Организация лечебно-профилактической помощи больным на туберкулез в Украине

Предоставление специализированной медицинской помощи больным на туберкулез имеет давнюю историю. Развитие современных медицинских заведений было начато в 1887 году открытием первого противотуберкулезного диспансера в Шотландии. Впоследствии они появились в Германии, Франции, а с 1904 года в России и Украине. 31918 году диспансерный метод стал главным в борьбе с заболеванием, началось развертывание широкой сети диспансеров, отделений специализированных больниц и санаториев. Однако, как подтверждает исторический опыт многих стран, условием эффективной борьбы с туберкулезом была и есть участие в ней всех заведений здравоохранения, а также государственная и общественная поддержка.

В Украине лечебно-профилактическая помощь больным осуществляется на основах:

• бесплатности;

• доступности;

• участковости;

• специализации.

К специализированным заведениям медицинской помощи принадлежат противотуберкулезные диспансеры и специализированные больницы. Предусмотрено также специализированное санаторно-курортное лечение.

Подавляющую часть больных выявляют в поликлиниках, больницах, при рентгеноскопии и флюорографии лиц, которые имели бытовые или профессиональные контакты с больными, при профилактических медицинских осмотрах с флюорографическим обследованием.

Больные получают направление на госпитализацию при бациллярной форме, а также при неудовлетворительных бытовых условиях. Обязательной является госпитализация больных детей к полному выздоровлению.

Снижение уровня госпитализации и сокращение ее длительности содействует повышению смертности от туберкулеза. Этой тенденции содействует также распространение туберкулеза среди ВИЧ инфицированных и больных на СПИД.

Наиболее перспективным направлением снижения уровня распространения туберкулеза является его профилактика.

Вакцинация новорожденных, детей 6-7 и 14-15 лет, лиц в возрасте до 30 лет, является наиболее эффективным способом первичной профилактики. По результатам исследований в 12 странах ее эффективность колеблется довольно существенно в зависимости от вида вакцин.

Изоляция больных (предоставление отдельного жилища), рациональное трудоустройство - проверенные средства предупреждения распространения туберкулезной инфекции.

Факторы, которые содействуют повышению заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине:

• ухудшение материального состояния широких слоев населения;

• увеличение численности группы повышенного риска;

• недостаточный объем противотуберкулезных мероприятий из-за недостатка этиопато - генетических препаратов, медицинской аппаратуры, оборудования и тому подобное;

• недостаточное внимание врачей общей сети к раннему выявлению и профилактике туберкулеза;

• неблагоприятная экологическая обстановка в Украине - высокий уровень заболеваемости населения, которое потерпело вследствие аварии на ЧАЭС;

• ухудшение материально-технической базы фтизиатрическойї службы.

Конечно, при эпидемии туберкулеза не может идти речь об его ликвидации как болезнях, как это считалось в 80-х годах. На современном этапе сейчас, в частности в Украине, можно говорить только о взятии эпидемии туберкулеза под контроль (первый этап), стабилизации эпидемиологических показателей - инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность - (второй этап), и их постепенное снижение (третий этап).

Для этого необходима переоценка стратегии борьбы с туберкулезом. В Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украина разработана проект Национальной программы противотуберкулезных мероприятий (1998 год).

Важное значение для достижения ее цели имеет профилактика туберкулеза, которая может быть реализована путем проведения социальной, санитарной, специфической профилактики и химиопрофилактики.

Известно, что вакцинация и ревакцинация позволяют создать длительный, стабильный послевакцинальный специфический противотуберкулезный иммунитет и, соответственно, снизить частоту тяжелых, диссеминованих и прогрессирующих форм туберкулеза, а также заболеваемость и смертность.

Программа предусматривает ранговое проведение очередной ревакцинации БЦЖ:

• лицам, которые имели семейный контакт;

• лицам, которые работают в противотуберкулезных заведениях и в опасных относительно туберкулеза животноводческих хозяйствах;

• детям и подросткам;

• рентгенопозитивным лицам;

• лицам с обременительными факторами;

• декретированным контингентам;

• ученикам профессионально-технических училищ, студентам, призывникам;

• работникам с вредными условиями труда;

• мигрантам, беженцам;

• лицам, которые находятся в следственных изоляторах, местах лишения свободы.

Эффективность прививки и ревакцинации вакциной БЦЖ увеличивается при соблюдении такие требования:

• охватывание прививкой вакциной БЦЖ в родильных домах не меньше 95 % всех новорожденных;

• охватывание прививкой вакциной БЦЖ в течение первых 6 мес. жизни не меньше 50 % тех, которым оно не было сделанное в связи с противопоказание;

• охватывание ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет не меньше 95% туберкулин негативных лиц;

• наличие после прививочных рубчиков не менее как в 95 % прививаемых;

• учет после прививочных знаков через 1-2-12 мес. в 99 % прививаемых;

• уменьшение любых осложнений после прививки и ревакцинации до 0,01 % и меньше;

• удельный вес инфицированных в возрасте до 14 лет не больше 14 %;

• проведение ревакцинации не меньше 90 % ревакцинированных.

Для предупреждения туберкулеза среди лиц с высоким риском рекомендуется химиопрофилактика одним-двумя антимикобактериальными препаратами.

Первичная химиопрофилактика предусматривает использование антимикобактериальных препаратов лицами, не инфицированными микобактериями туберкулеза, с негативной реакцией на туберкулин - особенно в ячейках туберкулезной инфекции за неблагоприятной ситуации.

Вторичная профилактика проводится инфицированным лицам, туберкулин - позитивным, при отсутствии клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза.

Химиопрофилактика показана:

• детям, подросткам и взрослым, которые постоянно контактируют с эпидемиологическими угрожающими больными;

• клинически здоровым детям, подросткам, лицам к 30-годовому возрасту, впервые инфицированным микобактериями туберкулезу;

• лицам со стойкими гипераллергическими реакциями на туберкулин;

• прививаемым в родильном доме, рожденным от больных со своевременно необнаруженным туберкулезом у матерей, и кормленным их молоком, или тем, которые имели вираж туберкулиновых реакций;

• лицам, с последствиями ранее перенесенного туберкулеза и дополнительными неблагоприятными факторами (острые недуги, операции, травмы, беременность и тому подобное), которые способны повлечь за собой обострение болезни;

• лицам, которые раньше лечились от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, которые находятся в опасном эпидемиологическом окружении;

• лицам с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или вследствие лечения различными препаратами могут повлечь за собой обострение (сахарный диабет, системные болезни соединительной ткани, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, операции на органах брюшной полости и тому подобное);

• лицам с неполноценное проведенным основным курсом лечение через 12 мес. после его завершения.

Санитарная профилактика включает текущую и заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции, систематическую санитарно-образовательную работу и такие мероприятия:

• госпитализацию всех больных - бактерионосителей, лечение их к прекращению бактерионосительства;

• госпитализацию не меньше 95 % больных с заострением и прогрессированием хронических форм туберкулеза;

• полную изоляцию детей от больных - бактерионосителей, направление их в детским заведениям для проведения профилактического лечения;

• улучшение жилищных условий больных;

• обучение по вопросам соблюдения санитарно-гигиенические нормы больными туберкулезом и контактными лицами;

• вакцинацию всех новорожденных и неинфицированных контактных;

• регулярное обследование контактных людей с проведением химиопрофилактики;

• текущую заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции;

• строгое соблюдение правила разрешения больным активным туберкулезом на некоторые виды работ согласно действующему законодательству;

• активную пропаганду знаний о профилактики туберкулеза среди населения.

Социальная профилактика туберкулеза направлена на снижение заболеваемости, распространенности и смертности за счет разрешения социальных проблем в обществе.

Таким образом, национальная программа противотуберкулезных мероприятий отображает современную научно обоснованную стратегию борьбы с этой патологией и базируется на комплексном проведении мер относительно организационного и материально-технического обеспечения, упрочения кадрового потенциала, профилактики, ранней и своевременной диагностики, лечения и диспансеризации больных, обеспечения научно-исследовательской деятельности и санитарно-просветительной работы.

При усилении противотуберкулезных мероприятий в соответствии с "Основами законодательства Украины о здравоохранении " (1992), Закона Украины "Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения" (1994), выполнения Приказа МОЗ Украины "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" (14.02.96 Приказ № 26) и реализации Национальной программы (1998) возможна стабилизация ситуации в Украине.

Учитывая характер эпидемического процесса, профилактика туберкулеза должна придерживаться основным направлениями:

• профилактические мероприятия среди всего населения (прививка и ревакцинация, социально-экономическая, санитарно-образовательные и обще-санитарные);

• профилактические мероприятия среди групп риска относительно туберкулеза (диспансеризация больных и контактных, химиопрофилактика, оздоровление);

• профилактические мероприятия в ячейках туберкулезной инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция бактерионосителей, химиопрофилактика).

Все отмеченные профилактические мероприятия взаимосвязанные и должны осуществляться с учетом величины резервуара туберкулезной инфекции.

В соответствии с принятой ВООЗ Глобальной программой борьбы против туберкулеза с конца 90-х лет начинается просмотр и коррекция всех национальных программ. На основании научных исследований ВООЗ рекомендует:

• в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом прививки вакциной БЦЖ делают младенцам как можно быстрее после рождения или в течение первого года жизни;

• остановить использование Т-г кожных проб при принятии решения о ревакцинации.

Улучшение ситуации в Украине может быть обеспеченно:

• реализацией Национальной программы борьбы с туберкулезом;

• совершенствованием методов ранней диагностики и лечения, с учетом тенденций эпидемической ситуации;

• оптимизацией организации лечебно-профилактической помощи больным.

Генеральной целью лечения и диспансеризация больных туберкулезом является приближение клинической эффективности до 100 % и предупреждение рецидивов туберкулеза.

Для повышения клинической эффективности лечения оптимальным есть:

• использование 3-этапной системы лечения (стационарное - санаторно-амбулаторное);

• приведение в соответствие к потребностям койко-мест противотуберкулезных стационаров, санаториев и количества штатных должностей медицинских работников;

• внедрение в клиническую практику, предложенных ВООЗ, коротких по продолжительности стандартизованных режимов химиотерапии, с возможностью их индивидуальной коррекции в каждом конкретном случае;

• своевременное применение и завершение хирургических методов лечения до года от начала химиотерапии больными с неэффективным основным курсом химиотерапии при впервые обнаруженном туберкулезе и его реактиваций;

• расширение перечня показаний к хирургическому лечению при хроническом деструктивном туберкулезе легкие;

• обеспечение проведения полноценного комплексного контролированного основного курса химиотерапии больным с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивами;

• соблюдение стандарты качества лечения и диспансеризации больных. Об эффективности диспансеризации и лечения свидетельствуют:

• прекращение бактерионосительства (вирусоносительства? и в других местах) у лица с впервые диагностируемым туберкулезом и его рецидивом;

• заживление каверн не менее чем у 96 % больных с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом, в т.ч. при применении хирургических методов лечения;

• завершение стандартизованных режимов химиотерапии во впервые обнаруженных больных и больных с рецидивами;

• летальность среди больных со впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом не больше 1 %;

• безуспешность лечения не больше как 4 % больных;

• перерывы в проведении химиотерапии до 2 мес. - не больше чем в 1 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами;

• выписка (перевод) к другим нетуберкулезным заведениям не больше 0,5 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами;

• прекращение бактерионосительства в течение первых 2 месяцев лечения в 75 % бактерионосителей;

• отсутствие случаев заболевания или его реактивации среди лиц III, IV, VI, VII групп диспансерного учета (Согласно приказу МОЗ Украины № 233 к III, IV и VI групп диспансерного надзора принадлежат взрослые и дети с клинически вылеченным туберкулезом органов дыхания и те, которые находятся в контакте с больным; к VII группе - лица с остаточными изменениями после вылечивания, с повышенным риска его реактивации).

Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия борьбы с туберкулезом в Украине:

1. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 14.02. 1996 № 26 "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" - К., 1993.- 120 с.

2. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 29.07. 1996р. № 233 "Об утверждении инструкции относительно предоставления медико-санитарной помощи больным на туберкулез" - К., 1996.- 110 с .

3. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 19.06. 1990 г. № 118 "О мерах относительно снижения дозовых нагрузок на население при проведении профилактических и диагностических рентгенологических обследований".

Контрольные вопросы

1. Современное состояние проблемы туберкулеза в мире и Украине, тенденции и прогноз.

2. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине с 1990 года.

3. В каких возрастных группах регистрируется наиболее высокая заболеваемость туберкулезом?

4. Среди каких групп населения наблюдается наиболее высокая смертность от туберкулеза?

5. Какие факторы содействуют повышению заболеваемости и смертности туберкулезом?

6. Что повлекло за собой снижение активного и раннего выявления туберкулеза в Украине?

7. На каких основах осуществляется лечебно-профилактическая помощь больным туберкулезом?

8. Ведущие заведения медицинской помощи больным туберкулезом.

9. Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия противотуберкулезной борьбы в Украине.

10. Профилактика туберкулеза: социальная, санитарная, специфическая и химиопрофилактика

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

К важнейшим проблемам заболеваемости принадлежит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), которому посвящено это подраздел.

В разделе изложены основные вопросы, которые касаются истории возникновения феномена ВИЧ/спид, его медико-социальных причин, факторов, которые содействуют распространению в различных регионах, путей передачи вируса, эпидемиологии, эпидситуации в мире, Европе и Украине, принципах и масштабах тестирования, групп риска, прогноза и убытков, глобальных усилий борьбы ООН и ВООЗ. Представленные юридические и правовые основы профилактики и борьбы, принципы организации медицинской помощи и профилактики.

Когда же возник СПИД? Окончательно не известно.

В 90-х годах при проведении ретроспективного иммуноморфологического анализа причин смерти в 1954 году группы людей это явление было связано с вирусом иммунодефицита. От 1976 до 1982 лет ВООЗ отследила эпидемическую вспышку болезней, причиненных иммунодефицитом у жителей Центральной Африки и Заката США. В 1983 году почти одновременно Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США) выделили возбудитель СПИДа - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Таким образом, известно, что феномен СПИДа возник в конце XX века и, за 4 годы пандемическое распространясь, вдребезги разбил представление о том, что хомосапиенс победит в битве с невидимым миром бактерий и вирусов.

История развития пандемии свидетельствует, что он стал важной социальной, медицинской, юридической, политической и экономической проблемой во всех странах мира. Социальный феномен СПИДа на уровне здравоохранения осветил такие этические проблемы, как право на неприкосновенность, подтверждение согласия на обследование, обязанности врачей в сохранении тайны.

На социальном уровне - это обеспечение прав на образование, работу, жилище. На юридическом - СПИД поставил под угрозу такие принципы как ответственность за передачу инфекции, правую мигрантов, иностранцев.

Основные права, которые касаются ВИЧ-инфекции, могут быть сведены к уважению человека, милосердию, правосудию и защите людей от нанесения им вреда другими. Учитывая историю эпидемии СПИДа особенно следует подчеркнуть право на сохранение тайны, т.е. на конфиденциальность при обследовании, консультировании, предоставлении медицинских и других услуг. Во-вторых - это также право на равенство перед законом, который должен обеспечить широкую антидискриминационную политику относительно ВИЧ-инфекции.

Эта болезнь, по своему влиянию на жизнь общества, превысила все эпидемии прошлого, изменила наши представления о роли и возможностях медицины, повлияла на право, экономику, политику, мораль, религию. В начале мировой пандемии СПИДа его отождествляли только с медициной, но сейчас его определяют как политико-социальное и медико-биологическое явление. Феномен относят, в первую очередь, к социально-медицинским явлениям.

Социальными причинами возникновения пандемии СПИДа эксперты ВООЗ считают повышение темпов миграции населения, особенно в Африке; широкое распространение в развитых странах вредных привычек, в первую очередь наркомании и проституции, а также, как это не парадоксально - развитие медицинских технологий - широкое применение внутривенных манипуляций, новые методы сбора, хранения, переливания, переработки человеческой крови и ее препаратов; расширение объема и доступность для широкого населения оперативных медицинских вмешательств.

Сегодня практически в каждой из стран мира обнаружены новые случаи СПИДа. Только за 1999 год 5,6 млн. людей были поражены ВИЧ, общее количество людей с ВИЧ/СПИД достигла цифры 33,5 млн. во всем мире.

На распространение ВИЧ влияют много факторов:

• время начала эпидемии;

• основные пути передачи ВИЧ;

• соотношение инфицированных человек и женщин;

• уровень диагностических исследований;

• уровень болезней, которые передаются половым путем (ускоряет передачу ВИЧ);

• использование презервативов;

• модели сексуального поведения и тому подобное.

Распространенность ВИЧ среди населения различных регионов широко варьирует (табл. 11), отличаясь в тысячи раз, что подчеркивает социальный характер феномена СПИДа.

Эпидемиологи выделяют три основных модели распространения СПИДа в различных странах мира:

/ модель - регионы, где СПИД появился с конца 70-х - в начале 80-х лет - Южная Америка, Западная Европа, Австралия, Новая Зеландия. Распространение началось среди всего населения половым гомосексуальным путем, в виде "медленной волны", а среди гетеросексуальных наркоманов в виде единичных случаев с дальнейшим нарастанием "быстрой волной".

// модель - страны Африки (на юг от Сахары), Карибского бассейна, Латинской Америки - здесь вирус начал свой путь гетеросексуальный с активизацией вертикального пути передачи (от матери до ребенка). Уровень инфицирования населения - высокий, в процесс втянуто много детей и женщин.

Таблица 11