Базисные ядовые тесты, применяемые в коагулологии.

I. Тесты с активацией X фактора:

а) Зарубежные методики:

Тест с ядом цепочной гадюки Рассела (Vipere russile test, VRT). Змея обитает на территории Индии. Монополист в производстве яда фирма “Пентофарма”. Яд применяется в разведенной форме (dilut, DVVRT) для диагностики АФС.

б) Отечественные аналоги:

Тест с ядом среднеазиатской гадюки/гюрзы (Vipere lebetina). Лебетоксовый тест. Методика проведения теста проста: плазма, бедная тромбоцитами + рабочий раствор яда змеи инкубируются одну минуту при температуре 37°С + рабочий раствор хлорида кальция. Яд активирует X фактор. Рабочий раствор, имеющий активность на свежей плазме 20-25 секунд очень стабильный и может храниться в холодильнике несколько недель. В диагностике АФС применяют дилют с активностью 40-65 сек. После разведения кристаллов яда он должен созреть в течение суток. Тест диагностирует нарушения в системе гемостаза, начиная с X фактора. Чувствителен к снижению X, V, II, I, XIII факторов.

Применение:

1. Диагностика коагулопатий.

2. Диагностика АФС.

3. Внутрилабораторный контроль правильности забора крови и соотношения раствора цитрата натрия и крови (учет гематокрита). Они очень чувствительны к передозировке цитрата натрия. Отвечают гипокоагуляцией. Часто бывает у больных с полиглобулией. Яды “плывут”/удлиняются на 3-6 секунд от контроля при нормальных других тестах. Эти методики очень стабильны. Не чувствительны к грязной посуде и повышению температуры. Желательно их выполнять в разных комнатах, т.к. они значимо ускоряют другие тесты при случайном попадании в посуду (АПТВ становится 25 сек, каолиновое 25 сек.).

4. В диагностике нарушения белковосинтетической функции печени. Т.к. свертывание под действием яда идет альтернативным путем, поэтому когда еще фибриноген и уровень белков в плазме крови еще в норме, а лебетоксовое время снижено или на нижней границе нормы. Дополнительное снижение уровня протеинов С и S является показанием к гепатопротективной терапии.

При покупке яда, необходимо требовать сертификат качества, т.к. производить яд могут только сертифицированные лаборатории. Вместо яда гадюки могут подсунуть яд кобры, который не обладает коагулирующим действием, а только нейропаралитическим. Важны условия забора яда. Дойка змей должна проводиться в период биологической активности – весной и летом, а не зимой. Между дойками должно быть выдержано время, т.к. при небольшом перерыве получают только слюну.

5. Лебетоксовое время свертывания удлиняется при лечении НАК параллельно с протромбиновым временем или даже раньше (дефицит II фактора).

II. Тесты с активацией II фактора:

а) Зарубежные методики:

- Тест с ядом эфы песчаной (Echis carinatus). Экариновый тест. Данный вид обитает в Африке.

- Тест с ядом австралийского кайпана.

б) Отечественные аналоги:

- Тест с ядом эфы песчаной из Средней Азии.

- Тест с ядом эфы многочашуйчатой. (Echus multiscvamosus carinatus). Эхитоксовый тест.

Чувствителен к снижению II, I, XIII факторов.

Применение:

1. Диагностика коагулопатий.

2. Диагностика АФС.

Этот тест фосфолипиднечувствиетелен, в отличии от лебетоксового теста. Яд гюрзы и эфы это парные противовесные тесты.

3. В диагностике нарушения белковосинтетической функции печени. Рано дает гипокоагуляцию.

4. Тест не чувствителен к содержанию гепарина в плазме крови. По нему можно оценивать тромбогенный риск на фоне лечения гепарином – гиперкоагуляция в тесте.

5. Внутрилабораторный контроль правильности забора крови.

6. Прогноз ДВС синдрома.

При нормальном физиологическом свертывании из протромбина образуется a-тромбин. При активации протромбина ядом эфы образуется мейзотромбин. Он супер-наглый. Его активность в 100 раз выше активности a-тромбина. У людей без укуса его концентрация повышена только при катастрофическом свертывании по внешнему пути (краш-синдром, эмболия околоплодными водами). Этот тест чувствителен к предшествующему сосудистому свертыванию. По общим тестам норма, а эхитоксовый тест уже укорачивается. Является предвестником ДВС синдрома. В последней стадии ДВС синдрома он позже всех выходит из гиперкоагуляции. Получаются ножницы: раньше всех входит в гипер и позже всех выходит из нее. Если в процессе лечения по этому тесту гиперкоагуляция, то лечение неэффективно. Когда нормализовался, следовательно оборвался процесс тромбообразования. Когда он с другими тестами уходит в гипокоагуляцию, то это прогностически неблагоприятный признак – это терминальная стадия ДВС синдрома.

7. Отслеживает уровень фибриногена.

Мейзотромбин способен образовывать сгусток из заблокированного фибриногена - РФМК. Метод определения фибриногена гравиметрически по Рутберг показывает свободный фибриноген (тромбинпозитивный фибриноген). При образовании сгустка с применением яда эфы оценивается пул общего фибриногена (тромбинпозитивный и негативный фибриноген). С применением яда эфы количество фибриногена всегда больше. Если по Рутберг и с эфой фибриноген не определяется, значит его уже нет в плазме. Необходимо смотреть, какой фибриноген был изначально, до заболевания. Например, до ДВС синдрома с эфой он был 6 г/л, а после стал 2 г/л, то это уже мало. А если изначально 3 г/л, а после 2 г/л, то это еще хороший уровень.

8. Эхитоксовое время свертывания удлиняется при лечении НАК параллельно с протромбиновым временем или даже раньше (дефицит II фактора). Чем выше МНО, тем длиннее время. Зависимость не линейная.

III. Тесты с активацией I фактора:

а) Зарубежные методики:

- Тест с ядом гремучих змей (Bothrops atrox). Батроксобиновый тест.

- Тест с ядом щитомордника малазийского.

б) Отечественные аналоги:

- Тест с ядом среднеазиатского обыкновенного щитомордника (Agkist­rodon halys halys). Анцистродоновый тест или тест со щитомордником.

В яде этих змей имеется коагулаза – парциальный тромбин, который действует непосредственно на молекулу фибриногена. Чувствителен к снижению I, XIII факторов. Из этих тромбиноподобных экстрактов изготавливают лекарственные препараты антитромботического действия для в/в введения. Механизм действия основан на том, что яд переводит фибриноген в дезАфибрин-мономер, отщепляя от молекулы фибриногена только лишь фибринопептид А. Эти дезАфибрин-мономеры полимеризуются в ди- и тримеры, которые не стабилизируются XIII фактором и легко растворяются фибринолитической системой. У животных и людей плохо вырабатываются антитела на яд змей. Поэтому тяжело получить сыворотки от змеиных укусов. По этой же причине данные препараты долго циркулируют в организме и оказывают терапевтическое действие.

Если существует высокий риск тромбоза и нужно выполнять оперативное вмешательство, например опухоль, то вводят препарат актилазу и она разрушает фибриноген. Это лечебная дефибринация.

Применение:

1. Выявляет дефицит I и XIII в паре с тромбиновым временем свертывания. Выявляет дисфибриногенемию. Это заболевание очень редко. Встречается при мезенхимальных дисплазиях. Этот патологический процесс сопровождается патологией сосудистой стенки, тромбоцитопатией, болезнью Вилебранда, гипермобильностью суставов, птозом внутренних органов, аномалиями скелета и др.

2. Тест не чувствителен к содержанию гепарина в плазме крови. По нему можно оценивать тромбогенный риск на фоне лечения гепарином – гиперкоагуляция в тесте.

“ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ”

Свертывающая и противосвертывающая (фибринолитическая и антикоагулянтная) системы весьма сбалансированы. При нерациональном лечении можно вывести эти системы из равновесия: при массивной гепаринотерапии истощается AT III, что приводит к тромбозам. При назначении НА возникают тромбозы при патологии в системе протеина С (быстрое снижение вместе с VIIф).