Тестирование ребер и живота в положении лежа на спине

(ГРУДНОЙ ОТДЕЛ, ГРУДНАЯ КЛЕТКА, РЕСПИРАТОРНО-ЦИРКУЛЯТОРНАЯ МОДЕЛЬ)

При движениях ребер при дыхании они скользят под кожей. Поэтому движения ребер лучше всего оценивать, комбинируя пальпацию и визуальное наблюдение. Если накладывать руки на грудь в различных местах грудной клетки, то контуры ребер можно чувствовать сквозь кожу. Если ваши руки в достаточной степени расслабленны, они могут двигаться по этим контурам и чувствовать движения ребер при дыхании. Контакт должен быть достаточно легким, чтобы не мешать движениям ребер и, одновременно, достаточно плотным, чтобы чувствовать контуры и положения ребер. Смотри шаг 5В.

Наблюдайте за своими руками, когда они следуют за движениями ребер. Одно и то же движение можно воспринимать кинестетически, но люди зоркие обычно могут визуально определять слабые или медленные движения ребер лучше, чем пальпацией, особенно, если задействованы периферические зрительные поля.

Цель процедуры скрининга не в установлении конечного диагноза, но в концентрации внимания на области с ограничением, в которой можно найти специфические аномалии. Ограничения респираторных движений ребер может захватывать от одного до нескольких ребер. Таким образом, при скрининге грудной клетки мелкими группами меньше шансов пропустить аномалию, чем в ситуации, когда контакты ограничиваются одной - двумя крупными областями. Часто приходится выбирать между тщательностью и экономией времени. Приоритет при скрининге должен выбираться исключительно с точки зрения потенциальной возможности получения важной информации. Например, ограничения при выдохе в некоторой степени распространены более, чем ограничения при вдохе; в 4-5 ребрах ограничения подвижности «ручки ковша» (латеральная часть ребер) встречаются чаще, чем ограничения подвижности «ручки насоса» (передние реберно-хрящевые сочленения); ограничения в «ручке насоса» более характерны для средних и нижних ребер; расположенные выше ребра могут ограничивать движение вдоха в нижних ребрах; расположенные ниже ребра могут ограничивать движение выдоха ребер, расположенных выше. Наиболее стратегически важное ребро в группе ограничения называется «ключевым ребром».

Ограничения подвижности ребер могут наблюдаться в конце экскурсии. Для демонстрации незначительного ограничения на вдохе требуется полное дыхание. Более усердный врач может проинструктировать пациента: «Сделайте максимально глубокий вдох. А теперь – чуть выдохните. Теперь снова маленький вдох до состояния полного вдоха». В этих условиях (называемых пошаговым дыханием) ребро, ограниченное при вдохе, не будет двигаться ни при вдохе, ни при выдохе. Зрительное представление дисфункции, таким образом, максимально усиливается по контрасту со свободно движущимся ребром с нормальной стороны.

Аналогичным образом, распознавание ограничения выдоха требует полного выдоха. Для того, чтобы продемонстрировать ограничения выдоха, даются следующие инструкции: «Сделайте максимально глубокий выдох. Теперь – маленький вдох. И снова – полный выдох».

Почти 99% всех дыхательных ограничений ребер связаны с соматическими дисфункциями типа II в грудном отделе позвоночника. Таким образом, скрининг ребер очень важен для диагностики грудного отдела позвоночника.

Опытные клиницисты часто пользуются более быстрым и простым методом грудного скрининга. К передней части груди или к отдельным ребрам прикладывается пружинящее давление в переднезаднем направлении, что позволяет определить области, более ригидные с одной стороны. Для этого теста пациента обычно кладут на спину. Ригидность может означать позвонково-позвонковую дисфункцию, реберно-позвоночную дисфункцию, реберно-позвоночный подвывих, внутрикостное напряжение в ребрах, или изменение напряжения в предпозвоночных, средостенных или плевральных фасциях – иными словами, этот тест дает те же варианты, что и при ограничениях дыхательных движений ребер.

А. Верхние ребра – движения «ручки ковша» и «рукоятки насоса».

Тщательное обследование грудной клетки должно включать в себя следующие шаги:

1. Движения «ручки ковша» (Н). Ладони и пальцы накладываются на латеральную часть первых 4-5 ребер чуть ближе к середине от дельтовидных мышц. Контакт по силе должен быть однородным от кончиков пальцев до оснований ладоней (рис. 6.57). Основания ладоней находятся ниже сухожилий больших грудных мышц в районе подмышечных впадин.

2. Движения «рукоятки насоса». Ладони и кончики пальцев находятся чуть ниже ключиц и контактируют с телами передних ребер и их хрящами по обеми сторонам от грудины (рис. 6.56).

Рис. 6.56. Верхние ребра – обследование «рукоятки насоса».

Расположение рук для обследования «рукоятки насоса»верхних ребер.

Рис. 6.57. Верхние ребра – обследование «ручки ковша».

Положение рук и глаз врача при обследовании «ручки ковша» верхних ребер. Движения этих ребер незначительны, но при этом повреждения «ручки ковша» наблюдаются чаще, чем «рукоятки насоса».

Рис. 6.58. Верхние ребра – обследование «ручки ковша» (двойная экспозиция).

То, что видят глаза, когда руки следуют за дыхательными движениями ребер. Положения рук при вдохе и выдохе наложены на фото двойной экспозицией.

Б. Средние и нижние ребра – движения «ручки ковша» и «рукоятки насоса».

(ГРУДНОЙ ОТДЕЛ, ГРУДНАЯ КЛЕТКА)

3. Движения «ручки ковша» и «рукоятки насоса» - средние ребра (Н). Руки покрывают V, VI и VII ребра большими пальцами спереди и ближе к середине груди, остальные пальцы – на срединно-подмышечной линии (рис.6 .59).

4. Движения «ручки ковша» и «рукоятки насоса» - нижние ребра спереди (Н). Руки покрывают VIII, IX и X ребра (рис. 6.59 и 6.60).

5. Респираторные движения живота. Пациент лежит на спине (респираторно-циркуляторная модель). Асимметрия движений мышц брюшной стенки может значительно ухудшать эффективность дыхания. Для диагностики этого рода контакт руками не обязателен (рис. 6.55). Когда живот поднимается при вдохе, волнообразное движение должно быть хорошо видно по всему пути вниз к лобковым гребням и паховым связкам; иначе говоря, в дыхании должен участвовать весь живот. Смотри шаг 6В, подробное изложение респираторно-циркуляторной модели будет дано в следующем томе.

6. Диагностика движений нижних ребер в положении лежа на животе (смотри шаг 10А).

Рис. 6.59. Средние и нижние ребра – скрининг «рукоятки насоса».

Расположение рук по обеим сторонам межреберного угла для диагностики «рукоятки насоса» - средних и нижних ребер. Движение «рукоятки насоса», являющееся незначительной фазой дыхательных движений средних и нижних ребер, более подвержено повреждениям, чем выраженное движение «ручки ковша».

Рис. 6.60. Средние и нижние ребра – скрининг «ручки ковша».

Если руки разведены так широко, одновременное наблюдение за движениями рук, связанными с ребрами, требует участия периферического зрения. Перевод взгляда с одной руки на другую может привести к тому, что вы пропустите асимметричность дыхательного движения. Взгляд концентрируется на средней линии, а за руками наблюдают при помощи периферического зрения.

Шаг 8. Динамический – пассивный. Положение - лежа на спине.