Класс. Одностороннее несращение альвеолярного отростка, тканей десны, всего твердого ч мягкого нёба.
Подкласс 1/1 В переднем отделе края дефекта достаточно отдалены друг от друга, что позволяет выкроить два слизисто-надкостничных лоскута (рис. 143, I—a), называемых передненёбными, в пределах десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их на 180° эпителиальной поверхностью в полость носа (рис. 143, II-б). Сошник не сращен с краями дефекта на всем своем протяжении, что дает возможность выкроить из слизистой оболочки дна полости носа два симметричных, одинаковых по длине так называемых задненёбных лоскута (рис. 143, 1-г) и затем сшить их друг с другом (рис. 143, П-в). Если небольшая ширина дефекта не позволяет опрокинуть в нос два передненебных лоскута, следует выкроить один лоскут по методу В. И. Заусае-ва или Б. Д Кабакова
Развивая основополагающие щадящие принципы современной хирургии, в нашей клинике
Рис 144 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/1 подкласса. Объяснение в тексте
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
предложен (Л В, Харьков и соавт , 1983, ас №1123663) новый, так называемый «способ щадящей хейлоураностафилопластики» (рис 144, I-9) при дефектах, относящихся к 1/1 подклассу Основные его этапы выкраивают (1), отсепаро-вывают и опрокидывают (2) основные и дополнительные слизисто-надкостничные лоскуты (1), выводят сосудисто-нервные пучки, исходящие из больших небных отверстий (3), снимают сухожилие m tensor veil palatini с гамулюса (4), ос вобождают мобилизованный лоскут на небе от заднего края твердого неба и внутренней поверхности медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости (5)
Лоскуты отделяют от слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого неба Разрезы слизистой оболочки в ретромолярных пространствах продлевают за альвеолярный отросток, рассекают подслизистый слой на этом участке и обнажают крючок крыловидного отростка, от которого лоскут отделяют в слое межфасциального пространства, не изменяя места прикрепления глоточно небной мышцы Мобильность лоскутов (6) обеспечивают за счет отделения тканей от внутренней по-
Рис 145 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/2 подкласса
I этап а — зона формирова ния передненебных лоску тов, 6 — сошник на всем про тяжении сращен с небным отростком
II этап а — передненебные лоькуты опрокинуты и сши ты между собой, б — зона большего заднебокового лоскута, в - зона малого зад небокового лоскута, г — образован и отвернут лоскут со шпика
III этап большой заднебоковой лоскут (б) сшит с лоскутом иэ сошника (г), а малый задненебный лоскут (в) - с задним отделом большого заднебокового лоскута
верхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости до нижнего полюса, где прикрепляется глоточно-небная мышца Производят освежение краев несращения (7) и послойное наложение швов кетгутом и полиамидной нитью, после чего на сшитые лоскуты и горизонтальные пластинки небной кости накладывают полимерный клей КЛ-3(8) Раны в крыло-челюстных пространствах ушивают кетгутом с учетом ретротранс-позиции неба Дефект в переднем отделе неба закрывают с помощью либо взаимоопрокидывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М Д Дубова, Б Д Кабакова, либо лоскута на ножке со стороны слизистой оболочки верхней губы (9)
Подкласс 1/2 отличается от первого тем, что сошник на всем своем протяжении сращен с одним из краев дефекта (рис 145), что дает возможность выкроить в области дна полости носа один достаточно длинный, а второй очень короткий задненебный лоскут (рис 145, II—б, в) На сошнике можно выкроить средненебный лоскут и подшить его к упомянутому длинному задненебному лоскуту (рис. 145, III—г)
При проведении ураностафилопластики у детей с односторонними сквозными несращениями неба Л В Харьковым отмечено, что некоторые элементы этой операции нуждаются в совершенствовании. Во-первых, при проведении ураностафилопластики (при дефектах 1/2 под класса) выкраивают два основных слизисто-над костничных лоскута, которые всегда неодинаковые по величине и находятся на разных по площади и форме фрагментах челюстей малый фрагмент всегда недоразвит, короче по длине, в то время как большой фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от несращения и находится значительно дистальнее средней линии Во-вторых, основные небные слизисто-надкостничные лоскуты, будучи смещенными после ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют боковые отделы твердого неба, в которых рана всегда заживает вторичным на тяжением
Анализ данных литературы и проведенные Л В Харьковым экспериментальные, клинические исследования показали, что в случаях выведения сосудисто нервных пучков иэ больших небных отверстий по П П Львову рубцевание боковых отделов на небе является одной из ос новных причин развития деформации в после операционном периоде В третьих, наиболее ча стьш местом образования послеоперационных дефектов неба является граница твердого и мяг кого неба, где лоскуты испытывают наиболь шее натяжение, и, кроме того, место над областью несращения, где нет никакой подлежа щей ткани
Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
Рис. 146. Схема операции по Л. В. Харькову при несращении 1/2 подкласса. Объяснение в тексте.
В связи с этими обстоятельствами Л. В. Харь-ковым (1986) разработана методика операции, включающая проведение следующих этапов (рис. 146, 1-3): выкраивание и отсепаровка основного нёбного слизисто-надкостничного лоскута только на большем фрагменте нёба (1), выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала и отсечение лоскута от заднего края твердого нёба, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости; освежение краев несращения (2), отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лоскута на малом фрагменте (2) шириной не более чем 0.5 см, выкраивание двух треугольников в области границы твердого и мягкого нёба для Z-пластики (1, 2), освобождение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны слизистой оболочки носа, устранение дефекта нёба путем послойного наложения швов кетгутом и полиамидной нитью, выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в крыло-челюстном пространстве в области большего фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру и кзади основным нёбным лоскутом (3).
По наблюдениям Л. В. Харькова, описанная методика обладает следующими преимуществами:
1 ) благодаря выкраиванию и отсепаровке только одного слизисто-надкостничного лоскута на твердом нёбе вдвое сокращается продолжительность операции и исключается грубая травматизация недоразвитого малого фрагмента нёба, что благоприятно сказывается на его дальнейшем развитии;
2 ) максимальное натяжение лоскутов на границе твердого и мягкого нёба устраняется полностью либо нивелируется путем рассредоточения линии швов с помощью двух взаимоперемещаемых треугольников,
что позволяет в значительной степени предупредить возникновение послеоперационных или так называемых «вторичных» дефектов нёба на этом участке;
3 ) симметричность тканей мягкого нёба по длине достигается за счет освобождения тканей мягкого нёба на малом фрагменте от заднего края твердого нёба через косой разрез на границе твердого и мягкого нёба;
4) благоприятному заживлению ран на нёбе в области переднего и среднего отделов дефекта способствует то, что линия швов располагается на костной основе, а не на середине дефекта нёба, то есть между полостями рта и носа;
5 ) за счет перемещения лоскута слизистой оболочки на ножке со щеки с основанием в крыло-челюстном пространстве, где (по данным термовизиографии) определяется участок наиболее интенсивного кровообращения, значительно уменьшается зона заживления ран вторичным натяжением в области основания альвеолярною отростка, что исключает образование грубых рубцов.
Перечисленные факторы способствуют правильному и раннему формированию купола нёба, ускорению нормализации функции твердой и мягкой частей нёба, предупреждению послеоперационного недоразвития верхней челюсти и, как следствие, неправильного соотношения зубов верхней и нижней челюстей.
С 1983 г. Л. В, Харьков применяет новую методику ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба, относящихся к 1/2 подклассу. По этой методике дефект твердого нёба ликвидируется сошниковым лоскутом (рис. 147). Операция предусматривает последовательное выполнение следующих этапов:
1 ) выкраивание и отсепаровка слизисто-надкостничного лоскута на сошнике с основанием на большем фрагменте; при этом размеры лоскута должны превышать размеры дефекта твердого нёба;
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
В
Рис 147 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/2 подкласса с использованием сошникового лоскута
А 1 — линии разреза слизистой у основания сошника 2 — линии разреза на малом фрагменте, 3 — линии выкраиваемых
треугольных лоскутов
Б 1 поднятый сошниковый лоскут с основанием на большом фрагменте 2 - треугольные лоскуты освобождены от
твердого неба, крючка и крыловидного отростка,
В 1 — линия швов на твердом и мягком небе 2 — раневые поверхности, заживающие вторичным натяжением
Рис 149 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/4 подкласса I этап а — подлежащие деэпителизации края дефекта плотно соприкасаются друг с другом б линии послабляющих разрезов, в зона формирования задненебных лоскутов II этап а — деэпителизированные края дефекта сшиты между собой, б — раневая поверхность, образовавшаяся после сближения деэпителизированных краев дефекта в -задненебные лоскуты сшиты между собой |
2 ) рассечение слизистой оболочки до кости на малом фрагменте параллельно краю дефекта твердого неба с отступлением от него на 3-4 мм, при этом узкую полоску отсепаровывают книзу — она будет прикрывать линию швов со стороны полости носа, а мягкие ткани противоположной стороны будут сшиваться с сошниковым лоскутом,
3) |
сшивание сошникового лоскута с приподнятым краем мягких тканей на противо-
Рис 148 Схема основных этапов операции на небе при несрашении 1/3 под класса.
I этап а - зона фор мирования передненебных лоскутов 6 — сошник сра щен с небным отростком лишь в передней части неба
II и III этапы а — передне небные лоскуты опрокину ты и сшиты между собой, бив— зоны большого и
малого задненебного лоскутов, которые потом сшивают
между собой
положной стороне по всему краю дефекта неба,
4) в нижнем полюсе сошникового фрагмен та выкраивают и опрокидывают на 180° «подкладочный» лоскут, который сшивают в одной плоскости с сошниковым,
5) на границе твердого и мягкого неба выкраивают и отсепаровывают два угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого неба, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости,
6 ) освежают края несращения в области мягкого неба и язычка,
7 ) послойно накладывают швы в области язычка, мягкого неба, сошникового лоскута и на границе мягкого и твердого неба
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
Рис 150 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/5 подкласса
I этап а - зона деэпителизации соприкасающихся друг с другом краев дефекта, б - зона образования передненебных лоскутов ,.
II этап а - деэпителизированные края дефекта сшиты между собой, б - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и тоже сшиты друг с другом, в - зона формирования задненебных лоскутов на слизистой оболочке дна носа
III лап а - после закрытия дефекта в переднем отделе неба (6) и десны (а) сшиты основные и задненебные лоскуты
Подкласс 1/3 отличается от первого и второго тем, что сошник сращен с одним краем дефекта и к тому же лишь на протяжении передних двух третей твердого неба (рис. 148, I); поэтому возможно выкроить на одной стороне длинный задненебный лоскут, а на другой — лоскут средней длины (рис. 148, II), таким образом, эти лоскуты после сшивания друг с другом остаются несимметричными (рис. 148, III)
Подкласс 1/4. В переднем отделе края дефекта настолько плотно соприкасаются друг с другом (рис. 149), что не удается выкроить и опрокинуть на 180" передненебные лоскуты. Поэтому в переднем отделе производят только деэпители-зацию (фиссурным бором) тесно соприкасающихся краев слизистой оболочки
После нанесения послабляющих разрезов (I) и смещения отсепарованных лоскутов их соприкасающиеся раневые поверхности сшивают друг ь другом (II). На месте послабляющих разрезов обнажается довольно широкая (2-3 мм) полоска кости. Выкраивают два одинаковых задненёбных лоскута, как при дефектах 1/1 подкласса (рис 143).
Подкласс 1/5 В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как и в 1/4 пойклассе (рис 149), а соотношение краев дефекта с со шником — как в подклассе 1/2 (рис 145). Соот ветственно этому и производят операцию (рис. 150)
Подкласс 1/6. В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как в 1/4 и 1/5 подклассах (рис 149, 150); соотношение с сошником — как в подклассе 1/3 (рис 148) Соответственно этому осуществляют операцию (рис 148, 149)
Подкласс 1/7 В области десны края дефекта плотно сближены, как при несращениях, составляющих 1/4 подкласс (рис 149) В области пе
редней трети твердого неба края дефекта отстоят друг от друга настолько, что можно выкроить и опрокинуть (эпителиальной поверхностью в полость носа) два передненебных лоскута (как в I/ 1, 1/2, 1/3 подклассах). Поэтому операция в передней части дефекта (альвеолярного отростка) включает деэпителизацию слизистой оболочки в области десны и сшивание краев сдвинутых к центру лоскутов (без их опрокидывания), как это производится при дефектах, входящих в подклассы 1/4, 1/5 (рис. 149, 150), а также выкраивание в пределах передней трети твердого неба обычных двух передненебных лоскутов и опрокидывание их в нос, как в подклассах 1/1, 1/2, 1/3 (рмс. 143, 148)
Рис 151 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/1 подкласса
I лтап а — зоны формирования передненебных и основных слизисто-надкостничных лоскутов, 6 - зоны формирования задненебных лоскутов
II этап а - передненебные лоскуты сшиты друг с другом, после сшивания передне- и задненебных лоскутов (6) сшиты между собой основные слизисто-надкостничные лоскуты
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
Рис 152 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/2 подкласса
I этап а — зона формирования передненебных лоскутов б
место деэпителизации в — линия послабляющих разре зов г - зона формирования задненебных лоскутов
II этап а — передненебные лоскуты опрокинуты в полость носа и сшиты б раневые поверхности образовавшиеся после деэпителизации и сшивания плотно соприкасаю щихся краев дефекта (в) г — задненебные лоскуты сшиты между собой и прикрыты сшитыми основными слизисто надкостничными лоскутами
Рис 153 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/5 подкласса
I этап а — линия деэпителизации соприкасающихся краев дефекта б линии послабляющих разрезов в — зоны формирования задненебных лоскутов
II этап а — края дефекта сшиты между собой 6 на месте послабляющих разрезов остались раневые поверхности в задненебные лоскуты сшиты между собой основные ели зисто надкостничные лоскуты сшиты друг с другом и за крывают задненебные лоскуты
При различных соотношениях сошника с краями дефекта в области средней и задней трети твердого неба выкраивают два длинных задненебных лоскута, как это делают при дефектах I/ 1, 1/4 подклассов (рис 143, 149), либо один длинный задненебный лоскут в сочетании с одним коротким задненебным и одним средненеб ным (т е взятым с сошника), как в подклассах I/ 2 и 1/5 (рис 145, 150), либо формируют два нео динаковых задненебных лоскута, как в под классах 1/3, 1/6 (рис 148)
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 986;