C.Диагностические мероприятия и мониторинг

1. Клиническая патология: гематокрит, общий сухой остаток, глюкоза в крови, мочевина в крови, натрий, калий, анализ газов крови, общий анализ крови, биохимическое исследование, определение активности креатинкиназы, исследования системы свертывания, анализ мочи и подсчет количества тромбоцитов. Частые патологии включают:

a. Вначале гематокрит повышен.

b. Общий сухой остаток вначале может быть повышен, но может снижаться при лечении и прогрессировании заболевания у наиболее тяжело пораженных пациентов.

c. У некоторых пациентов уровень глюкозы в крови может быть сильно понижен и за ним следует следить и вести мониторинг гипогликемии.

d. Общий анализ крови: повышенное количество ядерных эритроцитов.

e. Частые патологии у наиболее сильно пораженных пациентов включают высокий уровень мочевины, креатина, АЛТ и билирубина и низкий уровень холестерина.

f. Уровень креатинина у некоторых пациентов может быть высоким. Рабдомиолиз – основная проблема у людей с тепловым ударом.

g. Тромбоцитопения может быть незначительной – сильной. Может отмечаться удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и повышенное количество продуктов распада фибрина. Частым осложнением теплового удара является ДВС-синдром. Петехии могут появляться без тромбоцитопении, предполагая дисфункцию тромбоцитов или васкулит.

h. Анализ мочи: гематурия, пигментурия (гемоглобин или миоглобин), несоответствующая глюкозурия и цилиндры. Последние два признака указывают на повреждение почек.

2. Мониторинг проводят как у всех критически больных пациентов. Животные с сильным тепловым ударом относятся к наиболее критически больным пациентам и должны отлеживаться соответствующе. Патологии, которые могут угрожать жизни животного, включают сильные изменения сознания, гипогликемию, желудочковые аритмии и почечную недостаточность.

D. Лечение

1. При лечении этих пациентов применяют основные принципы лечения критически больных пациентов.

2. Лечение преимущественно поддерживающее.

3. Охлаждающие меры

a. Рекомендовано много способов включая ванны с холодной водой/льдом, перитонеальный лаваж холодными растворами, клизмы с холодной водой, смачивание подушечек лап спиртом, внутривенное введение холодных растворов и пакеты со льдом в местах прохождения поверхностных сосудов.

b. Наиболее эффективным и наиболее легким контролирующим методом охлаждения пациента, по мнению автора, является смачивание пациента, а затем охлаждение его с помощью большого вентилятора.

c. Ванны с холодной водой/льдом не рекомендуются, так как они вызывают периферическую вазоконстрикцию и шунтируют теплую кровь в жизненно важные органы. Клизмы с холодной водой мешают мониторингу температуры, осложняя оценку состояния пациента.

d. Когда ректальная температура находится в пределах 103 ⁰F (39,4 ⁰С) до 104 ⁰F (40 ⁰С) охлаждающие меры следует прекратить, чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

e. В первые 12-24 часа ректальную температуру вначале измеряют каждый час до получения трех одинаковых показаний ректальной температуры, а затем каждые 4 часа.

f. Если у пациента развивается гипотермия, его следует соответственно согревать.

g. Ректальная температура выше нормы после стабилизации указывает на возможную инфекцию, воспаление или неспособность рассеивать тепло, как при обструкции верхних дыхательных путей и должны быть проведены соответствующие диагностические мероприятия.

4. До наступления улучшения показана ингаляция кислорода. У большинства пациентов с тепловым ударом при поступлении нарушения оксигенации не отмечаются, но ингаляция кислорода помогает предотвратить ишемию органов за счет улучшения доставки кислорода тканям.

5. Нарушения сознания

a. Если выявлена гипогликемия, вводят болюс 0,5 г/кг 25 % раствора декстрозы, и повторно определяют уровень глюкозы немедленно после введения болюса и ежечасно до получения трех стойких измерений. После этого измерение уровня глюкозы можно проводить через 4-8 часов. Если гипогликемия возникает повторно, то может потребоваться повторное болюсное введение и инфузия с постоянной скоростью 5 % (или большей концентрации) декстрозы.

b. Если выявлена нормогликемия или нарушения сознания сохраняются после коррекции гипогликемии, тогда может наблюдаться отек головного мозга. Внутривенно медленно (в течение 15 минут) вводят болюс маннитола 0,5 мг/кг.

c. Прогрессирование неврологических нарушений, несмотря на проводимую терапию, указывает на плохой прогноз.

6. Мочевыделительная система: у наиболее сильно пораженных пациентов устанавливают мочевой катетер и следят за диурезом. Если диурез остается субнормальным (< 2 мл/кг/ч), несмотря на среднее артериальное давление как минимум 60 мм. рт. ст., проводят лечение анурической или олигурической стадии почечной недостаточности (стр. 237).

7. Система свертывания: тромбоцитопения и удлинение ПВ и ЧТВ указывают на ДВС-синдром, и должно быть начато соответствующее лечение (стр. 292).

8. Желудочно-кишечный тракт

a. Прямое термическое повреждение и гипоперфузия могут приводить к сильной диареи и возможному слущиванию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

b. Если имеются признаки нарушения ЖКТ, назначают средства, защищающие ЖКТ.

9. Антибиотики рутинно не назначаются пациентам с тепловым ударом, если только сильная гипоперфузия не сочетается с полиорганной дисфункцией или поражением ЖКТ. Следует назначить антибиотики широкого спектра действия (цефокситин 30 мг/кг, в/в каждые 6-8 часов или ампициллин 22 мг/кг в/в каждые 6-8 часов в комбинации с энрофлоксацином 5 мг/кг в/в 2 раза в день). Пациентам с тепловым ударом аминогликозиды не назначают из-за возможного повреждения почек в результате основного заболевания.

E. Прогноз

1. Признаки полиорганной недостаточности указывают на более неблагоприятный прогноз. Уровень холестерина, альбумина и общего белка ниже у выживающих, чем у не выживающих пациентов. Уровень билирубина и креатинина, как правило, выше у пациентов, которые не выживут, также у них часто выявляют желудочковые аритмии.

2. В целом, если пациент умирает в результате теплового удара, он обычно умирает в течение первых 48 часов.

3. В редких случаях, у некоторых пациентов развивается хроническая дисфункция почек вследствие повреждения почек.

11. Гипотермия

A. Общие положения

1. Гипотермия – температура тела ниже 99,5 ⁰F (37, 5 ⁰С) у собак и 100 ⁰F (37, 8 ⁰С) у кошек.

2. Незначительная гипотермия: 90-99,5 ⁰F (32, 2- 37, 5 ⁰С).

3. Умеренная гипотермия: 82-90 ⁰F (27,8 – 32,2 ⁰С)

4. Сильная гипотермия: < 82 ⁰F (27,8 ⁰С).

5. Гипотермия может быть обусловлена

a. Содержанием на холоде без укрытия, купанием в холодной воде, анестезией, системными заболеваниями (заболеваниями почек, гипоадренокортицизмом, гипотиреозом, отравлениями, дисфункцией головного мозга), нарушенным или несовершенным механизмом терморегуляции (маленькие котята и щенки), травмой или сочетанием предрасполагающих условий внешней среды и нижележащего системного заболевания.

b. Выявляют нижележащую причину, которая может приводить к гипотермии.