Черепа и некоторые оперативные приемы

Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значи-

тельной толщиной и малой подвижностью (в затылочном отделе

кожа толще, чем в лобном).

В височной области кожа тонкая и подвижная, в верхнем отде-

ле несколько толще и менее подвижна. Так как кожа имеет малую

смещаемость, ее иссечение при первичной хирургической обра-

ботке раны в области свода черепа следует производить чрезвы-

чайно экономно.

Подкожная жировая клетчатка ячеистая благодаря соедини-

тельно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с сухожиль-

ным шлемом. Толщина клетчатки небольшая, иногда может

достигать 2 см. Упругая подкожная жировая клетчатка служит

своеобразным амортизатором, защищающим ткани. Ячеистое

строение подкожной жировой клетчатки определяет ограничен-

ность воспалительных процессов.

Кровеносные сосуды и нервы, проходящие в подкожной клет-

чатке лобно-теменно-затылочной области, имеют особенности:

1) радиальное направление относительно верхней точки голо-

вы (макушки), что определяет линии разрезов при первичной

хирургической обработке раны или при доступах;

2) восходящий ход артерий, с учетом которого основание ло-

скута мягких тканей при выполнении, костно-пластической

трепанации должно быть обращено книзу;

3) поверхностное расположение основных артерий и вен,

фиксация их стенок к соединительно-тканным перемычкам

между кожей и сухожильным шлемом;

4) наличие богатой сети артериальных анастомозов между

ветвями наружной и внутренней сонных артерий, что имеет

существенное значение для поддержания достаточного крово-

снабжения тканей, даже при повреждении сравнительно круп-

ных артерий или при их легировании, а также обеспечивает

условия для хорошего заживления ран;

5) наличие анастомозов между поверхностными (внечереп-

ными) и глубокими (внутрикостными и внутричерепными) ве-

нами влияет на распространение гнойной инфекции мягких

тканей в полость черепа.

Остановку кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылоч-

ной области выполняют путем пальцевого прижатия мягких тка-

ней к костям сводам черепа, а также выполняют последователь-

ное прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с

проходящими в подкожной клетчатке сосудами, наложение кро-

воостанавливающих зажимов с последующим легированием со-

судов.

Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротический шлем

представляет собой сухожильное растяжение лобной и затылоч-

ной мышц, он прочно связан с кожей соединительно-тканными

перемычками. Под апоневрозом располагается рыхлая клетчатка.

Следующей особенностью лобно-теменно-затылочной области

являются три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический;

поднадкостничный.

Височная область, в отличие от лобно-теменно-затылочной,

покрыта тонкой, подвижной кожей, под которой расположены

подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция. В клетчат-

ке проходит крупная поверхностная височная артерия, сопровож-

даемая одноименной веной, следующий слой — височная фасция,

покрывающая соответствующую мышцу. Фасция двумя листками

прикрепляется к скуловой дуге. Височная кость тонкая, хрупкая.

Между костью и. мышцей имеется клетчатка, одной из особенно-

стей височной области является наличие 4-х слоев клетчатки:

подкожной, межапоневротической (между листками височной

фасции), подапоневротической, подмышечной (между височной

мышцей и надкостницей височной кости). При развитии флегмо-

ны в этой области наблюдается затруднение открывания рта, из-за

воспалительной контрактуры височной мышцы. Для вскрытия

флегмон височной области возможны разрезы: горизонтальный,

по верхнему краю скуловой дуги, дугообразный по линии прикреп-

ления височной мышцы (при глубоких флегмонах подмышечной

клетчатки); радиальный от козелка уха (при поверхностных флег-

монах) с учетом расположенного гнойника и направления ветвей

лицевого нерва и поверхностной височной артерии.

Кости свода черепа имеют разное строение в лобно-теменно-

затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является че-

шуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество.

Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероят-

ность ее трещин и переломов при травмах. Лобная и особенно за-

тылочная кости у взрослых людей иногда достигают толщины

до 2,5 см.

К особенностям костей свода черепа относятся:

1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую

устойчивость к механическим воздействиям;

2) «трехслойность» костей, состоящих из наружной (толщи-

ной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пласти-

нок, между которыми находится губчатое вещество. Внутрен-

няя пластинка (стекловидная), при травмах черепа она одна из

первых подвергается разрушению часто на большем протяже-

нии, чем наружная. Нередко бывает, когда внутренняя

пластинка ломается, а наружная остается неповрежденной.

Обнаружить эти повреждения удается только с помощью

рентгенологического исследования. В губчатом веществе

костей свода черепа располагаются диплоические вены, кото-

рые являются источником кровотечения при травмах, опера-

циях. Для остановки кровотечения используют прикладывание

к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные го-

рячим физиологическим раствором, для ускорения свертыва-

ния крови и тромбирования диплоических вен, а также приме-

няют «биологическую тампонаду» кусочком мышцы или

шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками,

гемостатические губки.

Во время операций на черепе и его содержимом приходится

производить вскрытие черепной коробки, что называется тре-

панацией черепа. Различают резекционный и костнопластический

способы. При резекционном способе трепанации выполняется на-

ложение одного или нескольких трепанационных отверстий с по-

мощью специальной фрезы с последующим «выкусыванием» или

выпиливанием необходимой величины костного фрагмента над

внутричерепным (внутримозговым) очагом. По завершении опе-

рации над костным дефектом ушиваются мягкие ткани.

Костнопластическая трепанация выполняется с временной ре-

зекцией кости. Она производится путем формирования костного

лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это поз-

воляет в конце операции закрыть дефект после укладывания кост-

ного лоскута на место. При этом различают однолоскутную,

двухлоскутную, суть которой состоит в раздельном выкраивании

сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной

клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пласти-

ческого лоскута, что обеспечивает большую свободу действий

для формирования костного лоскута, но более трудоемок и тре-

бует больше времени.

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе,

особо следует выделить первичную хирургическую обработку

ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается

от используемой в других областях в силу анатомо-физиологиче-

ских особенностей черепа и его содержимого (мозга).

Выделяют два вида ранений черепа: проникающие и непрони-

кающие. Проникающими ранениями называются такие, при кото-

рых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки, а ра-

нения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой

мозговой оболочки, являются непроникающими.

Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю сре-

ду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные

сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней.

Поэтому прогноз при проникающих ранениях черепа является

всегда весьма серьезным, в течение таких повреждений нередко

наблюдают тяжелые осложнения.

Твердая мозговая оболочка является не только защитным

барьером для мозгового вещества, она также играет важную роль

в пространственной фиксации мозга, путем создания соедини-

тельнотканного каркаса.