Класс. Одностороннее несращение альвеоляр­ного отростка, тканей десны, всего твердого ч мягкого нёба.

Подкласс 1/1 В переднем отделе края дефекта достаточно отдалены друг от друга, что позво­ляет выкроить два слизисто-надкостничных лос­кута (рис. 143, I—a), называемых передненёбны­ми, в пределах десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их на 180° эпителиальной по­верхностью в полость носа (рис. 143, II-б). Со­шник не сращен с краями дефекта на всем своем протяжении, что дает возможность выкроить из слизистой оболочки дна полости носа два сим­метричных, одинаковых по длине так называе­мых задненёбных лоскута (рис. 143, 1-г) и затем сшить их друг с другом (рис. 143, П-в). Если небольшая ширина дефекта не позволяет опро­кинуть в нос два передненебных лоскута, следу­ет выкроить один лоскут по методу В. И. Заусае-ва или Б. Д Кабакова

Развивая основополагающие щадящие прин­ципы современной хирургии, в нашей клинике

Рис 144 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/1 подкласса. Объяснение в тексте

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

предложен (Л В, Харьков и соавт , 1983, ас №1123663) новый, так называемый «способ ща­дящей хейлоураностафилопластики» (рис 144, I-9) при дефектах, относящихся к 1/1 подклассу Основные его этапы выкраивают (1), отсепаро-вывают и опрокидывают (2) основные и допол­нительные слизисто-надкостничные лоскуты (1), выводят сосудисто-нервные пучки, исходящие из больших небных отверстий (3), снимают су­хожилие m tensor veil palatini с гамулюса (4), ос вобождают мобилизованный лоскут на небе от заднего края твердого неба и внутренней повер­хности медиальной пластинки крыловидного от­ростка основной кости (5)

Лоскуты отделяют от слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого неба Раз­резы слизистой оболочки в ретромолярных пространствах продлевают за альвеолярный от­росток, рассекают подслизистый слой на этом участке и обнажают крючок крыловидного от­ростка, от которого лоскут отделяют в слое межфасциального пространства, не изменяя места прикрепления глоточно небной мыш­цы Мобильность лоскутов (6) обеспечивают за счет отделения тканей от внутренней по-

Рис 145 Схема основных эта­пов операции на небе при несращении 1/2 подкласса

I этап а — зона формирова ния передненебных лоску тов, 6 — сошник на всем про тяжении сращен с небным отростком

II этап а — передненебные лоькуты опрокинуты и сши ты между собой, б — зона большего заднебокового лоскута, в - зона малого зад небокового лоскута, г — образован и отвернут лоскут со шпика

III этап большой заднебоковой лоскут (б) сшит с лоску­том иэ сошника (г), а малый задненебный лоскут (в) - с задним отделом большого заднебокового лоскута

верхности внутренней пластинки крыловид­ного отростка основной кости до нижнего полюса, где прикрепляется глоточно-небная мышца Производят освежение краев несраще­ния (7) и послойное наложение швов кетгу­том и полиамидной нитью, после чего на сши­тые лоскуты и горизонтальные пластинки неб­ной кости накладывают полимерный клей КЛ-3(8) Раны в крыло-челюстных простран­ствах ушивают кетгутом с учетом ретротранс-позиции неба Дефект в переднем отделе неба закрывают с помощью либо взаимоопроки­дывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М Д Дубова, Б Д Кабакова, либо лоскута на ножке со стороны слизистой оболочки верх­ней губы (9)

Подкласс 1/2 отличается от первого тем, что сошник на всем своем протяжении сращен с од­ним из краев дефекта (рис 145), что дает воз­можность выкроить в области дна полости носа один достаточно длинный, а второй очень ко­роткий задненебный лоскут (рис 145, II—б, в) На сошнике можно выкроить средненебный лос­кут и подшить его к упомянутому длинному зад­ненебному лоскуту (рис. 145, III—г)

При проведении ураностафилопластики у де­тей с односторонними сквозными несращения­ми неба Л В Харьковым отмечено, что некото­рые элементы этой операции нуждаются в со­вершенствовании. Во-первых, при проведении ураностафилопластики (при дефектах 1/2 под класса) выкраивают два основных слизисто-над костничных лоскута, которые всегда неодина­ковые по величине и находятся на разных по площади и форме фрагментах челюстей малый фрагмент всегда недоразвит, короче по длине, в то время как большой фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от несращения и находится значительно дистальнее средней ли­нии Во-вторых, основные небные слизисто-над­костничные лоскуты, будучи смещенными пос­ле ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют боковые отделы твердого неба, в которых рана всегда заживает вторичным на тяжением

Анализ данных литературы и проведенные Л В Харьковым экспериментальные, клиничес­кие исследования показали, что в случаях вы­ведения сосудисто нервных пучков иэ больших небных отверстий по П П Львову рубцевание боковых отделов на небе является одной из ос новных причин развития деформации в после операционном периоде В третьих, наиболее ча стьш местом образования послеоперационных дефектов неба является граница твердого и мяг кого неба, где лоскуты испытывают наиболь шее натяжение, и, кроме того, место над об­ластью несращения, где нет никакой подлежа щей ткани

Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба

Рис. 146. Схема операции по Л. В. Харькову при несращении 1/2 подкласса. Объяснение в тексте.

В связи с этими обстоятельствами Л. В. Харь-ковым (1986) разработана методика операции, включающая проведение следующих этапов (рис. 146, 1-3): выкраивание и отсепаровка основно­го нёбного слизисто-надкостничного лоскута только на большем фрагменте нёба (1), выведе­ние сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбно­го канала и отсечение лоскута от заднего края твердого нёба, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внут­ренней пластинки крыловидного отростка основ­ной кости; освежение краев несращения (2), от­сепаровка от костного края несращения слизис­то-надкостничного лоскута на малом фрагменте (2) шириной не более чем 0.5 см, выкраивание двух треугольников в области границы твердого и мягкого нёба для Z-пластики (1, 2), освобож­дение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны слизистой обо­лочки носа, устранение дефекта нёба путем по­слойного наложения швов кетгутом и полиамид­ной нитью, выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в крыло-челюстном пространстве в области боль­шего фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещен­ным к центру и кзади основным нёбным лоску­том (3).

По наблюдениям Л. В. Харькова, описанная методика обладает следующими преимущества­ми:

1 ) благодаря выкраиванию и отсепаровке только одного слизисто-надкостничного лоскута на твердом нёбе вдвое сокращает­ся продолжительность операции и исклю­чается грубая травматизация недоразви­того малого фрагмента нёба, что благо­приятно сказывается на его дальнейшем развитии;

2 ) максимальное натяжение лоскутов на гра­нице твердого и мягкого нёба устраняет­ся полностью либо нивелируется путем рассредоточения линии швов с помощью двух взаимоперемещаемых треугольников,

что позволяет в значительной степени пре­дупредить возникновение послеопераци­онных или так называемых «вторичных» дефектов нёба на этом участке;

3 ) симметричность тканей мягкого нёба по длине достигается за счет освобождения тканей мягкого нёба на малом фрагменте от заднего края твердого нёба через косой разрез на границе твердого и мягкого нёба;

4) благоприятному заживлению ран на нёбе в области переднего и среднего отделов дефекта способствует то, что линия швов располагается на костной основе, а не на середине дефекта нёба, то есть между по­лостями рта и носа;

5 ) за счет перемещения лоскута слизистой оболочки на ножке со щеки с основанием в крыло-челюстном пространстве, где (по данным термовизиографии) определяет­ся участок наиболее интенсивного крово­обращения, значительно уменьшается зона заживления ран вторичным натяже­нием в области основания альвеолярною отростка, что исключает образование гру­бых рубцов.

Перечисленные факторы способствуют пра­вильному и раннему формированию купола нёба, ускорению нормализации функции твердой и мягкой частей нёба, предупреждению послеопе­рационного недоразвития верхней челюсти и, как следствие, неправильного соотношения зу­бов верхней и нижней челюстей.

С 1983 г. Л. В, Харьков применяет новую мето­дику ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба, относящихся к 1/2 подклассу. По этой методике дефект твердого нёба ликвидируется сошниковым лоскутом (рис. 147). Операция предусматривает последовательное вы­полнение следующих этапов:

1 ) выкраивание и отсепаровка слизисто-над­костничного лоскута на сошнике с осно­ванием на большем фрагменте; при этом размеры лоскута должны превышать раз­меры дефекта твердого нёба;

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

В

Рис 147 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/2 подкласса с использованием сошникового лоскута

А 1 — линии разреза слизистой у основания сошника 2 — линии разреза на малом фрагменте, 3 — линии выкраиваемых

треугольных лоскутов

Б 1 поднятый сошниковый лоскут с основанием на большом фрагменте 2 - треугольные лоскуты освобождены от

твердого неба, крючка и крыловидного отростка,

В 1 — линия швов на твердом и мягком небе 2 — раневые поверхности, заживающие вторичным натяжением

2 ) рассечение слизистой оболочки до кости на малом фрагменте параллельно краю де­фекта твердого неба с отступлением от него на 3-4 мм, при этом узкую полоску отсепаровывают книзу — она будет при­крывать линию швов со стороны полости носа, а мягкие ткани противоположной стороны будут сшиваться с сошниковым лоскутом,

сшивание сошникового лоскута с припод­нятым краем мягких тканей на противо-

Рис 148 Схема основных этапов операции на небе при несрашении 1/3 под класса.

I этап а - зона фор мирования передненебных лоскутов 6 — сошник сра щен с небным отростком лишь в передней части неба

II и III этапы а — передне небные лоскуты опрокину ты и сшиты между собой, бив— зоны большого и

малого задненебного лоскутов, которые потом сшивают

между собой

положной стороне по всему краю дефекта неба,

4) в нижнем полюсе сошникового фрагмен та выкраивают и опрокидывают на 180° «подкладочный» лоскут, который сшива­ют в одной плоскости с сошниковым,

5) на границе твердого и мягкого неба вы­краивают и отсепаровывают два угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого неба, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного от­ростка основной кости,

6 ) освежают края несращения в области мяг­кого неба и язычка,

7 ) послойно накладывают швы в области язычка, мягкого неба, сошникового лос­кута и на границе мягкого и твердого неба

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

Рис 150 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/5 подкласса

I этап а - зона деэпителизации соприкасающихся друг с другом краев дефекта, б - зона образования передненебных лоскутов ,.

II этап а - деэпителизированные края дефекта сшиты между собой, б - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и тоже сшиты друг с другом, в - зона формирования задненебных лоскутов на слизистой оболочке дна носа

III лап а - после закрытия дефекта в переднем отделе неба (6) и десны (а) сшиты основные и задненебные лоскуты

Подкласс 1/3 отличается от первого и второго тем, что сошник сращен с одним краем дефекта и к тому же лишь на протяжении передних двух третей твердого неба (рис. 148, I); поэтому воз­можно выкроить на одной стороне длинный зад­ненебный лоскут, а на другой — лоскут средней длины (рис. 148, II), таким образом, эти лоску­ты после сшивания друг с другом остаются не­симметричными (рис. 148, III)

Подкласс 1/4. В переднем отделе края дефекта настолько плотно соприкасаются друг с другом (рис. 149), что не удается выкроить и опроки­нуть на 180" передненебные лоскуты. Поэтому в переднем отделе производят только деэпители-зацию (фиссурным бором) тесно соприкасаю­щихся краев слизистой оболочки

После нанесения послабляющих разрезов (I) и смещения отсепарованных лоскутов их сопри­касающиеся раневые поверхности сшивают друг ь другом (II). На месте послабляющих разрезов обнажается довольно широкая (2-3 мм) полос­ка кости. Выкраивают два одинаковых задненёб­ных лоскута, как при дефектах 1/1 подкласса (рис 143).

Подкласс 1/5 В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как и в 1/4 пойклассе (рис 149), а соотношение краев дефекта с со шником — как в подклассе 1/2 (рис 145). Соот ветственно этому и производят операцию (рис. 150)

Подкласс 1/6. В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как в 1/4 и 1/5 подклас­сах (рис 149, 150); соотношение с сошником — как в подклассе 1/3 (рис 148) Соответственно этому осуществляют операцию (рис 148, 149)

Подкласс 1/7 В области десны края дефекта плотно сближены, как при несращениях, со­ставляющих 1/4 подкласс (рис 149) В области пе

редней трети твердого неба края дефекта отстоят друг от друга настолько, что можно выкроить и опрокинуть (эпителиальной поверхностью в по­лость носа) два передненебных лоскута (как в I/ 1, 1/2, 1/3 подклассах). Поэтому операция в пе­редней части дефекта (альвеолярного отростка) включает деэпителизацию слизистой оболочки в области десны и сшивание краев сдвинутых к центру лоскутов (без их опрокидывания), как это производится при дефектах, входящих в под­классы 1/4, 1/5 (рис. 149, 150), а также выкраи­вание в пределах передней трети твердого неба обычных двух передненебных лоскутов и опро­кидывание их в нос, как в подклассах 1/1, 1/2, 1/3 (рмс. 143, 148)

Рис 151 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/1 подкласса

I лтап а — зоны формирования передненебных и основных слизисто-надкостничных лоскутов, 6 - зоны формирования задненебных лоскутов

II этап а - передненебные лоскуты сшиты друг с другом, после сшивания передне- и задненебных лоскутов (6) сшиты между собой основные слизисто-надкостничные лоскуты

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 152 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/2 подкласса

I этап а — зона формирования передненебных лоскутов б

место деэпителизации в — линия послабляющих разре зов г - зона формирования задненебных лоскутов

II этап а — передненебные лоскуты опрокинуты в полость носа и сшиты б раневые поверхности образовавшиеся после деэпителизации и сшивания плотно соприкасаю щихся краев дефекта (в) г — задненебные лоскуты сшиты между собой и прикрыты сшитыми основными слизисто надкостничными лоскутами

Рис 153 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/5 подкласса

I этап а — линия деэпителизации соприкасающихся краев дефекта б линии послабляющих разрезов в — зоны формирования задненебных лоскутов

II этап а — края дефекта сшиты между собой 6 на месте послабляющих разрезов остались раневые поверхности в задненебные лоскуты сшиты между собой основные ели зисто надкостничные лоскуты сшиты друг с другом и за крывают задненебные лоскуты

При различных соотношениях сошника с кра­ями дефекта в области средней и задней трети твердого неба выкраивают два длинных задне­небных лоскута, как это делают при дефектах I/ 1, 1/4 подклассов (рис 143, 149), либо один длинный задненебный лоскут в сочетании с од­ним коротким задненебным и одним средненеб ным (т е взятым с сошника), как в подклассах I/ 2 и 1/5 (рис 145, 150), либо формируют два нео динаковых задненебных лоскута, как в под классах 1/3, 1/6 (рис 148)