На 100 тыс. население (1999 г.).

Более высокие уровни в этих областях демонстрируют социальную детерминированность СпиДа. Стремительный спад в традиционных отраслях промышленности вызвал особенно высокий уровень безработицы (довольно часто несколько членов семьи в то же время не имеют работы) и создал среду, где вследствие инъекционного применения наркотиков, алкоголизма, миграции рабочей силы (иногда очень долговременной и широкой), быстрыми темпами происходило распространение инфекции.

Изменилась также инфицированность различных контингентов населения: до 1995 года максимальные показатели регистрировались среди работников секса-бизнеса, после 1995 года - среди инъекционных наркоманов.

Если в начале эпидемии преобладал гетеросексуальный путь передачи ВИЧ (до 1992 года большинство случаев приходилось на иностранцев), то с 1992 года инфекция регистрировалась преимущественно в граждан Украины. Первая, медленная, волна была связана с лицами, которые имели много половых партнеров, вторая волна, которая началась в 1995 году, с распространением ВИЧ-инфекции в среде инъекционных наркоманов. Об этом свидетельствуют результаты обследования официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных доноров крови - среди них в 1987-1994 годах не было наркоманов, а начиная с 1995 года их уже было зарегистрировано от 45,7 % до 66,4 % (Днепропетровска, Николаевская, Львовская области, г. Киев, Севастополь).

Таким образом, ведущей группой риска в Украине являются наркоманы. Основными путями передачи - парентеральный кровяной путь, от 70 до 100 % поражений случаются через использование шприцев, загрязненных ВИЧ. Средний возраст инфицированных - 20-39 лет. Постоянное выявление подростков 13-16 лет свидетельствует о тенденции "омолаживание" СПИДа.

Прогноз и убытки от распространения ВИЧ/ СПИДа в мире и в Украине

По оценкам экспертов ВООЗ проблема СПИДа не может быть решена в ближайшие десятилетия. Темпы распространения отличаются за регионами. В мире заболеваемость и смертность повышаются.

В XXI веке соотношения женщин и мужчин, пораженных вирусом, прогнозируется как 1:1, хотя в начале пандемии оно составляло 1:10.

Наибольшее демографическое влияние ВИЧ/СПИДа ожидается в центральноафриканских странах, учитывая существенные изменения в структуре и численности населения, которые сравнивают со влиянием долговременных войн.

В Украине, на ближайшие 10 лет, прогнозируется дальнейшее развитие вариантов эпидемии в зависимости от комплекса факторов.

Первый вариант. За основу брались предположения, что эпидемия ВИЧ в Украине будет развиваться по модели, подобной западноевропейской - инфекция будет распространяться главным образом среди инъекционных наркоманов с менее значительным распространением среди остатка гетеросексуального населения. Наивысшие показатели будут составлять приблизительно 1,0-2,9 %.

Второй вариант. Допускает стремительное распространение ВИЧ, особенно среди гетеросексуального населения, которое больше отвечает модели Юго-восточной Азии и Бразилии. Последняя, с быстрым распространением больных среди инъекционных наркоманов и умеренным среди широких слоев населения, напоминает Украину. В следующие десять лет предусматривается уровень инфицирования населения, больший от 2,9 %. Считают, что влияние эпидемии на демографическую ситуацию, очевидно, будет меньшим от того, которое наблюдается в центральноафриканских странах. И хотя эпидемия значительно будет влиять на заболеваемость, смертность, рост требований к системе здравоохранения и ресурсов, уровень ее в ближайшие 10 лет, очевидно, не вызовет значительных изменений численности населения.

Распространение ВИЧ/СПИДа приводит к большим медицинским, социально-экономическим,, демографическим последствиям.

Социально-экономические последствия очень значительные, особенно при условии взрывного развития пандемии. Этот "выборочный удар" по молодежи и лицам среднего возраста, которые формируют социальную, экономическую и политическую элиту общества, приведет к тяжелым последствиям в экономике, разрушению многих социальных институтов. Возможная и политическая дестабилизация в мире. Многочисленные последствия смертности от СПИДа представляют собой угрозу национальному развитию многих регионов, какими бы показателями они не измерялись (ростом детской смертности, числа сирот, распада семей, экономическими потерями для бизнеса, нагрузкой на системы здравоохранения и тому подобное).

Резко увеличатся прямые расходы на здравоохранение, ибо ориентировочно один больной СПИДом требует для лечения и обеспечения до конца жизни 100 тыс. долларов в год, а социальные расходы, содержания семьи и тому подобное, достигают 1 трл. долларов. До 2000 года расходы США на СПИД превзошли все расходы на обе мировая войны.

Наиболее пострадает Африка, где сегодня влияние СПИДа разрушительно. Другие страны, с национальной прибылью, меньшим 100 долларов на человека, очевидно, не смогут обеспечить кроватями и лекарствами всех ВИЧ-инфицированных. Глобальная угроза, убытки и прогноз развития болезни давно вызывают тревогу международного содружества.

В 1987 году ВООЗ приняла Глобальную программу борьбы с СПИДом, которая стала координационной базой и примером для разработки национальных стратегий профилактики СПИДа и борьбы с ним во всех странах мира.

Национальная политика было сориентированная на три основное задания глобальной стратегии ВООЗ:

• предотвращение заражения ВИЧ;

• уменьшение влияния инфекции ВИЧ на отдельных людей и общество;

• координацию действий всех стран, общественных и общественных организаций в борьбе с СПИДом;

На международном уровне с 1994 года ООН образовала отдельную специальную международную институцию - объединенную программу с ВИЧ/СПИДом ООН (UNAIDS).

Всемирная организация здравоохранения (ВООЗ) указывает, что синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) вызвал появление не одной, а трех связанных с нею эпидемий глобального масштаба:

• эпидемии ВИЧ-инфекции и эпидемии собственно СПИДа;

• эпидемии социальных, культурных, экономических и политических действий и отзывов, связанных с двумя первыми;

• третьей эпидемии - острой реакции населения на СПИД и ВИЧ. Страх и отсутствие информации приводят к тяжелым последствиям на личном, семейном и социальном уровнях. Люди, инфицированные ВИЧ, часто избавляются от поддержки и помощи семьи, общества именно тогда, когда ее больше всего требуют. Страх перед инфекцией привел к остракизму относительно к больным с СПИДом и дискриминации носителей ВИЧ при устраивании на работу, обеспечении жилищем, получении образования.

Однако изоляция вирусоносителей не может быть оправданной с точки зрения здравоохранения общества и будет угрожать образовательным и другим заведениям, которые имеют в виду предупреждение передачи ВИЧ. Кроме того, дискриминационные мероприятия создают дополнительные проблемы и вызывают ненужные страдания людей. Поэтому недопустимость дискриминации носителей ВИЧ имеет важный смысл для предупреждения СПИДа и борьбы с ним. Невозможность отвернуть подобную дискриминацию может поставить под угрозу здравоохранение.

За рекомендациями ВООЗ статус лица относительно ВИЧ-инфекции может быть установлен только путем медицинского обследования. Оно должно базироваться на предыдущем сознательном согласии человека и проведении консультирования и соблюдения конфиденциальность; обязательное тестирование оправдано, и должно проводиться только донорам крови, тканей и другим. Основные положения относительно ВИЧ/СПИДа изложены в международных документах.

В отличие от большинства болезней СПИД поражает главным образом молодых людей, как наиболее активных в социальной, экономической и политической деятельности. Любая эпидемия, угрожая их численности, обязательно подрывает социальную, экономическую и демографическую стабильность популяции.

Политические последствия заболевания еще полностью не оценены.

Юридические и правовые основы борьбы с СПИДом в Украине, вопросы взаимоотношений общества и пораженных, основные права пораженных СПИДом отображены во многих документах, основными с которых есть:

1. Закон Украины "О предотвращении заболевания на СПИД и социальную защиту населения" (1991).

2. О внесении изменений в закон Украины "О предотвращении заболевания на СПИД и социальную защиту населения" (1998 год).

3. Постановление президиума Верховной Рады Украины "О повышении размера государственной помощи детям, инфицированным ВИЧ или больным на СПИД" (1998 год).

4. "О донорстве крови и ее компонентов" (1998).

5. Приказ МОЗ "Об утверждении перечня медицинских и фармацевтических учреждений и организаций их подразделений, работники которых по определенными должностями подлежат государственному обязательному личному страхованию на случай инфицирования вирусом иммунодефицита человека".

Основным документом, который определяет порядок правового регулирования вопросов, связанных с распространением ВИЧ-инфекции в Украине есть Закон Украины "О предотвращении заболевания на СПИД и социальную защиту населения" (1991 г.).

В соответствии с законом, инфицированные ВИЧ имеют право на почтительное и гуманное отношение общества, хранение в тайне сведений о состоянии здоровья, профессиональную деятельность по избранной специальности, бесплатное обеспечение лекарствами и бесплатный проезд к месту лечения, пользование изолированной комнатой для проживания. Детям возрастом до 16 лет - носителям ВИЧ или больным на СПИД - назначается ежемесячная государственная помощь.

Социальная защита медицинских работников предусматривает их обязательное государственное страхование на случай инфицирования, льготы при поражении ВИЧ, выполнение администрацией медицинских заведений обязанностей относительно обеспечения персонала необходимыми средствами защиты.

Основные вопросы предотвращения и защиты населения от ВИЧ/СПИДа при выполнении закона Украины "О предотвращении заболевания на СПИД и социальную защиту населения" изложенные в Постановлении КМУ № 2026 от 18 декабря 1998 года и предусматривают:

• Правила медицинского осмотра с целью выявления ВИЧ-инфекции, учету инфицированных и больных и медицинского надзора за ними.

• Порядок компенсации ВИЧ-инфицированным или больным на СПИД за использование их крови и других биологических материалов для научных исследований.

• Перечень и нормативы применения средств индивидуальной защиты работников заведений здравоохранения, которые проводят диагностические исследования на ВИЧ-инфекцию, оказывают медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным и больным на СПИД, а также контактируют с кровью и другими биологическими материалами от ВИЧ-инфицированных лиц.

• Порядок аккредитации специальных лабораторий диагностики СПИДа.

Это постановление также обязывает иностранных граждан и лиц без гражданства, которые прибывают в Украину на срок более 3 месяца, на момент получения въездной визы иметь документ об отсутствии у них ВИЧ-инфекции, согласно международным договорам Украины. Отмеченный документ должен быть сложен по форме, установленной государством постоянного проживания соответствующего лица. Срок его действия - один месяц от времени выдачи до въезда. В случае удлинения времени пребывания в Украине иностранный гражданин или лицо без гражданства проходит соответствующее обследование.

Основным документом, который регламентирует права и обязанности граждан Украины есть "Правила медицинского осмотра с целью выявления ВИЧ-инфекции, учету ВИЧ-инфицированных и больных на СПИД и медицинского надзора за ними".

Медицинский осмотр проводится с целью:

• выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

• осуществление эпидемиологического контроля;

• предоставления консультации, медицинской и психосоциальной помощи ВИЧ инфицированным.

Медицинский осмотр граждан Украины, иностранцев и лиц без гражданства, которые состоят на территории Украины или которым предоставлен статус беженцев, проводится бесплатно и может быть анонимным.

Анонимный обзор проводят в кабинетах доверия или по направлениям медицинского работника, к которому обратилось заинтересованное лицо.

Медицинский работник обязанный:

• проконсультировать лицо относительно процедуры обследования, вероятных результатов, путей распространения ВИЧ-инфекции и средств индивидуальной профилактики;

• информировать обследованного о результатах обзора в порядке, установленном МОЗ;

• при наличии ВИЧ-инфекции оказать инфицированному лицу психологическую поддержку, разъяснять ее права и обязанности, ознакомив с мероприятиями индивидуальной профилактики для безопасности окружения, возможностями медицинского и социального надзора;

• предупредить об уголовной ответственности за сознательную угрозу заражения других лиц;

• не разглашать информацию о ВИЧ-инфицированность лица заболевания ли на СПИД.

ВИЧ-инфицированное лицо обязано письменно засвидетельствовать факт проинформированности, после чего ее направляют в лечебно-профилактическое заведение для диспансерного надзора и предоставления медицинской помощи. Медицинский осмотр предусматривает взятие крови или других биологических жидкостей для проведения специальной лабораторной диагностики.

Восемнадцятилетним и лицам, признанным в соответствии с законом недееспособными, медицинский осмотр может проводиться на просьбе или по согласию их законных представителей, с правом присутствия их во время обзора. ' Порядок оформления и хранения соответствующей медицинской документации устанавливает МОЗ. Лица, которые прошли медицинский осмотр, имеют право на получение справки об его результатах. Порядок ее выдачи и образец утверждает МОЗ.

Обязательному лабораторному обследованию на наличие ВИЧ-инфекции подлежит кровь (ее компоненты), полученная от доноров.

Регистрация ВИЧ-инфицированных, и больных на СПИД осуществляется лечебно-профилактическими заведениями после проведения медицинского осмотра, установления диагноза и стадии развития ВИЧ.

Учет ВИЧ-инфицированных и больных на СПИД граждан Украины, иностранцев и лиц без гражданства, которые постоянно проживают или на законных основаниях временно состоят на территории Украины, ведется областными (городскими) санитарно-эпидемиологическими станциями и областными (городскими) центрами профилактики СПИДа по определению МОЗ.

Медицинский осмотр беременных на наличие антител к вирусу по их согласию проводится при взятии их на учет или перед родами. При отсутствии таких данных или рождении ребенка от инфицированной женщины, обязательному исследованию на антитела подлежит кровь по пуповине. В дальнейшем обследование ребенка в течение 18 месяцев, которое проводится с интервалом в три месяца от дня рождения и выявления антител, является основанием для установления диагноза ВИЧ-инфекции. В случае исчезновения антител в течение этого периода ребенка обследуют дополнительно через 3 месяца после получения негативного результата. Отсутствие антител позволяет считать ребенка неинфицированной.

Регламентирован также порядок медицинского осмотра на ВИЧ-инфекцию лиц, которые пребывают в местах предыдущего заключения и исправительно-трудовых учреждениях МВД.

В соответствии с международными нормами утвержден "Порядок компенсации ВИЧ-инфицированным или больным на СПИД за использование их крови и других биологических материалов для научных исследований". В документе предусмотрено:

• взятие крови и других биологических материалов (костного мозга, спинномозговой жидкости, спермы, биоптат) в ВИЧ-инфицированных или больных на СПИД для научных исследований проводится по их согласию желанием ли- бесплатно или за плату;

• компенсация ВИЧ-инфицированным или больным на СПИД за кровь и другие биологические материалы осуществляют научно-исследовательские учреждения и заведения.

Для предотвращения профессионального заражения утвержден "Перечень и нормативы применения средств индивидуальной защиты работников учреждений здравоохранения, которые проводят диагностические исследования на ВИЧ-инфекцию, оказывают медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным и больным на СПИД, а также контактируют с кровью и другими биологическими материалами от ВИЧ-инфицированных лиц". Документ предусматривает, что медицинский персонал заведений здравоохранения, причастный к диагностическим исследованиям и предоставлению медицинской помощи, инфицированным и больным контактирует ли с их кровью и другими биологическими материалами, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты за профилем работы. (C 227)

Для повышения качества тестирования на основании Законов Украины "О предотвращении заболевания на СПИД и социальной защиты населения", "Об обеспечении санитарного и эпидемиологического благополучия населения", "О метрологии и метрологической деятельности" утверждены единые требования к специальным лабораториям диагностики, изложенные в постановлении "Порядок аккредитации лабораторий диагностики СПИДа".

Выполнение второго задания Глобальной стратегии ВООЗ связано с организацией адекватной медицинской помощи больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным в зависимости от развития национальной системы здравоохранения.

Ее организация и формы в мире широко варьируются в зависимости от социально-экономических условий, инфраструктуры медицинских заведений, квалификации специалистов, диагностической базы. В развитых странах, с большим количеством больных, есть широкая инфраструктура заведений: хосписы, дневные стационары и домашние стационары, пристанища "последней помощи", общежития для больных, которые нуждаются в обслуживании, интернаты гостиничного типа.

Принципиальным подходом является их домашнее лечение, а госпитализация целесообразна только при осложнениях и на терминальном этапе жизни. Большую частицу жизни больные находятся дома. Регулярное систематическое наблюдение (каждые 3-6 месяцев) проводится амбулаторно. В США, Франции, Нидерландах они получают адекватную медицинскую помощь. В странах Африки состояние многих больных трагическое. Например, среди госпитализированных - в Уганде до 60 % составляют больные СПИДом. Они не изолируются от других пациентов, ибо действует принцип "Изолируй вирус, а не больного". В Уганде, Замбии из-за отсутствия кроватей создают больницы с отделениями помощи на дому. Однако плохие дороги, нехватка транспорта и горючего не дают возможности большинства больным получить надлежащую специализированную медицинскую помощь.

Организация предоставления специализированной лечебно-профилактической помощи больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным в Украине

Основной структурной единицей являются центры профилактики СПИДа. В Украине их функционирует 15. Центры формируют систему обеспечения больных на базе кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ). Для предоставления им помощи создана система специализированных заведений (рис. 13).

Рис. 13.Схема организации лечебно-профилактической помощи больным на ВИЧ/СПИД в Украине.

Обязанности центров:

• проведение первичного обследования и регистрация больных с впервые в жизни установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция";

• обеспечение диспансерного надзора за ВИЧ-инфицированными, которые проживают на закрепленной за центром территории;

• предоставление лечебно-диагностической помощи в амбулаторных и стационарных условиях;

• обеспечение специализированной плановой, неотложной, консультативной помощи;

• направление в клиники по СПИДу Украинского центра в плановом порядке или по экстренным (клиническим) показаниям;

• координация деятельности медицинских заведений, расположенных на подведомственной территории;

• ежемесячный сбор и предоставление в Украинский центр профилактики и борьбы с СПИДом оперативной информации относительно зарегистрированных больных по установленным отчетным формам.

Показаниями к госпитализации в центры являются клинически выражена острая ВИЧ-инфекция и СПИД.

КИЗы обязанные:

• проводить диспансерное наблюдение за больными на ВИЧ-инфекцию по месту проживания;

• оказывать лечебно-диагностическую помощь в амбулаторных условиях;

• организовывать экстренную специализированную помощь; терапию и плановое обследование за рекомендациями центров профилактики и борьбы с СПИДом;

• направлять к центрам в плановом порядке, по экстренным показаниям. Кроме КОЗ, существуют кабинеты доверия - диагностические структуры нового типа, организованные при Центре ПБСПИД (приказ МОЗ № 426 от 1987 г.). Задание кабинета доверия:

• квалифицированное обследование и диагностика СПИДа;

• направление к стационару;

• диспансеризация;

• психологическая помощь и поддержка инфицированных и больных.

В штате кабинета есть психолог, который проводит консультирование с целью предупреждения самоубийств ВИЧ-инфицированных.

Стационарная помощь больным предоставляется на базе Центров и специализированных блоков СПИДа при инфекционных или многопрофильных больницах.

По приказу областного управления здравоохранения определены заведения, на базе которых организовывают бригады для предоставления различных видов специализированной помощи. По областям созданные бригады хирургической, терапевтической, акушерско-гинекологической, стоматологической, педиатрической, реанимационной помощь. При потребности в других видах помощи вызывают специалистов по профилем.

Прогноз потребностей в Украине на ближайшие 5 лет свидетельствуют о дальнейшем росте нагрузки на систему здравоохранения.

Организация диспансерного надзора за ВИЧ-инфицированными в Украине

Стратегическая суть диспансеризации - продолжение жизни больного человека, его социальная содержательность и экономическая производительность благодаря квалифицированной медицинской, психо-социальной и юридической помощи. Поэтому диспансеризация при ВИЧ/спид предусматривает систему комплексных лечебно-профилактических, социально-психологических и гигиенических мероприятий.

Основные принципы деятельности диспансерной службы:

• Доступность - предусматривает максимальную приближенность к пациенту, непрерывное и круглосуточное функционирование (бригады кризисного консультирования телефонных, "горячих" линий).

• Конфиденциальность - право пациента на сохранение тайны; нарушение принципа является наиболее частым механизмом "запуска" противоправных действий против человека инфицированной ВИЧ, а порой разрушает его личную и общественную жизни.

• Бесплатная помощь - основа функционирования диспансерной службы, важен фактор профилактики распространения инфекции. Медикаментозное лечение, психологическая и юридическая помощь сегодня стоят очень дорого, и поэтому практически не доступны для большинства больных. Невыполнение этого принципа может поставить наше государство перед фактом новой проблемы - формирование значительного контингента ВИЧ-инфицированных вне внимания диспансерной служба, как потенциального источника распространения инфекции. Экономические расходы на бесплатный диспансерный надзор целиком оправданы и безусловно ниже от неминуемых расходов в случае еще большего ускорения темпов эпидемии.

• многопрофильность - широкий диапазон специализированной медицинской помощи.

• Мобильность - максимальное приближение всех видов помощи к инфицированному человеку (патронаж, активные посещения специалистами, обследование по месту проживания).

• Комплексность сочетания диспансерной службы медицинской, психологической и юридической помощи. По выводам экспертов ВООЗ психо-социальная и юридическая помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом является первоочередной мерой, которая рядом с первичной профилактикой препятствует не контролированному распространению ВИЧ.

• Открытость - сотрудничество с разнообразными государственными и негосударственными структурами, неформальными организациями и объединениями, которые имеют возможность и желание помогать пораженным ВИЧ/спид на после больничном этапе, без законодательных противоречий и нарушений, прав человека.

Профилактика ВИЧ/ СПИДа

Основным путем борьбы с ВИЧ/спид есть профилактика, которая условно может поделиться на первичную, вторичную, третичную (рис. 14).

Первичная профилактика распространяется на здоровых людей и обеспечивается пропагандой знаний о здоровом способе жизни.

Вторичная касается ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом и нацеленная на предупреждение передачи вируса иммунодефицита здоровому человеку.