Органы области шеи

Шея — область, верхняя граница которой проходит по нижне-

му краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка

и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной

вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей

акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шей-

ного позвонка.

В переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной

плоскостью располагаются органы — трахея, пищевод, щитовид-

ная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток находится

в проходящей через поперечные отростки шейных позвонков.

В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные

в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным поз-

вонкам.

Треугольники шеи.Горизонтальной _____плоскостью, проведен-

ной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи де-

лится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы,

расположенные в надподъязычной области, образуют дно рото-

вой полости, в этой области выделяют три треугольника: непар-

ный подподбородочный, стороны которого образованы подъ-

язычной костью и двумя передними брюшками двубрюшных

мышц; парные правый и левый поднижнечелюстные треугольни-

ки, сформированные нижним краем нижней челюсти и обоими

брюшками (передними и задними) двубрюшных мышц. Под-

подъязычная область срединной линией делится на правую и ле-

вую стороны. На каждой стороне выделяют два больших тре-

угольника и прямоугольник.

Медиальный треугольник образован срединной линией, зад-

ним брюшком двубрюшной мышцы и передним краем грудино-

ключично-сосцевидной мышцы; латеральный треугольник — зад-

ним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним

краем ключицы и латеральным краем трапециевидной мышцы.

Между этими треугольниками находится прямоугольник — гру-

дино-ключично-сосцевидная область. В медиальном треугольни-

ке образуются два треугольника — лопаточно-трахеальный и ло-

паточно-подъязычный (сонный треугольник), так как в его

пределах находится общая сонная артерия и ее бифуркация.

Фасции шеи.Наиболее четкое описание приведено академи-

ком В. Н. Шевкуненко, предложившим классификацию, основан-

ную на генетическом подходе к изучению.

По происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно-тканного происхождения, образо-

вавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной

ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на

месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых

сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые форми-

руются из внутренней выстилки первичной зародышевой по-

лости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В связи с этим на шее различают 5 фасций. Первая фасция

шеи — поверхностная фасция имеет мышечное происхождение,

она обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхно-

сти шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой

ткани на несколько пластинок. В переднебоковых отделах по-

верхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы

и вместе с ее волокнами продолжается на лицо, а внизу в подклю-

чичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции

к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные пере-

мычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочис-

ленные ячейки. Такая особенность строения подкожно-жировой

клетчатки приводит к развитию в этой зоне карбункулов (иногда),

сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим

фасциальных футляров мышц. Вторая фасция шеи — поверхност-

ный листок собственной фасции — в виде плотного листка окру-

жает всю шею, включая как передний, так и задний ее отделы.

Вокруг подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной,

и трапециевидной мышц эта фасция расщепляется и образует

футляр. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй

фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвон-

ков и анатомически делят шею на два отдела: передний и задний.

Благодаря наличию плотной фасциальной пластинки, гнойные

процессы развиваются изолированно, либо только в переднем,

либо только в заднем отделах шеи. Третья фасция (глубокий

листок собственной фасции шеи) имеет мышечное происхожде-

ние. Она представляет собой тонкую, но плотную соединительно-

тканную пластинку, натянутую между подъязычной костью

и ключицами. По краям эта фасция ограничена лопаточно-

подключичными мышцами, а вблизи срединной линии так на-

зываемыми «длинными мышцами шеи» (грудино-подъязычной,

грудино-щитовидной, подъязычно-щитовидной) и по форме на-

поминает трапецию (или парус). В отличие от 1-й и 2-й фасций,

покрывающих всю шею, 3-я фасция имеет ограниченную протя-

женность и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточ-

но-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-

сосцевидной области. Четвертая фасция (внутришейная) является

производной тканей, образующих выстилку первичной полости.

Эта фасция имеет два листка: париетальный и висцеральный.

Висцеральный листок покрывает органы шеи: трахею, пищевод,

щитовидную железу, образуя для них фасциальные капсулы.

Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и со-

судисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии,

внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Между парие-

тальным и висцеральным листками 4-й фасции, кпереди от орга-

нов образуется щелевидное клетчаточное пространство — пре-

висцеральное (spatium previscerale, spatium pretracheale). Позади

4-й фасции шеи, между ней и пятой фасцией, также располагает-

ся слой клетчатки — ретровисцеральное (spatium retroviscerale)

пространство. Четвертая фасция, окружая органы шеи, не выхо-

дит топографически за пределы срединного треугольника шеи

и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикаль-

ном направлении она продолжается кверху до основания черепа

(по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода

в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фас-

ция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности

распространения (образования затека) гнойного процесса из клет-

чаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего сре-

достений с развитием переднего или заднего медиастинитов. Пя-

тая фасция (предпозвоночная) покрывает mm. longi colli, лежащие

на передней поверхности шейного отдела позвоночника. Эта фас-

ция имеет соединительнотканное происхождение. Продолжаясь

в латеральном направлении, она образует футляр (фасциальное

влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией

и веной и достигает краев трапециевидных мышц. Между 5-й фас-

цией и передней поверхностью позвоночника образуется костно-

фиброзное влагалище, заполненное в основном длинными мыш-

цами шеи и окружающее их рыхлую клетчатку.

Фасциальные футляры нередко служат путями распростране-

ния гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распрост-

ранения гнойных затеков при флегмонах различной локализации.

В зависимости от направления фасциальных листков, образова-

ния ими отрогов и соединений с костями или соседними фас-

циальными листками клетчаточные пространства шеи можно раз-

делить на две группы: замкнутые клетчаточные пространства

и незамкнутые клетчаточные пространства. Замкнутые клетча-

точные пространства представлены следующими образованиями.

Надгрудинное межапоневротическое пространство, расположен-

ное между 2-й и 3-й фасциями шеи; футляр поднижнечелюстной

железы, образованный расщеплением 2-й фасции шеи, один из

листков которой прикрепляется к нижнему краю челюсти, второй

к linea mylohyoidea; футляр грудино-ключично-сосцевидной

мышцы (образован расщеплением 2-й фасции). Незамкнутые

клетчаточные пространства включают: превисцеральное про-

странство, расположенное между париетальным и висцеральным

листками 4-й фасции впереди трахеи от уровня подъязычной

кости до яремной вырезки грудины (на уровне рукоятки грудины

непрочной поперечной перегородкой, отделяется от переднего

средостения); ретровисцеральное пространство (находится между

висцеральным листком 4-й фасции, окружающим глотку, трахею

и пищевод, и 5-й фасцией, продолжается в заднее средостение);

фасциальное влагалище сосудисто-нервных пучков шеи, образо-

ванное париетальным листком 4-й фасции (вверху доходит до

основания черепа, а внизу ведет в переднее средостение); фас-

циальное влагалище сосудисто-нервного пучка, образованное

в латеральном треугольнике шеи 5-й фасцией (проникает в меж-

лестничный промежуток и далее направляется в подключичную

и подмышечную области).

Основным принципом лечения абсцессов шеи является свое-

временный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех

карманов, в которых может скопиться гной. В зависимости от ло-

кализации гнойного очага для его дренирования используют раз-

личные разрезы. При флегмонах надгрудинного межапоневроти-

ческого клетчаточного пространства целесообразно проводить

разрез по срединной линии от яремной вырезки грудины снизу

вверх. Если процесс распространяется в надключичное межапо-

невротическое пространство, можно наложить контрапертуру,

сделав поперечный разрез над ключицей с введением дренажа со

стороны наружного края грудино-ключично-сосцевидной мыш-

цы. В тяжелых случаях возможно пересечение одной из ножек

(грудинной или ключичной) мышцы. При флегмонах мешка под-

нижнечелюстной железы разрез ведется параллельно краю ниж-

ней челюсти, на 3—4 см ниже. После рассечения кожи, подкож-

ной клетчатки и 1-й фасции шеи хирург проникает в глубь

футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны мо-

гут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в под-

нижнечелюстные лимфатические узлы. При подподбородочной

флегмоне проводят срединный разрез между двумя передними

брюшками двубрюшной мышцы. При флегмонах сосудистых вла-

галищ разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-

сосцевидной мышцы или над ключицей, параллельно ей, от зад-

него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего

края трапециевидной. Флегмоны влагалища грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или зад-

нему краю мышцы, вскрывая листок 2-й фасции, образующий пе-

реднюю стенку футляра мышцы. Флегмоны превисцерального

пространства можно дренировать поперечным разрезом над ярем-

ной вырезкой грудины. Флегмоны ретровисцерального простран-

ства вскрывают разрезом вдоль внутреннего края грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края

щитовидного хряща. Заглоточный абсцесс вскрывают через рот

в зоне наибольшей флюктуации, при положении больного сидя.