И топографическая анатомия груди
Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю
рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки
и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней
границей подразумевают линию, проходящую от мечевидного
отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю
XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
При рассмотрении топографо-анатомических особенностей
используют следующие понятия: грудная клетка (костный каркас,
образованный ребрами, грудиной и грудными позвонками); груд-
ная стенка (образование, включающее кости грудной клетки,
межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса, верхние отделы
мышц живота, фасции и клетчаточные слои) и грудная полость
(пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной
стенкой, внизу диафрагмой, вверху грудная полость сообщается
с полостью шеи, внутри выстлана внутригрудной фасцией).
В грудной полости располагаются три серозных мешка: два
плевральных и один перикардиальный. Между плевральными
мешками в грудной полости расположено средостение, в котором
помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом,
грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы,
окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим
куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего ниж-
няя граница грудной клетки расположена значительно ниже ниж-
ней границы грудной полости. В результате некоторые органы
брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезен-
ка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. Верхушки
правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и захо-
дят, таким образом, в область шеи. Эти анатомические особенно-
сти необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреж-
дений органов шеи, груди и живота при ранениях.
Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют
по средней подмышечной линии. На каждой из них условно вы-
деляют по 5 анатомических областей. На передней поверхности —
переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными ли-
ниями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне-
нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой
грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесре-
динную (ограниченную с боков паравертебральными линиями),
и парные задне-верхнюю и задне-нижнюю области (граница меж-
ду последними проходит на уровне угла лопатки). Деление груд-
ной стенки на перечисленные области обусловлено различиями
костной основы и строением слоев мягких тканей.
Передняя верхне-наружная область имеет в своем составе хо-
рошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата
межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается
молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой груд-
ной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum
clavipectorale. В этом треугольнике под фасциальным листком
(fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена
и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто-нервного пуч-
ка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смеще-
нии отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спере-
ди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m. rectus, m. obliquus
abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован
широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зуб-
чатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен,
главным образом, наружными и внутренними межреберными
мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки.
При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на про-
тяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков по-
звонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хря-
щевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой
(lig. intercostale externum). Внутренние межреберные мышцы за-
нимают межреберные промежутки от края грудины до реберного
угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоноч-
ника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней
межреберной связкой (lig. intercostale internum).
Основным источником кровоснабжения и иннервации груд-
ной стенки являются межреберные сосудисто-нервные пучки,
проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными
мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто-нервного
пучка на протяжении межреберья неодинаково. От параверте-
бральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок прохо-
дит приблизительно по середине межреберья между внутренней
межреберной связкой и наружными межреберными мышцами.
Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциаль-
ные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет
зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее крово-
течение.
От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-
нервный пучок лежит между наружными и внутренними межре-
берными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем
ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер.
По этой же причине при пункциях грудной полости иглу прово-
дят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной
линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus
costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При по-
вреждении кровотечение из межреберных артерий обильное (до
10% погибших на поле боя раненных в грудь умирают от крово-
течения межреберных артерий). Это обусловлено отхождением
межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким дав-
лением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными
волокнами межреберных промежутков (поэтому при поврежде-
ниях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внут-
ренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia
endothoracica, что приводит к образованию в каждом
межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. По-
мимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки
принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходя-
щие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края гру-
дины). Последняя нередко используется для реваскуляризации
миокарда при коронарной недостаточности.
Форма грудной клетки находится в соответствии с формой
и положением органов грудной полости. Индивидуальные разли-
чия внешней формы груди, направление ребер, ширину межре-
берных промежутков учитывают при выборе оперативных досту-
пов и обследовании больных. При короткой и широкой грудной
клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному,
межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика,
эпигастральный угол достигает 120°, обычно имеется «попереч-
ное» положение сердца, граница которого выступает влево за пре-
делы среднеключичной линии. При длинной и узкой грудной
клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки уз-
кие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный
угол около 80°. обычно имеется «каплеобразное» сердце.
Дата добавления: 2015-08-11; просмотров: 715;