И топографическая анатомия груди

Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю

рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки

и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней

границей подразумевают линию, проходящую от мечевидного

отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю

XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

При рассмотрении топографо-анатомических особенностей

используют следующие понятия: грудная клетка (костный каркас,

образованный ребрами, грудиной и грудными позвонками); груд-

ная стенка (образование, включающее кости грудной клетки,

межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса, верхние отделы

мышц живота, фасции и клетчаточные слои) и грудная полость

(пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной

стенкой, внизу диафрагмой, вверху грудная полость сообщается

с полостью шеи, внутри выстлана внутригрудной фасцией).

В грудной полости располагаются три серозных мешка: два

плевральных и один перикардиальный. Между плевральными

мешками в грудной полости расположено средостение, в котором

помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом,

грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы,

окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим

куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего ниж-

няя граница грудной клетки расположена значительно ниже ниж-

ней границы грудной полости. В результате некоторые органы

брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезен-

ка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. Верхушки

правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и захо-

дят, таким образом, в область шеи. Эти анатомические особенно-

сти необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреж-

дений органов шеи, груди и живота при ранениях.

Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют

по средней подмышечной линии. На каждой из них условно вы-

деляют по 5 анатомических областей. На передней поверхности —

переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными ли-

ниями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне-

нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой

грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесре-

динную (ограниченную с боков паравертебральными линиями),

и парные задне-верхнюю и задне-нижнюю области (граница меж-

ду последними проходит на уровне угла лопатки). Деление груд-

ной стенки на перечисленные области обусловлено различиями

костной основы и строением слоев мягких тканей.

Передняя верхне-наружная область имеет в своем составе хо-

рошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата

межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается

молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой груд-

ной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum

clavipectorale. В этом треугольнике под фасциальным листком

(fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена

и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто-нервного пуч-

ка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смеще-

нии отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спере-

ди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m. rectus, m. obliquus

abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован

широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зуб-

чатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен,

главным образом, наружными и внутренними межреберными

мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки.

При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на про-

тяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков по-

звонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хря-

щевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой

(lig. intercostale externum). Внутренние межреберные мышцы за-

нимают межреберные промежутки от края грудины до реберного

угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоноч-

ника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней

межреберной связкой (lig. intercostale internum).

Основным источником кровоснабжения и иннервации груд-

ной стенки являются межреберные сосудисто-нервные пучки,

проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными

мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто-нервного

пучка на протяжении межреберья неодинаково. От параверте-

бральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок прохо-

дит приблизительно по середине межреберья между внутренней

межреберной связкой и наружными межреберными мышцами.

Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциаль-

ные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет

зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее крово-

течение.

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-

нервный пучок лежит между наружными и внутренними межре-

берными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем

ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер.

По этой же причине при пункциях грудной полости иглу прово-

дят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной

линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus

costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При по-

вреждении кровотечение из межреберных артерий обильное (до

10% погибших на поле боя раненных в грудь умирают от крово-

течения межреберных артерий). Это обусловлено отхождением

межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким дав-

лением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными

волокнами межреберных промежутков (поэтому при поврежде-

ниях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внут-

ренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia

endothoracica, что приводит к образованию в каждом

межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. По-

мимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки

принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходя-

щие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края гру-

дины). Последняя нередко используется для реваскуляризации

миокарда при коронарной недостаточности.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой

и положением органов грудной полости. Индивидуальные разли-

чия внешней формы груди, направление ребер, ширину межре-

берных промежутков учитывают при выборе оперативных досту-

пов и обследовании больных. При короткой и широкой грудной

клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному,

межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика,

эпигастральный угол достигает 120°, обычно имеется «попереч-

ное» положение сердца, граница которого выступает влево за пре-

делы среднеключичной линии. При длинной и узкой грудной

клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки уз-

кие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный

угол около 80°. обычно имеется «каплеобразное» сердце.