Сроки оперативного лечения несращений нёба

Вопрос о сроке операции решается авторами по-разному. Раньше большинство отечественных

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

и зарубежных хирургов считало, что операцию при несращениях нёба следует производить в пе­риод формирования речи (в 2-4 года). Однако операции в раннем возрасте проводились, как правило, под наркозом и нередко сопровожда­лись высокой летальностью, а потому операция откладывалась на долгие годы, иногда и вовсе не производилась.

В послевоенные годы в связи с улучшением оперативной техники и методов обезболивания летальность резко сократилась. Но наряду с этим с каждым годом все больше появляется сообще­нии о том, что операции в раннем возрасте вле­кут за собой развитие стойких анатомических деформаций. Большинство зарубежных авторов оптимальным сроком для операции считает воз­раст 4-6 лет.

По имеющимся данным, деформация верх­ней челюсти после раннего лечения сквозных не­сращений не столько связана с уранопластикой, сколько является результатом неправильной хей-лопластики.

Современные хирурги также расходятся во взглядах на сроки операций на небе. Так, А.А.Лимберг (1951) полагает, что при несра­щениях мягкого и частичных несращениях твер­дого нёба операция допустима в возрасте 5-6 лет, а при сквозных — в 9-10 лет.

Экспериментальными данными установлено, что задерживает развитие лицевого отдела чере­па не только вмешательство на твердом нёбе, но и длительная тампонада окологлоточного про­странства.

Изучая отдаленные результаты уранопласти-ки, М. М, Ванкевич пришла к выводу, что сте­пень деформации обычно пропорциональна ве­личине несращения. Однако, как справедливо указывает М. Д. Дубов (1960), величина несра­щения — понятие не только количественное. Ведь форма несращения определяется не только его протяженностью, но и степенью развития нёб­ных пластинок, сошника и мышц мягкого нёба. Процесс формирования альвеолярного отростка и твердого неба предшествует формированию мягкого неба и заканчивается примерно на 2-4 недели раньше. Таким образом, по мнению М.Д.Дубова, возникновение сквозных несраще­ний связано, очевидно, с более ранним и более интенсивным (чем при несквозных) воздействи­ем вредных моментов на развивающийся плод. Следовательно, и степень нарушения роста кос­ти верхней челюсти также различна.

А, Н, Губская (1975), основываясь на много­численных клинико-анатомических исследова­ниях, рекомендует устранять изолированное несращение неба в 4-5 лет, а сочетающееся с несращением альвеолярного отростка и губы — в более старшем возрасте. При этом автор спра­ведливо подчеркивает, что необходимо разли­

чать врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) дооперационные деформации челю-стно-лицевой области. Если первичные — ре­зультат нарушения развития плода, то вторич­ные — следствие функции мышц языка и ми­мических мышц, которые при своем сокращении способны искажать несросшиеся края дефекта челюсти и губы. Присоединяющи­еся к этому послеоперационные деформации челюсти связаны с применением ранней хей-лопластики по нерациональной методике, ос­тавляющей грубые рубцы на губе.

Г. И. Семенченко и соавторы (1968-1995) так­же считают наиболее оптимальным для прове­дения операции возраст 4-5 лет, а при хорошем физическом развитии и отсутствии зубо-челюс-тных деформаций даже 3-3.5 года. Э. Н. Самар (1971) допускает возможность устранения несра­щения мягкого нёба в 1-2.5 года, а всех осталь­ных видов несращений — в период от 2.5 до 4 лет; однако, ранние операции он, как и другие авторы, справедливо считает допустимыми толь­ко при условии возможности комплексного дис­пансерного наблюдения, профилактики и лече­ния возможных послеоперационных деформаций.

В связи с накоплением огромного фактичес­кого клинического и экспериментального мате­риала и внедрения в практику комплексного дис­пансерного лечения больных с дефектами губы и неба все чаще появляются сообщения о воз­можности сравнительно ранних операций (X. А. Бадалян, 1984 и др.), чтобы предупредить развитие вторичных деформаций всего лицевого скелета (под воздействием мышц языка) и ухуд­шение общего состояния ребенка, чтобы ускорить социальную реабилитацию ребенка и т. д.

Возраст ребенка не является единственным критерием для определения показаний к опера­ции. Необходимо также учитывать степень его физического и психического (умственного) раз­вития, тяжесть перенесенных заболеваний, ха­рактер и размеры дефекта. Много значат и соци­ально-бытовые условия, взаимоотношения меж­ду родителями после рождения ребенка с дефектом, наличие возможности до операции оказать ребенку ортопедическую помощь (изго­товить плавающий обтуратор) и провести пол­ноценный курс логопедического обучения.

Исходя из данных литературы и многолетне­го личного опыта, при определении срока опе­рации по поводу несращений нёба мы считаем необходимым придерживаться следующей так­тики: при изолированных несращениях мягкого нёба операция возможна в возрасте 1-2 лет, од­нако после операции ребенок обязательно дол­жен пройти курс логопедического обучения и на­ходиться под наблюдением стоматолога-орто-донта. При появлении первых признаков развивающейся деформации ортодонт обязан

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

провести соответствующие профилактические мероприятия

При наличии несращения всего твердого и мягкого неба операцию следует производить в возрасте 2-3 лет, осуществляя после этого лого­педическое обучение под наблюдением ортопе­да-стоматолога, следящего за динамикой разви­тия неба и вносящего коррективы в обтуратор, надеваемый в перерывах между логопедически­ми уроками

При дефектах всего нёба, альвеолярного от­ростка и губы операцию лучше отложить до 7-8 лет.

Однако каков бы ни был дефект, ребенка не­обходимо как можно раньше снабдить обтура­тором; периодически его нужно менять в связи с ростом челюсти и прорезыванием зубов.

Курс логопедического обучения желательно начинать с раннего детского возраста, задолго до операции. Срок начала этого обучения определя­ется степенью психического развития ребенка, которая во многом зависит от родителей, воспи­тателей, членов семьи: они должны побуждать больного ребенка к словообразованию, вызывать, укреплять возможные и доступные звуковые со­четания, учить его звукоподражанию, показы­вать и отыскивать игрушку, какой-либо пред­мет, приучать к обозначению действий предме­тов, т е. учить пониманию речи. Если с первых дней жизни ребенка с ним мало разговаривают, то развитие функции речи у него задерживается.