Внесуставные способы операций

Вариантом закрытых способов вос­становления связок коленного сустава является внесуставная пластика. При ее выполнении хирургический инстру­мент вообще не проникает в полость сустава. Показания к таким операциям следующие:

1. Предшествующие оперативные вмешательства на коленном суставе, когда повторные артротомии крайне нежелательны, так как они ускоряют развитие артроза.

2. Нестабильность в суставе на фоне деформирующего гонартроза П-Ш стадии. В таких случаях артротомия усугубляет деструктивно-дистрофи­ческий процесс.

3. Разрывы связок коленного сустава без повреждения других внутрисус­тавных образований. Для уточнения диагноза предварительно проводили комплексное обследование сустава с применением артроскопии.

Пластика передней крестообразной и коллатеральной связок (Котельников ГЛ., 1986). Из небольших разрезов, 2-4 см, ниже медиального и латерального надмыщелков и выше бугристости большеберцовой кости, формируют костные каналы и через них, как показано на рис. 2-19,

Рис. 2-19. Схема пластики передней крестообразной связки и коллатеральной связок

субфасциально протягивают аутотрансплантат из широкой фасции бедра на питающей ножке. После натяжения трансплантата при согнутой до 90° голени его фиксируют на входе и выходе к надкостнице. Циркулярная гипсовая повязка при сгибании в коленном составе под углом 140° на 5 недель.

Способ динамической пластики передней крестообразной связки (Котельников ГЛ., 1989). При разрывах передней крестообразной связки хороший эффект дает операция, цель которой создать активно действую­щую внесуставную связку, обеспечивающую динамическую конгруэнтность в суставе. Операция назначается больным с субкомпенсировэнными и декомпенсированными формами нестабильности коленного сустава.

Через два разреза по 1 см делают поперечный канал в большеберцовой кости диаметром 4-5 мм на 1 см выше ее бугристости. Проводят через него трансплантат (полоску из широкой фасции бедра или консервированное сухожилие), фиксируют у места входа и выхода хромированным кетгутом (Рис. 2-20).

Рис. 2-20. Схема динамической пластики передней крестообразной связки

Два других разреза по 4 см делают на бедре в проекции сухожилия полусухожильной мышцы снутри и двуглавой — снаружи. Концы трансплан­тата проводят через тоннели, сформированные с обеих сторон, подкожно, внекапсулярно в разрезы. Сгибают ногу в коленном суставе под углом 90°, натягивают трансплантат и фиксируют его к полусухожильной и двуглавой мышцам хромированным кетгутом. Ушивают раны. Накладывают гипсо­вую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под углом 140° в коленном суставе.

Такой способ динамической пластики позволяет использовать силу мышц, сгибателей голени для активного удержания ее проксимального отдела от смещения кпереди во время ходьбы. В фазе сгибания голени, когда напрягаются мышцы-сгибатели, трансплантат, имеющий П-образный вид, натягивается, так как один его отдел фиксирован интимно, внутрикостно (фасцио- или тенодез), а два других конца снаружи и снутри соединены с мышцами-сгибателями. Эти точки фиксации смещают­ся адекватно работе мышц. Вывих голени кпереди (передняя нестабиль­ность) чаще всего происходит в фазе сгибания сустава, но активно действующая связка удерживает ее. Причем на каждом этапе движения связка получает оптимальное натяжение и обеспечивает динамическую конгруэнтность суставных поверхностей. Вновь сформированная связка действует физиологично, не нарушая биомеханики движений в суставе.