Остеопластика при врожденных дефектах нёба

В последние годы некоторые хирурги прибе­гают к костной пластике альвеолярного отростка и нёба, используя для этого ребро самого боль­ного или ксенокость.

Особого внимания заслуживает, в частно­сти, предложение Г. И. Семенченко и В. И. Ва-куленко (1974) использовать для этих целей консервированную аллокость (а.с. №441929). В работе Халиль Абдул Карима (1989) на опыте

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

применения этой методики у 165 больных по­казано, что у 97% достигнуто анатомическое формирование неба, а у 90 3% достигнута нор­мализация речи, автор считает, что лучшие ре­зультаты получались после операции в 2-5-лет­нем возрасте

Б Н Давыдов (1983; ас №635973), модифи­цировав уранопластику по А А Лимбергу, при­менил лиофилизированную кость трупа' для уст­ранения дефектов неба и небных отростков — плоские кости — I и И ребра, а для заполнения межкрыловидного пространства - гребешок под­вздошной кости

Е В Гоцко, И. М Готь, М И Мигович и др (1991; ас №1699436), развивая идею остеоура-ностафилопластики, предложили устранять од­носторонние несращения неба так' производят освежение краев несращения и послойное нало жение швов на слизистую оболочку носа. По фор ме костного дефекта неба из деминерализован-нои кортикальной полоски расщепленного реб­ра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм Проводят щадящую де­кортикацию краев небных отростков со стороны полости рта на 2-3 мм Деминерализованную пла­стинку накладывают на костный дефект

На малом фрагменте несращения выкраива­ют лоскут языкообраэной формы, максимально его мобилизуют в сторону несращения и уши­вают со слизистой большого фрагмента неба, за­крывая таким образом несращение Далее произ водят разрез слизистой оболочки с вестибуляр ной стороны от переходной складки в области |4 и книзу до гребня альвеолярного отростка в об­ласти отсутствующего |2 зуба Слизистую моби­лизуют пересечением надкостницы у основания лоскута и закрывают передний отдел несраще ния. Вершина треугольного лоскута соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба и, таким образом, в два слоя перекрывает­ся несращение

На слизистую альвеолярного отростка с вес тибулярной стороны накладывают швы из кет гута На оголенную костную основу нёба рыхло накладывают йодоформную повязку или при крывают листком гетеробрюшины, которую за крывлют защитной небной пластинкой из по лиметакрилата.

Предлагаемый способ, по данным его авто ров, имеет ряд преимуществ

1 Линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и ее механическую ус тойчивость

2 Языкообразный слизисто надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зоны роста верх­ней челюсти

3 Использование костной пластики твердо­го нёба деминерализованным аллотранс-плантатом способствует в дальнейшем формированию нормального свода, пре­пятствует укорочению небной занавески

По данным И Г Лупана (1993), костная пла­стика с применением формалинизированньгх ал-лотрансплантатов (из свода черепа новорожден­ного) при условии выполнения щадящей опе­рации по Гуцану-Лупану уменьшает ретракцию мягкого неба в отдаленные сроки после опера­ции, улучшает анатомо-функциональные резуль­таты; это отмечено автором особенно четко при устранении несимметричных дефектов неба у детей, оперированных в возрасте 2 5-4 лет

В нашей клинике с 1968 г применяется алло-остеопластика дефектов альвеолярного отростка и краев грушевидной апертуры (Азиз Абдель Фах-ми, 1970) Однако вопрос о том, насколько она предупреждает отставание развития верхней че­люсти, еще не решен

Что касается результативности костной плас­тики при дефектах губы, альвеолярного отрост­ка и неба, то данные об этом разноречивые Так, по мнению одних авторов, костная пластика в детском возрасте оправдана только в том слу­чае, когда есть уверенность, что транспланта­ция не окажет вредного влияния на развитие верхней челюсти Однако есть сведения, что пер­вичная костная пластика не предотвращает сме­щения латеральных фрагментов верхней челюс­ти у большинства оперированных больных, не-смогря на применение фиксирующих ортодонтических аппаратов, а также способствует замедлению роста верхней челюсти и развитию ее вторичных деформаций

Другие авторы считают, что включение в де­фект твердого неба и альвеолярного отростка ко-стно-хрящевых аутотрансплантатов, особенно у детей в возрасте до 4 лет, способствует предотв­ращению послеоперационных деформаций вер­хней челюсти и стабилизации ортодонтического лечения у больных с полными несращениями неба В более старшем возрасте они рекомендуют двухэтапную ураностафилопластику, причем на 1 этапе с включением костно хрящевого ауто-трансплантата

Следовательно, единой точки зрения на кос­тную пластику неба пока еще нет, хотя в прин­ципе замещение костного дефекта нёба следует производить костью или хотя бы надкостницей, способной продуцировать кость Некоторые ав­торы перекрывают несращение альвеолярного отростка лоскутом надкостницы с передней по­верхности верхней челюсти При этом отмечает­ся интенсивный рост передней части верхней че­люсти, альвеолярный отросток достигает своей нормальной высоты и постепенно вступает в кон­такт с межчелюстной костью, что делает воэ-

Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

можным перемещение зачатков постоянных зу­бов в обычном направлении. По имеющимся дан­ным, количество зубо-челюстных аномалии при использовании периостального лоскута снижа­ется более существенно, чем после трансплан­тации кости или операции без интерпозиции ка­кого-либо другого материала.

Мы полагаем, что костную пластику твердо­го нёба, альвеолярного отростка и грушевид­ной апертуры нужно совершенствовать за счет применения аллокости, в том числе и консер­вированной (например, в формалине, методом лиофилизации). Аутокость при операциях у де­тей вряд ли будет широко применяться даже в далеком будущем, так как сама по себе ураностафилопластика — операция очень трав-матичная.

Очевидно, хирурги не захотят ее усложнять (за счет пересадки ребра оперируемого ребенка), зная заведомо, что она не имеет существенных преимуществ перед аллопластикой.

Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов (1998) на основании 35-летнего опыта разработки и усо­вершенствования методов лечения больных с врожденными дефектами губы и нёба разрабо­тали патогенетическое обоснование их поэтап­ной реабилитации, начиная с изготовления об­тураторов (в первые дни и недели жизни ребен­ка) и кончая полной анатомо-функциональной реабилитацией больного в дошкольном или бо­лее позднем периоде.

Что касается операций по поводу врожден­ных дефектов губы и нёба, разработанных Л. Е. Фроловой, А. Э. Гуцаном, то они доста­точно полно и четко описаны в их специальных монографиях, докторских диссертациях, а так­же в книге: А. Э. Гуцан, Ю. И. Вернадский (ред. и соавторы) «Справочник челюстно-лицевых опе­раций». Кишинев, «Картя Молдовеняска» 1990, с. 171-235; а также во II издании этого справоч­ника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, «Белмедкшга», 1997).