Класс IV. Несращение мягкого нёба; сошник сра­щен с твердым нёбом на всем его протяжении.

Подкласс IV/1. Несращение всего мягкого неба сочетается с несращением небного язычка Рото­вая часть глотки расширена умеренно либо зна­чительно. Особенности операции: на твердом нёбе выкраивают один дугообразный или М-об-разныи лоскут (рис. 161 А—а); задненебные лос-куты (А—б) формируют сравнительно коротки ми Если мягкое небо резко укорочено, а рото­вая часть глотки значительно расширена, рекомендуется производить интерламинарную остеотомию по А. А Лимбергу; в тех случаях, когда расширение глотки незначительное, можно ограничиться только расслоением окологлоточ­ной клетчатки и тщательной тампонадой около­глоточных ниш мотками кетгута (целесообразно пользоваться этой методикой при всех дефек­тах, принадлежащих к IV классу)

Подкласс IV/2 Скрытое несращение мягкого неба (всего или его части) сочетается с явным несращением небного язычка Мышечный слой мягкого неба не сращен и фрагменты его нахо­дятся на расстоянии более 3 мм друг от друга. Дубли натура слизистой оболочки в области скры того дефекта истончена, просвечивает Особен ности операции: скрытую часть несращения пре

вращают в явный дефект всех трех слоев неба путем иссечения истонченной дубликатуры (рис 159 А-б); на твердом небе формируют один ос­новной слизисто-надкостничный лоскут (рис. 161 Б—а), задненёбные лоскуты выкраивают сравни­тельно короткими (рис 161 Б—в).

Подкласс IV/3. Несращение такое же, как и в подклассе IV/2, но несращенные фрагменты мы­шечного слоя находятся друг от друга на рассто­янии менее чем 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки в области скрытой части несращения сравнительно толще, чем в подклассе IV/2, и не просвечивает. Особенности операции: в обла­сти скрытой части несращения удаляют (по Р. Н. Чеховскому) слой слизистой оболочки, обращенной в полость рта (рис. 162 6), при этом внутренние края несращенных мышечных фраг­ментов мягкого неба обнажают и сшивают друг с другом; слизистую оболочку носа в области скрытой части дефекта сохраняют (здесь швы на­кладывают в два слоя). Основной слизисто-над­костничный лоскут формируют как в предьщу

Рис 164, Схема разрезов на небе при несращении 1V/5 под­класса.

щих подклассах (а), задненебные лоскуты (в) фор­мируют через перфорационное отверстие у вер­шины несращения

Подкласс IV/4. Скрытое несращение всего мяг­кого нёба и небного язычка; несросшиеся фраг­менты мышечного слоя отделены друг от друга расстоянием более 3 мм Особенности операции-всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект трех слоев (рис. 163 б) и поэтому швы накладывают в три этажа; задненебные лоскуты такие же, как в предыдущих подклассах, т. е. срав­нительно короткие (в).

Подкласс 1V/5. Несращение такое же, как в подклассе IV/4, но фрагменты несращенного мышечного слоя мягкого нёба отделены друг от друга расстоянием менее 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки здесь более толстая (не про­свечивает). Особенности операции: иссекают (де-эпителизация) слизистую оболочку полости рта (по Р. Н. Чеховскому) в пределах всей скрытой части дефекта (рис. 164 б), сохраняя слой слизи­стой оболочки полости носа в области дублика­туры; через перфорационное отверстие в облас­ти вершины скрытого дефекта формируют два

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

задненёбных лоскута (в) и сшивают их друг с другом.

Исходя из указанных принципов, хирург мо­жет решать задачу оперативного лечения и при тех редко встречающихся несращениях, которые мы относим к V классу.

Применение разработанных нами методик по­зволило достигнуть сращения краев дефекта в среднем у 98.2% больных. Дефекты, составляю­щие 111 и IV классы, удается устранить у 100% оперированных больных.

Вторым значительным преимуществом пред­лагаемой анатомо-хирургической классификации и вытекающих из нее строго индивидуальных вариантов операций является то, что опериро­вать больных с дефектами III и IV классов мо­гут врачи со сравнительно небольшим хирурги­ческим опытом. Раньше такие операции мы доверяли только наиболее опытным врачам кли­ники.

Развивая идею использования щадящих при­емов при хирургическом лечении несращений нёба, Л. В. Харьков разработал способ операции, который показан при несращениях одного лишь мягкого нёба (подкласс IV/1), мягкого нёба и заднего отдела твердого нёба (подкласс 111/3). Операция включает следующие этапы:

1 ) проведение L-образного разреза до кости в центральном отделе твердого нёба по средней линии;

2) через этот доступ распатором под углом приподнимают слизисто-надкостничный лоскут по всей ширине твердого нёба до его границы с мягким. При этом осторожно приподнимают мягкие ткани твердого нёба в области проекции сосудисто-нер­вных пучков, что создает благоприятные условия для протягивания последних;

3 ) Г-образным скальпелем через упомянутый L-разрез освобождают мягкое нёбо от зад­

него края твердого нёба и тупо (изогну­тым распатором) - от внутренней повер­хности медиальной пластинки крыловид-ного отростка основной кости; эти при­емы обеспечивают ретротранспозицию, о чем свидетельствует изменение формы лос­кута в среднем отделе твердого нёба;

4) освежают оба края несращения и накла­дывают послойно швы кетгутом и поли­амидной нитью.

В среднем отделе на L-лоскут накладывают швы. Преимущества такого способа:

1 ) удается избежать выкраивания и отслой­ки слизисто-надкостничного лоскута, вле­кущих за собой оголение кости в пере­днем отделе твердого нёба, где рана за­живает вторичным натяжением;

2 ) скрытой отслойкой мягкого нёба через L-образный разрез достигается хорошая рет-ротранспозиция без вмешательства на са­мой кости.

Проведение ураностафилопластики таким способом позволило Л. В. Харькову в некоторых случаях произвести одномоментную хейлоураностафилопластику. Эту операцию ав­тор начинает с ураностафилопластики, после чего проводит хейлопластику по одной из ме­тодик, наиболее часто применяемых в нашей клинике — Теннисона-Лимберга в различных модификациях. Начиная с 1987 г., хейлоплас­тику он осуществляет по своей собственной методике, описанной выше и схематически представленной на рис. 123.