Ближайшие анатомические исходы хирургического лечения

Анатомический исход операции на нёбе опре­деляется полноценностью предоперационной подготовки, выбором необходимого варианта операции, оперативной техникой хирурга, пос­леоперационным лечением и уходом за больным, а также поведением самого больного.

При оценке результатов операции авторы обычно не учитывают преднамеренно оставлен­ные дефекты в переднем отделе нёба. Но даже без их учета число случаев расхождения швов после операции и возникновения послеопера­ционных дефектов колеблется от 4 до 50%. По имеющимся данным, среди осложнений первич­ной уранопластики чаще всего наблюдаются раз­рыв всего нёбного язычка или его перфорация, перфорация свода нёба, отторжение фарингеаль-ного лоскута и др.

По нашему мнению, во-первых, в число не­удачных операций необходимо включать и все

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

те случаи, при которых возникает необходимость повторного закрытия преднамеренно оставляемого дефекта в переднем отделе несращения. Во-вто­рых, мы считаем совершенно недопустимым оценивать непосредственный анатомический ис­ход операции без учета вида (протяженности) щелинного дефекта.

По данным нашей клиники, благоприятные анатомические исходы операций по методу Ю. И. Вернадского наблюдались в 93-100% слу­чаев, что обусловлено следующими факторами:

индивидуализацией оперативного вмешательства для каждого больного; вполне достаточной ретро-транспозицией и мезофарингоконстрикцией, обеспечиваемой пересечением сосудисто-не­рвных пучков и широкой отслойкой мостовид-ных ретромолярных лоскутов; одномоментнос-тью и радикальностью операции по любому из основных ее вариантов; бережным отношением к основным слизисто-надкостничным лоскутам, которые удерживают шелковыми «держалками» и не травмируют пинцетами. Следует избегать наложения очень частых и тугих швов, так как это может привести к некрозу тканей по линии швов, где кровеносная сеть и без того развита недостаточно.

В послеоперационном периоде благоприятно­му исходу способствуют такие факторы, как пра­вильное положение лоскутов, обеспечение им покоя при помощи хорошо подогнанной (до опе­рации) защитной нёбной пластинки. Следует равномерно, не туго (рыхло) укладывать на опе­рированное нёбо йодоформно-марлевые тампо­ны. В случаях заболевания ребенка после опера­ции какой-нибудь острой инфекционной болез­нью (скарлатина, корь, грипп, ангина) может наступить полное расхождение швов. Это ослож­нение свидетельствует о недостаточном предо­перационном обследовании ребенка.

В нашей клинике расхождение швов по сред­ней линии наблюдается только у больных, опе­рированных по поводу наиболее сложных, трудно устранимых форм врожденных дефектов.

По мнению некоторых авторов, преднамерен­ное пересечение сосудисто-нервных пучков, вы­ходящих из больших нёбных отверстий, может послужить причиной некроза слизисто-надкос-тничных лоскутов. На основании нашего 40-лет­него опыта постоянного использования этого приема, а также клинических и эксперименталь­ных исследований других авторов можно счи­тать эти опасения необоснованными. Согласно имеющимся данным, количество случаев некро­за нёбных лоскутов после операций по методу А. А. Лимберга достигает 4.5%, а после опера­ций по методу А. А. Лимберга, но с преднаме­ренным пересечением сосудисто-нервных пуч­ков по Ю. И. Вернадскому — всего лишь 2.5% (Е. В. Скопец, 1958, И. Л. Лившиц, 1963). По

данным И. М. Готя (1970), заживление раны пер­вичным натяжением после пластики нёба по нашему методу отмечено у 96% больных, а пос­ле пластики по методу А. А. Лимберга — у 82.4%. Однако Л. В. Харьков (1992), анализируя резуль­таты ураностафилопластики у 299 больных, опе­рированных не только лишь автором метода (Ю. И. Вернадским), но и молодыми (начинаю­щими) хирургами, отмечает: общий процент за­живления раны по средней линии первичным натяжением составил 89%; при этом — у 95% детей с дефектами мягкого нёба или мягкого и части твердого, а у 82% детей — со сквозными несращениями твердого и мягкого нёба. Из этих данных вытекает необходимость оценки любого метода с учетом и степени опытности хирурга, т. е. исходить из общепринятых в хирургии кри­териев. Очевидно поэтому, что результативность операций по Л. В. Харькову, выполненных им са­мим или при его участии, оказалась более поло­жительной; в хирургии нёба важен не только правильный выбор метода, но и правильность его осуществления опытным врачом.

Благодаря таким высоким анатомическим ре­зультатам операций, производимых по методи­кам нашей клиники, удалось сократить среднюю продолжительность послеоперационного пребы­вания больных в клинике с 40 (при примене­нии методики А. А. Лимберга и других авторов) до 22 дней. Некоторые авторы (И. М. Готь, А. Л. Агроскина, 1970) указывают на возмож­ность сокращения послеоперационного периода даже до 14-15 или 14-16 дней, отмечая доста­точную длину и хорошую подвижность нёба у всех прооперированных больных.

Отечественные и зарубежные ученые, совер­шенствуя методику ураностафилопластики, по­стоянно сопоставляют достигнутые результаты с результатами применения других наиболее со­временных методов, в которых либо использу­ется интерламинарная остеотомия и выведение (по П. Л. Львову) сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий (операция по А- А. Лимбергу), либо эти два приема не исполь­зуются совсем, либо используется только один из них. Сопоставляя анатомические результаты, полученные вследствие этих двух принципиально разных подходов к вопросу о способах сужения носовой части глотки и источниках кровоснаб­жения нёба, мы можем сделать следующие вы­воды. Во-первых, ни одному автору, применяв­шему «радикальную уранопластику» по А. А. Лим­бергу, при различных дефектах (по форме и протяженности) и у больных разного возраста не удалось добиться 100% успешного заживле­ния раны первичным натяжением. Во-вторых, применение операций по А. А. Лимбергу способ­ствует первичному заживлению раны лишь при 58.9-96.1% операций; если же к этому добавить

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

еще и дефекты в переднем отделе нёба, заведо­мо оставляемые для закрытия во втором этапе операции, то приведенные показатели в действи­тельности окажутся еще более низкими. В-тре­тьих, применение наших перечисленных пред­ложении по совершенствованию уранопластики способствовало повышению анатомической ре­зультативности лечения (заживление первичным натяжением, как правило, у 90-96% больных, а при дефектах одного лишь мягкого нёба — у 100%), это подтверждается экспериментами на животных (Р. Н. Чеховский, Д. В. Дудко, 3. М. Нуритдинова) и многолетней клиничес­кой практикой. В-четвертых, вполне понятное и оправданное в 30-50-х годах лечение больных с различными по форме и локализации дефектами нёба стандартным методом А. А. Лимберга при­вело к суммарному (тоталитарному) подсчету его результативности у пациентов разного возраста с совершенно разной патологией. В-пятых, эф­фективность преднамеренного пересечения нёб­ных сосудисто-нервных пучков, ранее оспаривав­шаяся некоторыми авторами, подтверждена 40-летней практикой применения этого метода в нашей клинике и в ряде других клиник. В-шес­тых, строго индивидуализированный, т. е. диф­ференцированный выбор метода пластики рука­ми опытного хирурга в соответствии с формой и протяженностью дефекта, а также возрастом больного способствует наиболее частому (до 100%) заживлению раны на нёбе первичным на­тяжением; такой индивидуализированный подход к выбору способа лечения методологически яв­ляется наиболее верным, его нужно соблюдать каждому студенту и молодому врачу.

Разделяя мнение многих авторов, мы ранее считали интерламинарную остеотомию по А. А. Лимбергу и мезофарингоконстрикцию по Эрнсту обязательными элементами первичной ураностафилопластики. Однако на основании на­копленного клинического опыта и результатов проведенных в нашей и других клиниках обсто­ятельных электрофизиологических и палатофа-рингометрических исследований было установ­лено следующее:

1) интерламинарная остеотомия является са­мым травматичным этапом операции, от­рицательно влияющим на состояние кро­вообращения, в том числе и коронарно­го;

2) нет никакой необходимости в проведении интерламинарной остеотомии и ретротран-спозиции нёба у детей до 4 лет, а в возра­сте от 5 до 7 лет в ней нуждаются только около 30% детей (Э. Н. Самар, 1977;

Р. Н. Чеховский, 1981; И. Г. Лупан, 1993). Кроме того, нужно учитывать, что любое опе­ративное вмешательство оказывает стрессовое влияние на организм ребенка в целом и опери­

руемую челюстно-шейную область, иннервиру-емую 12 парами черепно-мозговых нервов в ча­стности. Значительные величина и многообразие этих серьезных сдвигов выявлены и описаны в диссертациях наших сотрудников, работавших по проблеме патофизиологии и биохимии по­следствий операционной травмы в челюстно-ли-цевой области (Ю. И. Вернадский. 1957; Р. Н. Че­ховский, 1966, 1985; В. А. Киселев, 1959;

А. В. Коваль, 1967; X. А. Бадалян, 1971; С. А. Аб-драхманов, 1968, 1991; Л. Н. Чернышева, 1968;

Д. В. Дудко, 1969; В. Н. Долбилов, 1969:

А. П. Сидерман, 1969; А. Р. Скарбенчук, 1969;

Л. В. Харьков, 1972, 1988; В. И. Сердюков, 1972;

3. М. Нуритдинова, 1975; Л. Н. Яковенко, 1985;

А. В. Чумаченко, 1993 и др.).

Особенно опасны вызываемые уранопласти-кой нарушения психики (вызвавшие даже необ­ходимость, например, перевести одну из опе­рированных наших пациенток в психиатричес­кую клинику!), а также системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, тромбоза сосудов в пе­ремещаемых лоскутах, что может приводить к их некрозу. В связи с этой угрозой И. Г. Лупан (1993) разработал схему антикоагулянтной те­рапии гепарином (из расчета 100 ЕД на 1 кг мас­сы тела больного) в послеоперационном перио­де; это снижает угрозу и степень гиперкоагуля­ции, число послеоперационных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

Что же касается грубых сдвигов в психоневро­логическом статусе оперируемых, то для их про­филактики до операции и смягчения после нее нами предложен ряд способов дооперационной профилактики и послеоперационной седативнои медикаментозной терапии (Ю. И. Вернадский, 1957, 1973, 1983; Л. Н. Чернышева, 1968;

А. В. Чумаченко, 1993), описанных мной в книге «Основы хирургической стоматологии» (издание II, Киев, 1983, 1984; издание III, Витебск, 1998).

Поэтому в каждом конкретном случае хирург должен тщательно взвесить, показана ли мезо-фарингоконстрикция при данной форме и раз­мерах дефекта и данном возрасте больного, что­бы не усложнять и без того значительную трав­му нёба и носоглотки, не увеличивать продолжительности операции: даже при так на­зываемых «щадящих» способах ее выполнения она представляет собой грубую интервенцию в организм оперируемого, особенно ребенка.