Анатомия и физиология щитовидной железы.

Лекция №22.

Тема: Аутоиммунный тиреоидит.

Анатомия и физиология щитовидной железы.

Щитовидная железа ( ЩЖ)- эндокринный орган, расположенный в переднем отделе шеи чуть выше грудины. Состоит из правой и левой долей, располагающихся по обеим сторонам трахеи, которые связаны между собой перешейком. Масса железы составляет в среднем 15-20 г.

Микроскопически ткань ЩЖ состоит преимущественно из сферических тиреоидных фолликулов. В норме каждый фолликул представляет собой один слой кубовидных клеток, окружающих полость, заполненную вязкой гомогенной массой – коллоидом. Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры и нервные окончания, непосредственно контактирующие с наружной поверхностью фолликулов.

В тиреоцитах происходит синтез тиреоидных гормонов: Т4 –тетраиодтиронина или тироксина, и Тз – трииодтиронина из аминокислоты L-тирозина и иода. Т4 - тетраиодтиронин, а Тз - -трииодтиронин, т. е. содержит меньше на один атом иода. При удалении атома иода Т4 превращается в Тз. Считается, что Тз работает на уровне клетки, 20% Тз образуется в щитовидной железе, 80%- из Т4 вне железы. Эти гормоны регулируют процессы обмена жиров, белков и углеводов, функцию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психическую и половую деятельность. В свою очередь, интенсивность выработки этих гормонов регулируется тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ) по закону обратной связи. Чем выше в крови уровень Т3 и Т4, тем меньше выделяется ТТГ, и наоборот – чем слабее работает железа, тем выше уровень ТТГ, который стимулирует её функцию.ЩЖ содержит и парафолликулярные клетки или К-клетки в межфолликулярной соединительной ткани, которые вырабатывают гормон кальцитонин.

Заболевания щитовидной железыможно разделить на болезни с нарушением её функции, при которых нарушен гормональный фон, и болезни с нарушением её структуры.

Нарушения функции щитовидной железы :

- гипертиреоз: повышенная функция (повышение выработки гормонов Т3, Т4, ТТГ (TSH)).

- гипотиреоз: пониженная функция(снижение выработки гормонов Т3, Т4, ТТГ (TSH).

Заболевания с нарушением структуры щитовидной железы встречаются в практике гораздо чаще, чем заболевания с нарушением её функции. Это увеличение железы( зоб), уменьшение железы( микседема), формирование в ней узлов или кист (наполненных жидкостью полостей).

Аутоиммунный тиреоидит – это хронический воспалительный процесс в щитовидной железе аутоиммунного генеза.

Это заболевание впервые описано в 1912 году японским врачом Хашимото, поэтому часто употребляется название тиреоидит Хашимото. Обычно проявляется в возрасте старше 40 лет, в 10 раз чаще у женщин. Его распространенность среди детского населения составляет до 1,2% и до 10% среди женщин старше 60 лет.

Этиология:

Ø наследственная предрасположенность

Ø нарушение эндокринного гомеостаза в климаксе, при беременности

Ø вирусные и бактериальные инфекции

Ø хронические очаги инфекции

Ø лечение радиоактивным иодом

Ø действие радиации на организм

Ø бесконтрольный приём йодсодержащих препаратов

Ø загрязнение окружающей среды отходами промышленных предприятий, использование ядохимикатов в сельском хозяйстве

Патогенез

Под действием провоцирующего фактора в организме запускается реакция образования антител к собственным клеткам. Итогом этого процесса является повреждение клеток щитовидной железы (тиреоцитов). Из поврежденных клеток щитовидной железы в кровь попадает содержимое фолликулов: гормоны, разрушенные части внутренних органелл клетки, которые в свою очередь способствуют дальнейшему образованию антител к клеткам щитовидной железы. Процесс приобретает циклический характер.

Классификация аутоиммунного тиреоидита

В зависимости от клиники и размеров железы:

Ø гипертрофическая форма (диффузная или узловая)

Ø атрофическая форма

Ø латентная форма

По состоянию функции:

Ø - эутиреоидный

Ø - гипотиреоидный

Ø - гипертиреоидный(редко)

При гипертрофической форме щитовидная железа увеличена равномерно(диффузная форма) или локально( узловая форма).По функции: в первые годы может протекать с явлениями гипероиреоза( тиреотоксикоз легкой или средней тяжести), в дальнейшем по мере разрушения и уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы он сменяется на некоторое время эутирозом, а затем - гипотиреозом.

При атрофической форме размеры железы в норме или даже уменьшены, гипотиреоз.

При латентной форме размеры ЩЖ в норме, часто сочетаются с узлами, клинических проявлений нет, но есть иммунологические признаки заболевания( определяются при лабораторном исследовании антитела к ЩЖ)

Клиническая картина

Хронический аутоиммунный тиреоидит очень часто длительно протекает без каких-либо клинических проявлений. Основные жалобы больных связаны с увеличением щитовидной железы: ощущение кома в горле при глотании, затруднение дыхания, нередко небольшая болезненность, неприятные ощущения в области щитовидной железы, чувство давления в горле. Некоторые больные могут жаловаться на легкую слабость, боли в суставах.

Если у больного появляется гипертиреоз (из-за большого выброса гормонов в кровь при повреждении клеток щитовидной железы), возникают следующие жалобы: дрожание пальцев рук, учащение частоты сердечных сокращений, потливость, повышение артериального давления, раздражительность, поносы. Гипотиреоз возникает обычно через 5-15 лет от начала заболевания и степень его усиливается при острых респираторных вирусных заболеваниях, при психических и физических перегрузках, обострении различных хронических заболеваний. Гипотиреоз проявляется вялостью, снижением памяти, брадикардией, запорами.

Осложнения аутоиммунного тиреоидита при развитии в детском возрасте:

Ø Резкое отставание в физическом и психическом развитии (вплоть до кретинизма), карликовый рост

Ø Недоразвитие половых органов

при развитии в зрелом возрасте

Ø Брадикардия, застойная сердечная недостаточность

Ø Снижение интеллекта

Ø Депрессия

Ø Поражение периферической нервной системы: радикулиты, онемение пальцев конечностей

Прогноз заболевания обычно благоприятный. Заболевание медленно прогрессирует. При своевременно назначенном лечении удается значительно замедлить процесс и достигнуть длительной ремиссии заболевания.

Диагностика.

Диагноз аутоиммунного тиреоидита устанавливают на основании: истории заболевания, характерной клинической картины, лабораторных и инструментальных данных.

Ø При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наследственность, перенесенные инфекции, наличие профессиональных вредностей, условия проживания и т.д.

Ø При осмотре – бледность кожных покровов, может быть видимое увеличение щитовидной железы. При пальпации увеличение щитовидной железы симметричное; железа, как правило, плотной консистенции, при пальпации определяется “неровность” - неодинаковой плотности и эластичности поверхность, «узловатость».

Лабораторные данные:

Ø В общем анализе крови обнаруживается увеличение количества лимфоцитов при общем снижении количества лейкоцитов, ускоренная СОЭ.

Ø В анализе крови на гормоны щитовидной железы определяют содержание Т3 и Т4, их уровень обычно снижен, уровень ТТГ (TSH) обычно повышен, определяют наличие антител к различным компонентам (тироглобулину, пероксидазе, антитела к тироидным гормонам и др.) щитовидной железы.

Инструментальные методы:

Ø При ультразвуковом исследовании находят увеличение щитовидной железы, неравномерность ее при узловой форме тироидита.

Ø При биопсии (исследование под микроскопом маленького кусочка ткани щитовидной железы) выявляют большое количество лимфоцитов и другие клетки, характерные для аутоиммунного лимфоматозного тироидита. Для подтверждения диагноза аутоиммунный тиреоидит пункция щитовидной железы не показана. Она обычно проводится при наличии узлов в щитовидной железе и исключения их злокачественной природы.

Ø Сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом: железа увеличена в размерах, с нечеткими контурами.

Ø КТ щитовидной железы: данные те же.

Лечение Лечение проводится амбулаторно; при запущенных формах заболевания и осложнениях со стороны других органов - в стационаре. Питание витаминизированное, рекомендуется ограничить жидкость. Предпочтительны нежирные мясные и рыбные продукты, молоко, фрукты, овощи (огурцы, петрушка, грецкие орехи). Медикаментозная терапия проводится пожизненно. При явлениях гипотиреоза назначается заместительная терапия гормональными препаратами: L-тироксин, левотироксин, тиреокомб, трийодтиронин и др. Назначение тиреоидных препаратов, особенно у лиц пожилого возраста, которые, как правило, имеют ИБС, необходимо начинать с небольших доз, увеличивая их через каждые 2,5-3 недели под контролем клинической симптоматики и содержания ТТГ в сыворотке крови, добиваясь нормализации его уровня. При тиреотоксической фазе аутоиммунного тиреоидита назначаются симптоматические средствами (b-адреноблокаторы и др). Для нормализации функции иммунной системы назначаются иммуномодуляторы: декарис (левамизол), иммунал, тималин, Т-активин; курсами глюкокортикоидные гормоны. При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение: тотальная струмэктомия. Показания: подозрение на рак щитовидной железы, большие размеры зоба, наличие узлов щитовидной железы, сдавление увеличенной щитовидной железой соседних органов. Хирургическая операция показана также в тех случаях, когда длительно существовавшее умеренное увеличение щитовидной железы начинает быстро прогрессировать в объеме (размерах). Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает для пациента комфортные условия в палате, объясняет пациенту и его родственникам суть заболевания, заверяя в благоприятном его исходе. Осуществляет контроль за приемом пациентом медикаментов, контролирует развитие побочных эффектов, своевременно сообщает о них врачу. Осуществляет качественную подготовку пациента к проведению лабораторных и инструментальных исследований. Профилактика: Первичная: Режим труда и отдыха (нормальный сон, прогулки на свежем воздухе), питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов с включением в рацион продуктов, богатых иодом: морепродукты (креветки, кальмары, крабы, морская рыба), морская капуста, продуктов с добавлением иода: йодированная соль, йодированный хлеб. Вторичная: пожизненное наблюдение у врача эндокринолога с исследованием сыворотки крови на гормоны щитовидной железы и подбором поддерживающей дозы препаратов.