И оперативная хирургия молочной железы
Молочная железа находится у женщин на уровне III—VI ребер
между парастернальной и передней подмышечной линиями. По-
верхностная фасция груди, которая на уровне третьего межре-
берья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной
железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae.
Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками
железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчиты-
вается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно-тканным
перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной
железы. Соединительно-тканная строма железы связана с поверх-
ностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.
Величина молочной железы и форма определяются ее функ-
циональным состоянием и количеством жировой клетчатки. Важ-
но отметить, что в области молочной железы имеются несколько
слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между
листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под
поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы
и собственной фасцией).
При кормлении ребенка грудью кожа в области соска молоч-
ной железы легко повреждается, что может служить входными
воротами для инфекции. Последняя вдоль соединительно-ткан-
ных перегородок и выводных канальцев проникает вглубь и вы-
зывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от
локализации процесса в том или ином слое клетчатки можно вы-
делить следующие формы мастита: антемаммарный (подкожный,
в первом слое клетчатки); интрамаммарный (во втором слое клет-
чатки); ретромаммарный (в третьем слое клетчатки). Радикаль-
ным способом лечения гнойного мастита является вскрытие гной-
ника. При антемаммарном и интрамаммарном маститах
рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиаль-
ным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затра-
гивая ареолу и сосок. Для лучшего оттока гнойного отделяемого,
как правило, производят дополнительный разрез (контраперту-
ру). Производят тщательную пальцевую ревизию раны с разруше-
нием всех перемычек и вскрытием затеков. Если радиальные со-
единительно-тканные междольковые перегородки целы, то их со-
храняют; в противном случае нужно соединить между собой
гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы.
Гнойные полости дренируют силиконовой или полихлорвинило-
вой трубкой, в некоторых случаях перчаточной резиной. При на-
личии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каж-
дый из них дренируют из отдельного разреза. При глубоких
интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах преиму-
щества имеет дугообразный разрез Барденгейера (1903 г.) по ниж-
нему краю железы, по переходной складке. При этом после рассе-
чения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность
железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции,
проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа передней поверх-
ности железы при этом не повреждается, а рубец по переходной
складке кожи после заживления раны практически незаметен.
Оперативное лечение гнойного мастита сочетается с антибакте-
риальной терапией и физиотерапией.
Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых
локализаций злокачественного роста и в структуре онкологиче-
ской заболеваемости женщин в России занимает первое место.
Пик заболеваемости приходится на возраст 50—69 лет.
Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровож-
дается прорастанием соседних тканей (кожи, собственной фас-
ции, мышц, ребер), проникновением в лимфатическое русло и по-
паданием в лимфатические узлы, вначале в регионарные, а затем
и в отдаленные (метастазирование опухолевых клеток), в связи
с чем важно знать пути лимфооттока. Наиболее важным путем от-
тока лимфы и распространения опухолевых клеток является под-
мышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распростра-
нение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной
впадины происходит через передние грудные лимфатические уз-
лы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой
грудной мышцы на уровне второго ребра; через лимфатические
узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными
мышцами; через лимфатические сосуды, в толще большой и ма-
лой грудных мышц; через узлы, расположенные внутри мышц,
между их волокнами. Подмышечные лимфатические узлы, коли-
чество которых колеблется от 10 до 75, располагаются по ходу
подмышечной вены и образуют две группы — переднюю и зад-
нюю (некоторые авторы выделяют пять групп: передние, задние,
медиальные, латеральные, верхние). Сюда отводится лимфа преиму-
щественно от латерального отдела молочной железы. От медиаль-
ного отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, кото-
рые через первое-пятое межреберья проникают в глубину
и впадают в окологрудинные лимфатические узлы, расположен-
ные по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего от-
дела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные
и надключичные лимфатические узлы. Наконец, от нижнего отде-
ла железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды пред-
брюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные узлы. Увеличение
регионарных лимфатических узлов — один из ранних симптомов
у большинства больных раком молочной железы. Оценка состоя-
ния лимфатических узлов, наряду с определением величины и ло-
кализации опухоли позволяет получить представление об опера-
бельности опухоли.
В настоящее время лечение рака молочной железы является
комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотера-
певтические методы. Однако ведущая роль по-прежнему за хи-
рургическим вмешательством. Основные принципы операции
при раке молочной железы: радикальность (удаление опухоли
и доступных лимфоузлов); соблюдение правил абластики и анти-
бластики.
При раке молочной железы в основном используют несколько
типов оперативных вмешательств: радикальная мастэктомия; рас-
ширенная радикальная мастэктомия; мастэктомия с сохранением
большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширен-
ная секторальная резекция, квадрантэктомия). Последние ис-
следования выявили, что сверхрадикальные операции не имеют
выраженных преимуществ, однако это признается не всеми хи-
рургами.
Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: доступ;
удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей;
удаление региональных лимфатических узлов; ушивание раны.
Разрез кожи должен проводиться на расстоянии не менее 5—6 см
от краев пальпируемой опухоли; наиболее часто применяют
овальный (веретенообразный) разрез, верхний конец которого
проецируется на латеральную треть ключицы, а нижний находит-
ся в эпигастральной области, латеральнее срединной линии. Реже
используется комбинированный волнообразный разрез Орра
и применяется прямоугольный разрез Бека.
После рассечения кожи края разреза препарируются в ме-
диальную сторону до середины грудины, в латеральную — до
края широчайшей мышцы спины, вверх — до ключицы, вниз —
до эпигастральной области. Толщина клетчатки на отпрепариро-
ванной коже не должна превышать 5—7 мм. В основу второго
этапа положен один из главных методических принципов аб-
ластики — «анатомическая футлярность хирургического вмеша-
тельства». Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в преде-
лах соответствующих фасциальных футляров, отграничивающих
распространение опухоли. С учетом строения молочной железы,
выполнение этого принципа заключается в удалении единым бло-
ком молочной железы вместе с опухолью, большой грудной мыш-
цей в пределах грудино-ключичной фасции. Выделение блока на-
чинают от грудины, для чего обнажают волокна большой грудной
мышцы и пересекают их у места прикрепления к грудине. Этим
приемом не только начинают мобилизацию мышцы, но и преры-
вают путь оттока лимфы от молочной железы к парастернальным
лимфоузлам. Затем большую грудную мышцу пересекают как
можно ближе к месту ее прикрепления на плечевой кости. Далее
рассекают грудино-ключичную фасцию вдоль нижнего края клю-
чицы и обнажают малую грудную мышцу. Под свободный край
малой грудной мышцы, у места ее прикрепления к ребрам, подво-
дят палец или зонд, после чего мышцу пересекают и отделяют
весь блок тканей от грудной стенки. Заканчивают второй этап од-
ноблочным удалением всего выделенного препарата или, не уда-
ляя блок молочной железы с грудными мышцами, как бы «вися-
щей» на фасциально-жировой ножке, которая продолжается
в подмышечную ямку, приступают к удалению всех региональ-
ных (подмышечных) лимфатических узлов. При радикальной
мастэктомии нужно удалять не только увеличенные лимфатиче-
ские узлы, но также все внешне не измененные узлы, расположен-
ные в клетчатке по ходу вены. Практически этого удается
достичь, последовательно отделяя от вены тупым и острым спо-
собом единым блоком всю клетчатку вместе с лимфатическими
узлами по направлению сверху вниз — от ключицы к молочной
железе. При выполнении этой манипуляции следует максимально
щадить подмышечную вену, так как ее повреждение может при-
вести не только к кровотечению, но и к развитию воздушной эм-
болии. Кроме того, отделяя клетчатку вместе с лимфатическими
узлами от вены, не следует «скелетировать» остальные элементы
сосудисто-нервного пучка, так как вдоль подмышечной артерии
и плечевого сплетения проходят лимфатические сосуды, обеспе-
чивающие отток лимфы от верхней конечности. Следует обяза-
тельно удалить передние грудные узлы Зоргиуса, располагаю-
щиеся на переднебоковой стенке груди под большой грудной
мышцей. Учитывая принципы антибластики, часто используется
электрохирургическая методика оперирования при раке молоч-
ной железы. Для улучшения оттока раневого отделяемого кнару-
жи от нижнего угла лопатки делают дополнительный разрез кожи
и проводят дренажную трубку в глубь подмышечной ямки. После
этого приступают к четвертому этапу операции. Он заключается
в закрытии операционной раны. По возможности сближают
и сшивают края раны. При небольшом натяжении краев раны по
ее периферии проводят на коже послабляющие разрезы в шахмат-
ном порядке. При невозможности стянуть края раны, ее прихо-
дится закрывать с помощью кожной пластики. При обнаружении
метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных
лимфатических узлах производится расширенная радикальная
мастэктомия по Урбану—Холдину, которая отличается от
мастэктомии по Холстеду резекцией участка грудины на уровне
I ребра, II—V ребер на протяжении 3—4 см от грудино-реберных
сочленений и мобилизацией клетчатки и удалением лимфоузлов
по ходу а. и v. thoracica interna. Дефект грудной стенки прикры-
вают оставшейся медиальной частью большой грудной мышцы.
Использование комбинированных способов лечения с приме-
нением лучевой и химиотерапии позволяет применять при раке
молочной железы на ранних стадиях заболевания менее травма-
тичные операции. К ним относятся мастэктомия с сохранением
большой грудной мышцы и расширенная секторальная резекция.
При мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (по
Пейти) после выполнения кожного разреза и отделения молочной
железы с ее капсулой и подкожной жировой клетчаткой образо-
вавшийся блок тканей смещается в направлении подмышечной
впадины. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ее от
клювовидного отростка лопатки. После этого удаляют подмы-
шечные лимфатические узлы с клетчаткой, которые вместе с ма-
лой грудной мышцей и молочной железой с опухолью удаляют.
Резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция,
квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной же-
лезы в одном блоке с подключичными и подмышечными лимфа-
тическими узлами. Иссечение сектора (квадранта) выполняют
с учетом расположения междольковых фасциальных перегоро-
док, соблюдая принципы футлярности.
Дата добавления: 2015-08-11; просмотров: 1242;