Товидной железы

Разработкой операций на щитовидной железе хирурги начали

заниматься с конца прошлого столетия. Из зарубежных хирургов

нужно отметить Кохера (1896 г.), который детально разработал

технику операций на щитовидной железе. В России первую опе-

рацию выполнил Н. И. Пирогов в 1849 г. Щитовидная железа

состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли при-

легают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневид-

ного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом 5—6 колец

трахеи и не доходят на 2—3 см до верхнего края грудины. Пере-

шеек лежит спереди от трахеи, на уровне 4-го ее колец. Верхний

край перешейка иногда соприкасается с нижним краем щитовид-

ного хряща. Железа тесно связана с подлежащими тканями рых-

лой соединительной тканью и связками, особенно с гортанью

и первыми трахейными кольцами. Благодаря такой фиксации она

следует за движениями глотки и трахеи при глотании. Пальпация

железы в момент глотания помогает обнаружить даже небольшие

увеличения и уплотнения, особенно в нижних участках железы.

Заднемедиальные поверхности, боковых долей щитовидной же-

лезы прилежат к пищеводно-трахейным желобкам, в которых рас-

полагаются возвратные нервы. В этой зоне вылущение опухоли

щитовидной железы требует особой осторожности, так как при

повреждении возвратных нервов возможно развитие афонии.

К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто-

нервные пучки шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв

и внутренняя яремная вена). При этом общая сонная артерия

настолько тесно соприкасается с железой, что на ней образуется

продольная бороздка. Боковые доли касаются переднебоковой

стенки пищевода. Кровоснабжение железы осуществляется ветвя-

ми наружной сонной и подключичной артерий. Парные верхние

щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, подходят

со стороны задней поверхности к верхним полюсам боковых до-

лей и разветвляются преимущественно в передних отделах желе-

зы. Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от подклю-

чичных артерий (truncus thyreocervicalis), подходят к нижним

полюсам боковых долей и снабжают ветвями преимущественно

задние отделы железы. В 10—12% случаев в кровоснабжении

участвует нижайшая щитовидная артерия, которая непосред-

ственно отходит от аорты и вступает в нижний отдел перешейка

железы.

Одной из наиболее распространенных операций на щитовид-

ной железе является струмэктомия. Методика наиболее часто ис-

пользуемой операции разработана О. В. Николаевым (1964 г.).

Она получила название субтотальной субкапсулярной резекции

щитовидной железы. Операционный доступ осуществляется го-

ризонтальным дугообразным разрезом на 1—2 см выше яремной

вырезки грудины длиной 8—12 см по ходу одной из поперечных

кожных складок («воротниковый» разрез). При рассечении мяг-

ких тканей производится тщательная перевязка сосудов. Образо-

вавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку

и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводят-

ся вверх и вниз. Грудино-подъязычные мышцы поперечно пере-

секаются. После введения новокаина под грудино-щитовидные

мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы

раздвигаются в стороны от средней линии, и рассекается парие-

тальный листок 4-й фасции шеи. Смещая тупым путем края рас-

сеченной фасции, обеспечивают подход к щитовидной железе

и приступают к выполнению оперативного приема. Выделение

органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли,

в зависимости от ситуации с верхнего или нижнего полюсов. Пос-

ле освобождения правой доли производят пересечение по зонду

(или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы.

По мере рассечения перешейка производят последовательное на-

ложение кровоостанавливающих зажимов. Реже выполняют пере-

сечение перешейка между зажимами с последующим прошиванием

его ткани и затягиванием лигатур. Далее следует «ладьевидное»

иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под конт-

ролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки крово-

течения и наложения большого количества зажимов. Контроли-

руя движение скальпеля подведенным под железу пальцем,

оставляют узкую пластинку ткани железы в той области, которая

считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат воз-

вратный нерв и околощитовидные железы. Оставшуюся часть

железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в не-

сколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвра-

щения гипотиреоза. Медиальный и латеральный края оставлен-

ной паренхимы железы сшивают друг с другом в виде двух

створок. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикры-

вается грудино-щитовидными мышцами. Затем сшивают пере-

сеченные при осуществлении доступа грудино-подъязычные

мышцы и накладывают швы на кожу.