АППАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ.

ПЛАН ЛЕКЦИИ.

1. Этиология, клинические признаки дистальной окклюзии.

2. Функциональные нарушения, возникающие при дистальной окклюзии.

3. Метод щитовой терапии и этапы изготовления ортодонтических аппаратов, использующихся при этом методе.

4. Показания и этапы изготовления ортодонтических аппаратов для лечения дистальной окклюзии в сочетании с вертикальной дизокклюзией и глубокой окклюзией в различных возрастных категориях.

Основным признаком дистального прикуса является нарушение смыкания зубов в сагиттальном направлении за счет дистального расположения нижних зубов по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в тарнсверзальном и вертикальном направлениях. Дистальный прикус может развиться под воздействием как внешних этиологических факторов (вредные привычки, неправильное вскармливание, ротовое дыхание и т.д.), так и в результате генетически обусловленного несоответствия размеров и положения зубов и челюстей.

Клинические проявления дистального прикуса разнообразны. Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Энгль в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко П классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса.

Для первого подкласса ( П/1 по Энглю) характерно вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами. При смыкании резцов обычно имеется глубокое резцовое перекрытие. Характерные лицевые признаки аномалии: лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда; губы не смыкаются (слайд).

Для второго класса второго подкласса (П/2 по Энглю), который называют блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки: укорочена нижняя треть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым. Такая форма дистального прикуса нередко наблюдается как семейная особенность (слайд).

Дистальный прикус вызывает ряд функциональных нарушений. При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрестного смыкания боковых зубов, открытого или глубокого прикуса нарушается функция жевания. Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование. При сужении зубного ряда и неправильном расположении резцов нередко имеется окклюзионная травма и возникают воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек. Межокклюзионное расположение языка и щек способствует развитию глубокого прикуса. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; несмыкание губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, т.к. давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка. При нарушенной функции глотания язык отталкивается во время акта глотания не от сомкнутых ЗР, а от губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами. Это приводит к напряжению мимических мышц , всасыванию нижней губы, углов рта, щек, напряжению мышц шеи, наклону головы, что, в свою очередь, приводит к нарушению осанки, сдавливанию грудной клетки, недоразвитию органов дыхания и их плохой вентиляции. Под давлением мышц языка, губ и щек изменяется положение зубов, развиваются сужение зубных дуг, протрузия или ретрузия передних зубов, углубляется резцовое перекрытие. Нередко наблюдаются вредные привычки (в том числе прикусывание н.г.), также способствующие нарушению прикуса.

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятствует его правильной укладке в полости рта при глотании и речи.

В клинической практике, кроме двух классических форм дистального прикуса, описанных Энглем, встречаются и другие его разновидности (их 9).

Общие терапевтические мероприятия для лечения различных разновидностей дистального прикуса должны быть направлены на:

- устранение тормозящего влияния неправильно функционирующих мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей;

- нормализацию функций зубочелюстной системы – дыхания, глотания, речи и жевания;

- исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;

- стимулирование роста апикального базиса зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;

сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней челюсти.

Метод щитовой терапии основан на применении съемных вестибулярных аппаратов, которые располагаются между губами и щеками, с одной стороны, зубами и альвеолярными отростками – с другой. (слайд) Введение такой вестибулярной пластинки-щита в рот разъединяет мягкие ткани, окружающие зубные ряды с их наружной и внутренней поверхностей. Вестибулярный щит механически отодвигает мягкие ткани, располагающиеся при аномалиях прикуса между зубными рядами, устраняет препятствие для сближения зубов. Он защищает зубные ряды от давления при вредной привычке сосания пальца, губы ил др. предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания и обеспечивает нормальный тонус мышц околоротовой области, также может быть использован для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта. В литературе встречаются следующие названия таких аппаратов: вестибулярная пластинка, ротовой (оральный) щит. По мере накопления опята работы с вестибулярной пластинкой ее стали применять для устранения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса в ранних стадиях их развития.

Технические этапы изготовления вестибулярных пластинок.

Для изготовления ВП необходимо наличие альгинатных слепков с верхней и нижней челюсти пациента с хорошо проснятыми границами мягких тканей, по которым отливаются гипсовые модели и изготавливается восковой прикусной шаблон, с помощью которого врач определяет конструктивный прикус. Модели складывают с учетом полученных отпечатков, затем загипсовывают в окклюдаторе (слайд).

Наиболее важен следующий этап изготовления вестибулярной пластинки – наслоение воска на модели (слайд). Один слой воска располагают от дистальных поверхностей последних моляров до дистальной поверхности последних моляров др. стороны; верхние и нижние его границы должны простираться до переходной складки слизистой оболочки. Выравнивают ступень между верхними и нижними резцами, имеющуюся в связи с недоразвитием нижней челюсти и протрузией верхних резцов.

Последующий этап - наслоение второй размягченной пластины воска на всю вестибулярную поверхность моделей челюстей, включая альвеолярный отросток и зубы, до наиболее высоко и низко расположенных участков переходных складок (слайд). Следовательно, все участки вестибулярной поверхности гипсовых моделей челюстей д.б. покрыты воском; в боковых участках воск большей толщины, чем в переднем. После этого соскабливают воск, покрывающий нижнюю часть коронок вестибулярно отклоненных верхних резцов и обнажают режущие края коронок верхних и нижних резцов. Создают разделительный слой , приглаживая воск руками, смоченными в мыльном растворе. Затем двойной пластинкой воска обжимают вестибулярную поверхность заготовки. Излишки срезают, губные уздечки освобождают. После снятия с моделей края воска округляют, сглаживают. Полученную восковую форму вестибулярной пластинки накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее изготовления. Она должна плотно прикасаться к режущим краям и нижней части вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и отстоять от альвеолярных отростков боковых зубов на расстояние, требующееся для перемещения этих зубов и альвеолярных отростков в вестибулярном направлении. При глубоком резцовом перекрытии моделируют накусочную площадку для нижних передних зубов (слайд).

После этого пластинку гипсуют в кювету, воск вываривают, пакуют, прессуют и варят пластмассу. Дальнейшие этапы изготовления пластинки обычные.

Для лечения дистального прикуса, сочетающегося с открытым, применяют вестибулооральную пластинку или вестибулярную пластинку с язычной проволочной решеткой, которую изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 1,0 мм.(слайд)

В сменном прикусе применяется для лечения дистального прикуса АКТИВАТОР АНДРЕЗЕНА-ГОЙПЛЯ (слайд), съемный функционально-действующий двучелюстной аппарат.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ

Первый этап – получение анатомических оттисков с обеих челюстей, отливка рабочих моделей и изготовление воскового шаблона с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса. Лучше готовить шаблон для в/ч, поскольку она неподвижна и твердое небо служит надежной опорой. Границы воскового шаблона с окклюзионными накладками для в/ч: впереди – режущие края резцов, позади – линия, проходящая посередине коронок последних моляров, сбоку – жевательная поверхность боковых зубов.

В зависимости от клинических показаний врач дает указания зубному технику :

-изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняет форму вестибулярной дуги);

- установить винт для расширения зубных рядов – один или больше (обозначает место его расположения);

- установить винт для дистального перемещения зубов, сместившихся мезиально в сторону рано потерянного зуба (обозначает расположение кламмеров на зубах и направление распилов в аппарате);

изготовить дополнительные детали: пружины, рычаги, лингвальные дуги и другие приспособления для исправления положения отдельных зубов.

Третий этап – модели челюстей загипсовывают в окклюдаторе, удаляют прикусной шаблон, изгибают вестибулярную дугу и другие проволочные элементы. В зависимости от клинических показаний уточняют форму вестибулярной дуги (или готовят аппарат без нее). Изготавливают дополнительные детали для исправления положения отдельных зубов, Устанавливают винт для расширения зубных рядов. Место положения винта избирают в зависимости от клинических показаний. Равномерного расширения зубных рядов достигают при расположении винта в переднем участке челюстей по средней линии между зубными рядами. Если наибольшее сужение наблюдается в области верхних клыков и премоляров, то винт устанавливают между ними.

При моделировке аппарата из воска пространство между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов заполняют воском, вестибулярную поверхность Н/ передних покрывают воском по показаниям на 1/3 высоты их коронок. При язычном наклоне Н/ боковых зубов восковую заготовку в подъязычной области утолщают. Модели челюстей отделяют из окклюдатора. Для удобства формовки пластмассы перед гипсовкой активатора вырезают гипс в подъязычной области до нижнего края восковой заготовки. Далее вываривают воск, пакуют пластмассу и изготавливают аппарат методом горячей или холодной полимеризацией .

ОТКРЫТЫЙ АКТИВАТОР КЛАММТА (слайд).

Применяется для лечения дистального прикуса с протрузией передних зубов верхней челюсти, наличием сагиттальной щели между резцами до 5 мм. Для лечения этим аппаратом необходимо определить конструктивный прикус, который определяется врачом-ортодонтом во рту пациента с помощью воскового шаблона для верхней челюсти.

Открытый активатор изготовляют с направляющими наклонными плоскостями или без них. Для усиления наклонных плоскостей гипсовые модели челюстей гравируют в области проксимальных поверхностей боковых зубов ( мезиально-язычных – верхних и дистально-язычных – нижних). Вестибулярные дуги активатора делают из упругой ортодонтической проволоки диаметром 0,8 – 0,9 мм, пружины 0,6-0,7 мм, небный бюгель – 1мм. Вестибулярную дугу для верхнего и нижнего зубных рядов выводят из базиса аппарата между клыками и первыми премолярами. Ее изгибают кзади в виде петли до вторых премоляров или вторых молочных моляров, после чего помещают на вестибулярной поверхности передних зубов. При их тесном расположении готовят укороченную дугу с одним боковым полукруглым изгибом и свободным крючковидным концом, который захватывает мезиальную поверхность выступающего центрального резца. По мере расширения зубного ряда положение передних зубов нормализуется. Небный бюгель располагают на уровне первых премоляров, изгибают его кверху и кзади, создавая овальный изгиб на уровне дистальной поверхности первых постоянных моляров. Бюгель повторяет контур альвеолярногого отростка и неба, отстоит от слизистой оболочки на 0,5 мм.

После ранней потери отдельных зубов, чаще молочных моляров, для предотвращения смещения соседних делают проволочные петли, прилегающие к проксимальной поверхности коронок этих зубов. Все проволочные детали прикрепляют к модели челюсти липким воском в участках, которые в дальнейшем не покрывают самотвердеющей пластмассой. Пластмассовую часть аппарата располагают с язычной поверхности зубоальвеолярных дуг от клыков до первых или вторых постоянных моляров с учетом границ, заранее обозначенных на моделях челюстей.