відводить кров від задніх відділів міжребрових проміжків правого боку. Впадає у верхню порожнисту вену.

3 V. hemiazygos – збирає кров від лівих задніх відділів 4 – 5 нижніх міжребрових проміжків. Впадає у непарну вену.

4 V. hemiazygos accessoria – відводить кров з 6 – 7 верхніх міжребрових проміжків зліва, а також від стравоходу та клітковини заднього середостіння. Впадає в непарну вену.

Лімфатичні судини в міжребрових проміжках прямують вздовж міжребрового судинно-нервового пучка. Від передніх відділів міжребрових проміжків лімфа відводиться у пригруднинні лімфатичні вузли, які розміщені по ходу внутрішніх грудних судин. Звідси – в лівий та правий підключичні стовбури. Від задніх відділів міжребрових проміжків лімфа відтікає через міжреброві вузли у передхребтові вузли, а звідти – у грудну протоку.

Міжреброві нерви проходять поза борозною ребра, тому плевральну пункцію проводять по верхньому краю ребра.

Вийшовши з міжхребцевих отворів, кожен з 12 пар грудних спинномозкових нервів віддає:

1 R. meningeus – чутлива, до оболонок спинного мозку.

2 R. communicans albus – містить передвузлові симпатичні волокна, які досягають вузлів симпатичного стовбура.

3 R. dorsalis – мішана, у свою чергу поділяється на присередню та бічну гілки, які забезпечують іннервацію шкіри та м’язів спини.

4 R. ventralis грудних нервів мають назву nn. intercostales. Кожен міжребровий нерв, досягнувши кута ребра, проникає в щілину між зовнішними та внутрішніми міжребровими м’язами.

Верхні 6 міжребрових нервів доходять до груднини і під назвою rr. cutanei anteriores іннервують шкіру передньої грудної стінки. 5 нижніх міжребрових нервів та підребровий нерв проникають у передню стінку живота, супроводжують однойменні артерії і залягають у щілині між внутрішнім косим та поперечним м’язами живота. Пробивають піхву прямого м’яза живота, іннервують цей м’яз, шкіру передньої черевної стінки, пристінкову плевру та очеревину.

По усій довжині від міжхребцевого отвору до кута ребра нерв покривається лише внутрішньогрудною фасцією, підплевральною клітковиною та плеврою. Ця обставина обумовлює іррадіацію болю при плевритах у живіт та у м’язи передньої черевної стінки.

ПОРОЖНИНА ГРУДНОЇ КЛІТКИ (cavitas thoracis) являє собою простір, обмежений спереду, з боків та ззаду внутрішньою поверхнею грудної клітки, знизу – діафрагмою. Стінки порожнини вистелені зсередини внутрішньогрудною фасцією. У порожнині грудної клітки розміщені два плевральних мішки та середостіння.

Плевра (pleura)

Синтопія купола плеври:

• ззаду – a. vertebralis, ganglion cervicale inferior і ductus thoracicus (зліва), головка та шийка І ребра і m. longus colli, покриті передхребтовою фасцією, до якої купол фіксується за допомогою lig. transversopleurale (від поперечного відростка VII шийного хребця до купола плеври), lig. vertebropleurale (від передньої поверхні тіла І грудного хребця до купола плеври) та lig. costopleurale (від шийки І ребра до задньої поверхні купола). Названі зв’язки перетинаються при мобілізації верхньої частки легені;

• ззовні та попереду – mm. scaleni;

• ззовні – плечове сплетення;

• зсередини справа – truncus brachiocephalicus;

• зсередини зліва – a. carotis communis sinistra;

• попереду та зверху – a. subclavia;

• попереду – v. subclavia;

• ззаду та дещо зсередини – трахея і стравохід.

Реброва частина плеври безпосередньо прилягає до внутрішньогрудної фасції і відмежована від неї шаром неоднаково вираженої підплевральної (параплевральної) жирової клітковини.

У задніх відділах збоку від хребтового стовпа вона найбільше розвинена і легко відшаровується разом з плевральним мішком за необхідності доступу до органів заднього середостіння, для розтину задніх медіастинітів.

У передньому відділі передплевральна клітковина витончена і відшарувати реброву плевру від внутрішньогрудної фасції майже неможливо.

Середостінна частина пристінкової плеври у передньонижньому відділі прилягає до перикарда, з яким пов’язана слабо вираженою клітковиною. У клітковині проходить діафрагмовий нерв разом з a. et vv. pericardiacophrenicae.

Лінія переходу правої та лівої ребрових частин плеври в середостінну частину, або передня межа леври, проектується на передню грудну стінку так і передня межа справа – від малої надключичної ямки донизу і досередини до правого груднинно-ключичного суглоба, позаду ручки і тіла груднини і на рівні прикріплення хряща ІІ ребра до груднини заходить за серединну лінію на протилежний бік, наближуючись до передньої границі лівої сторони на рівні ІІІ – IV ребрових хрящів. Звідси прямує донизу до місця прикріплення VI ребра до груднини, відхиляється вниз та назовні, переходячи в нижню межу.

Передня межа зліва починається від лівої надключичної ямки, прямує донизу та досередини до лівого груднинно-ключичного суглоба, проходить позаду лівого краю груднини до місця прикріплення IV ребра. Огинає серце, відокремлюючись донизу та назовні, прямує до середини хряща VI ребра, де переходить у нижню межу.

Між передніми межами лівої та правої плевр формуються трикутної форми проміжки: в ділянці яремної вирізки та за ручкою груднини вище ІІІ ребра міститься верхнє міжплевральне поле (area interpleurica superior) або поле загруднинної залози. У новонароджених та дітей тут міститься загруднинна залоза (тимус), а у дорослих – жирова клітковина і лімфатичні вузли.

Донизу від IV ребра, завдяки incisura cardiaca, утворюється нижнє міжплевральне поле (area interpleurica inferior) або трикутник безпеки Войнича-Сяноженцького. Збоку обмежований перехідними складками пристінкових плевр, знизу – діафрагмою. У цьому просторі міститься вільний від плеври передній відділ осердя, тому він використовується кардіохірургами як позаплевральний доступ до серця, а також при пункції перикарда.

Нижня межа плеври – це проекція лінії переходу реберної частини пристінкової плеври в діафрагмову частину:

• по linea parasternalis – VI ребро;

• по linea medioclavicularis – VII ребро;

• по linea axillaris anterior – VIII ребро;

• по linea axillaris media – IX або Х ребро;

• по linea axillaris posterior – X ребро;

• по linea scapularis – XI ребро;

• по linea paravertebralis – XII ребро.

При максимально глибокому вдиху легені заповнюють цілком всю плевральну порожнину. При помірному вдиху або при видиху краї легень не досягають дна місць переходу одних пристінкових частин плеври в інші і ці відділи плевральних мішків мають назву плевральних закутків. Закутки являють собою частину плевральної порожнини в ділянці переходу однієї частини пристінкової плеври в інші.

Розрізняють парні реброво-середостінні закутки (recessus costomediastinalis). Вони міститься між передніми кінцями ребрової частини плеври, які переходять на осердя (перикард), утворюючи дублікат, і обмежовують area interpleurica superior et inferior. Під час оперативних втручань після поздовжної стернотомії при позаплевральних доступах до перикарда, серця та великих кровоносних судин ці поля можуть бути штучно розширені для кращого доступу. При позаплевральному доступі зберігається герметичність плевральних мішків, що дозволяє уникнути застосування апаратів для штучної вентиляції легень.

Найбільшим парним закутком вважається реброво-діафрагмовий закуток (recessus costodiaphragmaticus), обмежований нижніми краями ребрової та діафрагмової частин пристінкової плеври. По середній пахвовій лінії він має найбільшу глибину (до 9 см) від VIII до X ребер. Реброво-діафрагмовий закуток не заповнюється легеневою тканиною навіть при глибокому вдиху. Він є місцем накопичення ексудату чи крові і тому використовується для плевральної пункції.

Нижче від реброво-діафрагмового закутка між діафрагмою та грудною стінкою є описаний О.В.Мельниковим переддіафрагмовий простір, заповнений підплевральною клітковиною. Наявність підплевральної клітковини в цьому просторі дає можливість відшаровувати плевру від діафрагми і отримувати прямий та безпечний доступ до діафрагми, що і використовується при позаплевральному трансторакальному доступі до піддіафрагмових абсцесів.

Третій парний закуток – діафрагмово-середостінний (recessus phrenicomediastinalis).

Пристінкова плевра кровопостачається за рахунок задніх міжребрових, внутрішніх грудних, осердно-діафрагмових та м’язово-діафрагмових артерій. Легенева плевра кровопостачається за рахунок кровоносних судин легені (легеневих та бронхових артерій). Венозна кров від пристінкової плеври відводиться переважно в систему верхньої та частково нижньої порожнистих вен.

Лімфа від ребрової частини пристінкової плеври передніх відділів грудей відтікає у пригруднинні лімфатичні вузли. Від задніх відділів грудей в передхребтові вузли. Від діафрагмової частини плеври в верхні діафрагмові та передосердні вузли. Від середостінної частини в бічні осердні та білястравохідні лімфатичні вузли.