Послеоперационный период

В первые 3-4 дня после операции больному показан строгий постельный режим.

Наш опыт (более 50 лет!) и целенаправлен­ные исследования О. Е. Малевича (1971) показа­ли, что операции по поводу врожденных несра­щений в челюстно-лицевой области вносят су­щественные расстройства в функции организма у детей грудного возраста, оперируемых под ме­стной анестезией; они проявляются как во вре­мя операции, так и в ближайшем послеопера­ционном периоде. У детей старшего возраста и взрослых, у которых пластика нёба производит­ся под наркозом, наибольшие сдвиги отмеча­ются в первые сутки после операции. В после­операционном периоде их сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными резервами, чем дыхательная. Если гемодинами-ческие сдвиги, связанные с операцией, как пра­вило, выравниваются нс позднее третьего дня после нее, то компенсация сдвигов в системе дыхания обычно затягивается до двух недель. Изу­чение эритропоэтической функции в связи с опе­

рационной кровопотерей показало, что организм этих больных справляется с потерей эритроци­тов в те же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако восстановление запасов железа в орга­низме, особенно грудных детей с нарушением правильного процесса вскармливания, замедле­но и требует специальной терапии. Поэтому ав­тор считает, что переливание крови с превыше­нием теряемого объема — для грудных детей до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых — до 20-30% объема кровопотери — служит эф­фективным средством восполнения запасов же­леза в организме больного. Восполнение крово­потери* и проведение кислородной терапии в послеоперационном периоде помогают организ­му этих больных компенсировать расстройства дыхательной функции и способствуют предуп­реждению острой послеоперационной дыхатель­ной недостаточности.

Наблюдения в нашей клинике убеждают:

1) возмещение операционной и послеопера­ционной кровопотери должно осуществ­ляться не по принципу «объем на объем», а до нормализации центральной и пери­ферической гемодинамики;

2) применение дроперидола и ксантинола позволяет исключить рвоту и икоту, устранить психоэмоциональную неста­бильность пациентов и создать хорошие условия в области раны для ее благопри­ятного исхода (С. К. Азнаурьян, А. В. Чу-маченко, 1987);

3 ) весьма целесообразно в раннем послеопе­рационном периоде после ураностафило-пластики применять парентеральное пи­тание, включающее в себя белковые пре­параты в сочетании с раствором глюкозы (обеспечивающей энергетические потреб­ности организма), а также гормонами, ви­таминами и инсулином, регулирующи­ми обмен веществ и повышающими усвояемость вводимых белковых гидроли-затов. При этом способе питания создает­ся покой оперированному нёбу, устраня­ется болевой фактор, связанный с при­емом пищи, рана не инфицируется пищей, создается возможность проводить полноценное питание и тем самым спо­собствовать быстрейшей нормализации обменных процессов, нормальному тече­нию послеоперационного периода (В. И. Сердюков, 1972).

Если защитная нёбная пластинка плохо фик­сируется на зубах, ее следует перебазировать при помощи быстротвердеющей пластмассы. К фик-

* Учитывая возможность заражения ребенка СПИДом, желательно пользоваться кровезаменителями или кровью родной матери, предварительно проверенной на СПИД.

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

сации защитной пластинки на головной шапочке мы прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на верхней челюсти нет зубов или их очень мало).

После операции под эндотрахеальным нар­козом или под местным потенцированным обез­боливанием у больного может быть рвота, о чем следует предупредить того, кто за ним ухажива­ет.

При затруднении носового дыхания приме­няют воздуховод или резиновую трубку диамет­ром 5-6 мм (М. Д Дубов рекомендует выступаю­щий изо рта конец трубки расщепить и развести в виде рогатки).

В течение нескольких часов и даже первых су­ток после операции изо рта и носа может выде­ляться слизисто-кровянистая жидкость, которую следует промокать марлевыми шариками.

Вечером в день операции, при желании боль­ного, можно дать ему небольшое количество жидкой пищи: кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном, разные фруктовые и овощные соки (всего до 05-1 стакана).

В первые сутки после операции, находясь в заторможенном состоянии под действием нар­котических препаратов, больной, как правило, в состоянии принимать жидкую пищу; однако на следующий день он обычно отказывается от питья и еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной длящимся несколько дней оте­ком глотки, неба, зева). Как показали клини­ческие исследования (В. И. Сердюков, 1972), в связи с травмой, вынужденным «оборонитель­ным» голоданием и недостаточностью кормле­ния с ложки или через поильник в организме оперированною ребенка происходит изменение белкового состава крови (снижение уровня аль­буминов и повышение а,- и о^-мобулинов), a также нарушаются азотистый баланс и водно-злектролитный обмен. Поэтому в течение пер­вых 3-4 суток кормить больного следует через тонкий зонд, введенный в желудок до или во время операции Питательные смеси должны быть жидкими, калорийными и витаминизированны­ми (кисели, каши, бульоны, соки, чай с ли­моном, сырые яйца и т. п.). Подробная характе­ристика диет для питания через зонд представ­лена ниже (гл. XXII).

Если после операции возникло обильное кро­вотечение из-под пластинки, ее нужно снять, обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и пе­ревязать его. Тугую тампонаду под защитной пла­стинкой применять не рекомендуется, так как она может вызвать нарушение кровообращения в сформированном нёбе. Одновременно следует ввести внутри венно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.

При операциях по А. А, Лимбергу, заканчи­вающихся тугой тампонадой окологлоточных

ниш йодоформно-марлевыми полосами, у боль­ных может возникать интоксикация йодоформом. Обильное питье, сердечные гликозиды обычно устраняют или смягчают ее. Но если этого недо­статочно, йодоформные тампоны нужно изъять и ввести вместо них тампоны, смоченные ра­створом антибиотиков и стерильным вазелино­вым маслом

Первую перевязку мы рекомендуем произво­дить на следующий день после операции, чтобы убедиться в прочности фиксации защитной нёб­ной пластинки, проверить правильность поло­жения йодоформного тампона (на твердом нёбе) и небных лоскутов. В случаях применения плас­тинки с хвостовой частью следует проверить, не внедряется ли она в язык или мягкое нёбо и не вызывает ли пролежня (если это имеет мес­то, разогревают задний край пластинки на пла­мени горелки и придают ему необходимое по­ложение; излишки пластинки срезают и зашли­фовывают).

Во время перевязки меняют тампоны, обиль­но пропитавшиеся кровью Сняв их, орошают нёбо тонкой струйкой раствора перекиси водо­рода; пена, оксидируя лоскуты, смывает сгуст­ки крови и слизи. После удаления пены марле­выми шариками нёбо покрывают свежими йо-доформными полосками и вновь надевают защитную нёбную пластинку

В течение 7-10 дней после операции целесо­образно вводить внутримышечно антибиотики, а в нос закапывать по 10-15 капель их раствора.

Рис 167 Защитно-тренировочная небная пластинка по Д В Дудко.

При высокой температуре тела (39-40-С) назна­чают жаропонижающие средства.

Перевязки производят через каждые 2-3 дня, чередуя орошения 3% р-ром перекиси водорода и 1:5000 р-ром калия перманганата и удаляя с нёба налет (слущившиеся эпителиальные клет­ки, пища, экссудат).

Пациенты детского возраста жалуются на боль при глотании в первые 1-2 дня; у взрослых боль

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

выражена сильнее и длится дольше. Поэтому при необходимости назначают анальгетики.

Швы снимают на 10-12-и день после опера­ции. К этому времени они частично прорезают­ся и отпадают.

Мы предложили (1968) и применяем ме­тод, позволяющий снимать швы на 6-7-и день. Он заключается в следующем. До операции про­изводим тренировку (пережатие) сосудов, вы­ходящих из больших и малых нёбных отвер­стий. Для этого используем приспособление, предложенное Д. В. Дудко: в защитную нёбную пластинку соответственно местам расположе­ния нёбных отверстий ввариваем две стальные гильзы (рис. 167). В гильзы помещаем специ­альные цилиндры из эластичной губчатой ре­зины, длина которых такова, что при фикси­рованной на зубах защитной пластинке сво­бодные концы цилиндров оказывают умеренное давление на слизистую оболочку в области нёбных отверстий.

Как оказалось, трехдневное ношение такой защитно-тренировочной пластинки стимулиру­ет «раскрытие» и развитие имевшихся, но еще слабо функционировавших капиллярных анас­томозов между ветвями восходящих и нисходя­щих нёбных артерий. Это позволяет достигнуть более интенсивного кровоснабжения тканей всего нёба и более быстрого заживления раны по сре­динному шву.

Сняв швы, мы оставляем нёбо на 1-2 дня без тампонов и пластинки, после чего на ее задний отдел (приваренную «хвостовую» часть) насла­иваем стенсовый пелот, по которому формиру­ем мягкое нёбо.

Через каждые 2 дня стенсовый пелот увели­чиваем на 1-1.5 мм. После 3-4-кратного такого наращивания заменяем стене на полый пласт­массовый пелот, что обеспечивает его достаточ­ную легкость. Больной пользуется пластинкой (с формирующим пелотом) во время еды в те­чение 3-4 месяцев после операции (до оконча­тельного формирования рубцов).

Ежедневно или через день больной должен заниматься 1-2 часа с логопедом. Желательно на­чинать послеоперационный курс логопедического обучения еще в стационаре (сразу же после сня­тия швов).

Если в клинике и в домашних условиях боль­ной не имеет возможности заниматься с лого­педом, следует воспользоваться рекомендация­ми В. И. Титарева (1962, 1965) по заочному ло­гопедическому обучению.

В нашей клинике разработан и апробирован (Л. Н. Яковенко, Ю. И. Вернадский, Г. Ф. Колес­ников, Л. В. Харьков, 1984) способ послеопера­ционной электростимуляции мышц нёба после ураностафилопластики, который в комплексе с другими общими и местными лечебными мера­

ми позволил уменьшить число осложнений пос­ле операций в два раза.

Электростимуляцию осуществляем с помо­щью аппарата «БИОН-5», который значитель­но превосходит аналогичные аппараты: а) по форме стимула, моделирующего нервный им­пульс, что повышает комфортность воздействия на пациента; б) по эффективности мощности стимулирующего сигнала; в) по количеству ка­налов и режимам работы, что существенно рас­ширяет функциональные возможности аппарата. Для проведения сеанса электростимуляции при­меняем электродное устройство (отраслевое рац­предложение №12/84/877 от 16.02.1984 г.) сле­дующей конструкции: электрод из графитизи-рованной ткани с поролоновой прокладкой, выполненный в виде подушки. Поролоновый вла-гоноситель обеспечивает хорошее смачивание ткани раствором в течение нескольких часов. Электрод фиксируется к нёбу с помощью диэ­лектрической защитной нёбной пластинки. Вто­рой электрод (площадью не менее 100 см²) рас­полагается на область шеи. Оба электрода под­ключаются к электростимулятору.

Электростимуляцию проводим больному в положении лежа, начиная с 3-4 суток после опе­рации в течение 6-7 дней; продолжительность сеанса 10 мин, а режим работы 1:3 (2 с — посыл­ка и б с — пауза) (отраслевое рацпредложение №60/83/846 от 16.11.1983). Во время сеанса элек­тростимуляции дети ведут себя спокойно, не от­мечают каких-либо болевых ощущений, дис­комфорта, лишь легкое покалывание в области стимуляции.

Сразу после стимуляции наступают явления анестезии в области тканей нёба, а по истече­нии 30-40 минут появляется ощущение тепла.