Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по Ю. И. Вернадскому

Залогом эффективности ураностафилопласти-ки в анатомическом и функциональном отно­шениях является соблюдение следующих требо­ваний индивидуализация оперативного вмеша­тельства; использование всего ресурса пластического материала, полное и беспрепят­ственное сближение несращенных половин мяг-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 141 Схема обязательных этапов операции при всех вариантах ураностафилопластики по Ю И Бернадскому

I этап - разрезы Лангенбека (а) продолжены за бугры верхней челюсти (6), у основания крылочелюстных складок сделаны поперечные разрезы (в)

II этап - отслойка специальным распатором (а) слизистой оболочки в области всей крылочелюстной складки

III этап - интерламинарная остеотомия закончена, ножницами отсепаровывают слизистую оболочку боковой стенки глотки

IV этап - мостовидный лоскут слизистой оболочки (а) смещен внутрь и кзади на месте интерламинарной остеотомии -клин из аллокости (6), на месте меэофарингоконстрикиии — моток кетгута (в) Слева наложены швы на слизистую оболочку

кого неба и смещение его назад до задней стен­ки глотки Поэтому при проведении ураноста филопластики нужно учитывать все анатомо хирургические особенности дефекта неба у каж­дого конкретно взятого больного

Особенности каждого варианта операции опи­саны ниже Перечислим те общие манипуляции, которые являются обязательными для всех ва­риантов операции (рис, 141).

1 Преднамеренное пересечение сосудисто-не­рвных пучков, исходящих из больших и малых неб­ных отверстий, если их нужно вывести из кост­ного кольца — большого нёбного отверстия Не­обходимость в этом возникает практически у всех детей после 10 12 лет, подростков и взрослых больных, не оперированных своевременно (в 1-8 лет) по той или иной причине. У них всегда наблюдается в той или иной мере выраженное недоразвитие неба, при котором следует значи­тельно сместить слизисто-надкостничные лоскуты твердого нёба либо половин мягкого неба кнут ри и, в различной степени, — кзади, чтобы уд линить мягкое небо или сузить зев, или же при поднять свод мягкого нёба. Возможность пред намеренного пересечения этих сосудисто-нервных пучков обоснована наличием сосудистых анасто­мозов между разветвлениями восходящей и нис­ходящей небных артерии (В А Киселев, 1960, Р Н Чеховский, 1982)

2 Одномоментное устранение всего дефекта даже при «сквозном» дефекте неба, передний отдел дефекта твердого неба закрывают за счет двух так называемых «передне небных» лоску

тов, опрокинутых в нос, или одним лоскутом по методам М. Д Дубова, В. И Заусаева или Б Д Кабакова (рис 140)

3 Образование дубликатуры слизистой оболоч­ки на границе мягкого и твердого неба и в дис-тальном отделе дефекта твердого неба за счет одного или двух лоскутов слизистой оболочки дна полости носа Благодаря наличию этих лос­кутов, которые называем *задне-небными» (рис 141, IV), можно предупредить грубое рубцева­ние носовой поверхности смещенных назад и сшитых между собой слизисто-надкостничных лоскутов и мягкого нёба.

4 Завершение интерламинарной остеотомии т А А Лимбергу (если она производится) введением клина (из губчатой алло или ксенохладокости) между расщепленными пластинками крыловидно-го отростка, что придает им устойчивое поло­жение и стимулирует образование между ними костного регенерата, укрепляющего пластинки в разведенном положении. Кроме того, это пре пятствует возвращению внутренней пластинки в исходное положение и тем самым сведению к нулю достигнутого хирургом сужения зева и уд линения мягкого неба.

Некоторые авторы вместо хладокости приме­няют (с той же целью) аутотрансплантат из зад­них отделов края твердого неба, получаемый при резекции кости в области края большого небно­го отверстия, чем увеличивают травматичность и продолжительность операции.

5. Осуществление мезофарингоконстрикции без вертикальных разрезов Эрнста Подход к около

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

Рис 142 Образование (а) и перемещение (б) лоскута В И Титарева для закрытия дефекта у задненаружного края твердого неба, образова­ние (в) и перемещение (г) лоскута Г П Ми-хайлик-Вернадском для закрытия нижневнут­реннего угла раны Между пластинками кры-ловидного отростка помещены (по Ю. И Вернадскому) клинья из алло- или ксе-нохладокости (д), а в окологлоточные ниши - мотки кетгута (е) Мостовидные и треуголь­ные лоскуты отсепарованы с помощью обо­юдоострого Г-образного скальпеля, ж - скаль­пель подведен под слизистую оболочку

глоточному пространству осуществляем «скрыто» — через два горизонтальных разреза слизистой обо­лочки (один за крайним верхним, другой — за крайним нижним зубом; рис. 141, I).

Если у больного резко расширена ротовая часть глотки или же требуется значительное переме­щение внутрь недоразвитых половин несращен­ного мягкого нёба, горизонтальный разрез по­зади крайнего верхнего зуба продолжают на вер­хнюю переходную складку и выкраивают здесь треугольный лоскут по В. И. Титареву; разрез по­зади крайнего нижнего зуба продолжают на ниж­нюю переходную складку и выкраивают треу­гольный лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской (рис. 142). Между этими разрезами отсепаровы-вают слизистую оболочку и из нее образуют мо-стовидный лоскут, используя для этого Г-об-разно изогнутое лезвие скальпеля (рис. 141, lla, rVa). Приподняв мостовидный лоскут слизистой оболочки, несколько оттеснив его вниз, рассла­ивают окологлоточные ткани ножницами Купе-ра или специальным распатором и заполняют окологлоточные ниши мотками кетгута (обра­ботанного кипячением) или тонкими полоска­ми консервированной оболочки семенника быка. После этого укладывают лоскут обратно и уши­вают рану по линии двух указанных горизон­тальных разрезов.

Благодаря образованию упомянутых двух тре­угольных лоскутов, перемещающихся внутрь (вместе с соответствующей перемещенной по­ловиной мягкого нёба), в значительной мере обеспечивается беспрепятственное сближение и сшивание недоразвитых половин мягкого нёба (без натяжения в швах).

6. Тампонада окологлоточных раневых ниш кет­гутом и глухое ушивание раны в ретромолярных участках избавляют больных от мучительных пе­ревязок, угрозы интоксикации йодоформом и аллергических реакций на него, предупреждает образование рубцов на слизистой оболочке и раз­

витие контрактуры нижней челюсти. Кроме того, данные клинических и экспериментально-мор­фологических исследований, проведенных наши­ми сотрудниками (В. А. Киселев, Р. Н. Чеховс­кий, Д. В. Дудко), позволяют сделать вывод, что тампонада межпластиночных щелей (образовав­шихся в результате расщепления пластинок кры-ловидного отростка) и окологлоточных ниш мед­ленно рассасывающимся материалом и ушива­ние их «наглухо» (насколько это возможно) изолируют огромные раневые поверхности (на­ходящиеся в непосредственной близости к ос­нованию черепа и глубоким слоям шеи) от бес­прерывного контакта с микрофлорой полости рта, пищевыми массами, слюной, с марлевы­ми тампонами (пропитанными к тому же про-топлазматическим ядом — йодоформом), кото­рые способны вызвать грубое рубцевание в бо­ковых отделах глотки и тем самым свести к нулю достигнутые хирургом результаты мезофаринго-констрикции и ретротранспозиции мягкого нёба (Ю. И. Вернадский, 1963-1973; Р. Н. Чеховский, 1966, 1982; Д. В. Дудко, 1970; Ю. И. Вернадский и соавт., 1978 и др.). Некоторые авторы для там­понады окологлоточных ниш используют бре-фопласт.

7. Хирургическое лечение по любому из ни­жеперечисленных вариантов, являясь одноэтап­ным, не предусматривает каких-либо предвари­тельных (подготовительных) или дополнительных (корригирующих), заранее планируемых вмеша­тельств на нёбе, необходимость в них после операции возникает либо в результате неумелых действий хирурга, либо расхождения швов из-за того, что хирург не учел «скрытые» общесо­матические противопоказания к операции, вы­являемые лишь при углубленном обследовании пациента, которого участковый педиатр или те­рапевт счел практически здоровым и без всяких сомнений направил на такую тяжелую опера­цию, как ураностафилопластика.

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

8. Для предупреждения развития значитель­ной реакции тканей вокруг шовного канала все поверхностные швы на слизистую оболочку в об­ласти твердого нёба и в ретромолярных областях накладывают из тонкой (0.15 мм) мягкой и наи­более эластичной пластмассовой нити (полипро­пилена, силена, нейлона), а в области мягкого нёба — из тонкого кетгута.

9. При значительном увеличении (по сравнению с нормой) поперечных размеров среднего отде­ла глотки и ширины дефекта производится ин­терламинарная остеотомия, а в окологлоточные ниши вводятся один или два мотка кетгута или белочная оболочка семенника быка.

10. Если общее состояние ребенка и местные условия (правильное соотношение фрагментов челюстей, благоприятный индекс несращения) позволяют провести раннюю ураностафилопла-стику, то в этих случаях желательно провести одновременно и хейлопластику, что вдвое со­кращает количество оперативных вмешательств, и обеспечивает выраженный экономический эф­фект, раннюю медицинскую и социальную реа­билитацию пациента; вместе с этим требуется особенно бдительная внимательность ортодонта и своевременная коррекция соотношений меж­ду челюстями.

11. В тех случаях, когда оперируем ребенка по поводу дефекта нёба в более старшем возра­сте при, как правило, значительном расшире­нии ротовой части глотки, обязательно фор­мируем на щеке (около крайних зубов у верх­него свода преддверия рта) треугольный лоскут слизистой оболочки по В. И. Титареву и пере­мещаем его в рану в области задне-бокового отдела твердого нёба. В нижнем своде преддве­рия рта позади крайнего нижнего зуба выкраи­ваем лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской и перемещаем его внутрь, закрывая нижне-внут-реннюю часть раны.

По окончании операции закрываем линию швов йодоформно-марлевыми тампонами (по­лосками) или пенопластом только в пределах твердого нёба; защитная пластинка не имеет хво­стовой части, благодаря чему швы на мягком нёбе остаются неприкрытыми и возможность раз­дражения корня языка пластинкой исключается.

В случаях, когда операция производится у де­тей раннего возраста или при плохой фиксации защитной нёбной пластинки, слизисто-надкос-тничные лоскуты фиксируем к твердому нёбу по­лимерным адгезивом КЛ-3. Преимущества та­кого способа заключаются в следующем: а) ре­бенок избегает неприятных ощущений, связанных со снятием оттиска с верхней челюс­ти; б) на 2-3 дня сокращается предоперацион­ный период за счет времени, необходимого для изготовления защитной нёбной пластинки и но­шения ее в предоперационном периоде с целью

адаптации к ней; в) отпадает необходимость использования йодоформных тампонов, вызы­вающих иногда у детей аллергическую реакцию;

г) значительно упрощается уход за послеопера­ционной раной; д) образовавшаяся (после рет-ротранспозиции нёба) рана в переднем отделе, заживая вторичным натяжением под полимер­ной пленкой, покрывается нежной пластичной рубцовой тканью; это предупреждает развитие грубых рубцов, деформирующих верхнюю че­люсть; е) экономится время врача и зубного техника, а также необходимые материалы для изготовления защитной нёбной пластинки.

Все остальные особенности операции, разра­ботанной в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, Р. Н. Чеховский, Л. В. Харьков), вытекают из дру­гих топографических особенностей дефекта нёба, предусмотренных нашей анатомо-хирургической классификацией. В ее основу положены следую­щие очень существенные критерии, которые хи­рург должен учитывать при планировании и осу­ществлении операции в каждом конкретном слу­чае:

1. Имеется ли одно- или двустороннее не­сращение альвеолярного отростка?

2. Каково расстояние между краями дефекта в области десны (альвеолярного отростка) и передней трети твердого нёба?

3. Симметрично ли расположены правая и левая щели при двустороннем дефекте аль­веолярного отростка?

4. Каково соотношение краев дефекта твер­дого нёба с сошником?

5. Можно ли выкроить лоскуты из слизис­той оболочки дна полости носа?

6. Какова степень недоразвития мягкого нёба и расширения ротовой части глотки (ме-зофарингса)?

7. Насколько велика передне-задняя протя­женность дефекта?

8. Есть ли скрытое несращение твердого, мягкого нёба или нёбного язычка?

9. Каково соотношение между скрытой и яв­ной частями несращения?

В соответствии с этими критериями мы раз­делили все виды несращений нёба на пять ос­новных топографо-анатомических классов:

I — односторонние явные несращения альве­олярного отростка, тканей десны и всего нёба;

II — двусторонние явные несращения альве­олярного отростка и всего нёба;

III - явные несращения всего мягкого нёба, сочетающиеся с явным или скрытым несраще­нием всего или части твердого нёба;

IV — явные или скрытые несращения только мягкого нёба;

V — все остальные несращения, т. е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые -подслизистые), которые сочетаются или не со-

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

Рис 143. Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/1 подкласса

I этап а — зона формирования передненебных лоскутов, б — сошник, в — разрезы Лангенбека, г — зона образования задненебных лоскутов из слизистой оболочки дна полости носа

II этап а — основные слизисто-надкостничные лоскуты сшиты и передним своим концом наложены на задний отдел передненебных лоскутов, 6 - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и сшиты, в — задненебные лоскуты сшиты между собой

четаются с несращением губ, щек, лба или под­бородка

Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающий­ся той или иной особенностью.

Первые четыре класса включают наиболее ча­сто встречающиеся дефекты неба. Число сочета­ющихся особенностей в различных отделах де­фекта в действительности значительно большее.

Охарактеризуем подробно подклассы первых четырех классов дефектов и особенности опера­ций, обусловленные топографо-анатомическим строением каждого дефекта