Свертывающая система крови

Это цепная многоэтапная ферментативная реакция.

Начнем рассмотрение с конечных этапов свертывания. В кровотоке образуется фермент тромбин из его неактивного предшественника протромбина. Под его действием фибриноген превращается в фибрин – основу фибринового тромба.

Фибриноген Iф субстратный белок (150-350 мг%). Патология фибриногена:

- гипофибриногенемия;

- врожденная афибриногенемия (очень редко);

- гиперфибриногенемия. Наблюдается при всех воспалительных заболеваниях, при neo, + еще наблюдается увеличение содержания СРБ, цитокины ФНО-a.

В кровотоке в минимальных количествах всегда присутствует тромбин.

В начале от молекулы фибриногена (глобулярного белка) отщепляется фибринопептид А. Фибрин-мономер имеет 4 свободные связи и молекула вытягивается. Свободные связи соединяются друг с другом, что приводит к постепенной полимеризации фибрина: фибрин-димер, тример, тетрамер, фибрин-олигомер (растворимые (в 5М мочевине) комплексы (РФМК)), фибрин solubile.

Тромбин отщепляет пептиды А и В. Если в кровотоке много пептидов А, значит тромбинемия и активно идет протеолиз. Метод оценки фибринопептидов А – иммуноферментный. Метод определения РФМК – показатель эндогенной тромбинемии, активного расщепления фибриногена (эффективный контроль при лечении тромбозов – в динамике необходимо смотреть снижение уровня РФМК). Пока не ликвидировали тромбинемию, необходимо назначать антикоагулянты. Уровень РФМК определяют с помощью орто-фенантролина – это химическое вещество, которое обеспечивает выпадение фибрин-мономеров в осадок в виде паракоагулятов (не истинное свертывание плазмы).

XIIIа (плазменная трансаминаза, фибрин-стабилизирующий фактор) делает доплнительную сшивку между мономерами и после этого фибрин не растворяется в мочевине.

Поднимемся повыше. Протромбиназный комплекс:

Погрешность в гематологических методиках часто связана с плохим рабочим раствором СаСl, т.к. он гигроскопичен и натягивает на себя воду и другие летучие соединения из окружающего воздуха.

“Факторы свертывания”

I Фибриноген (340000 Да)

II Протромбин (72000 Да)

III Тканевый тромбопластин (тканевый фактор) (44000 Да)

IV Са⁺⁺

V АС глобулин

VI Проконвертин

VII Конвертин

VIII Антигемофильный глобулин АГГ-VIII (285000 Да)

IX Фактор Кристмаса АГГ-IX (55000 Да)

X Фактор Стюарта-Прауэра (58000 Да)

XI Плазменный предшественник тромбопластина (160000 Да)

XII Фактор Хагемана

XIII Фибрин стабилизирующий фактор (фибриназа) (32000 Да)

Процесс гемостаза похож на “камнепад” – каждый активный фактор способен активировать несколько десятков последующих (1 молекула Xа переводит 34 молекулы II в активную форму).

Методики оценки начального этапа свертывания:

- время рекальцификации (2-4 мин.);

- время свертывания цельной крови (6-10 мин.);

- протромбиновое время свертывания (14-17 с)

Запуск внутреннего пути происходит без Са++ и занимает 2/3 времени.

В кровотоке имеются неферментные факторы свертывания, необходимые для усиления процесса свертывания (ускорители, акселераторы). Это Vф – акцелерин (Ас-глобулин) и VIIIф (АГГ:VIII).

XIIф усиливает действие всех путей, ферментных систем (свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической). Больной с дефицитом XII фактора, по фамилии Хагеман, был обходчиком на ж/д в Англии. Умер от тромбоза, т.к. XIIф активирует фибринолиз. Профессор Зубаиров из Татарстана обнаружил, что у 2-3х дневных цыплят и гусят нет XII фактора, который появляется к 5-8 дню их жизни. Такая плазма, лишенная XIIф, необходима для изучения ферментных систем.

Если кровь сама свернулась в пробирке (6-10 мин.) – это внутренний путь свертывания. Так делают кровяную колбасу. Если из ткани попал активатор свертывания - IIIф (эта профетмент с фосфолипидами), усиливающий и ускоряющий процесс свертывания, то это внешний путь свертывания. Оценка его производится по протромбиновому времени свертывания (тромбопластин + Са++ + плазма больного/ 12-15 с.). XIIф и XIф, калликреин здесь не участвуют.

В организме доминирует внешний путь. Этот путь запускает ДВС-Sd.

Все факторы свертывания находятся не непосредственно в плазме крови, а на фосфолипидах мембран, которые являются ускорителями процесса свертывания (отрицательно заряженные головки фосфолипидов обращены внутрь, они способны переворачиваться – это так называемый flip-flop эффект). Эти фосфолипиды представлены в виде шариков. Если плазму лишить фосфолипидов, то свертывание замедляется. При антифосфолипидном синдроме замедляется процесс свертывания, но имеется наклонность к тромбозам.

IIф, VIIф, Xф, IXф – это витамин К-зависимые факторы. Vф синтезируется в печени, на витамин К-независим. При его недостатке удлинняется протромбиновое время и позже АПТВ (т.к. IХф снижается медленнее при применении непрямых антикоагелянтов). Быстрее всех снижается концентрация VIIф.