ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ

Специализированная помощь при челюстно-лицевых повреждениях предусматривает прове­дение комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений и ускорение регене­рации костной ткани (физиотерапевтические ме­тоды лечения, лечебная физкультура, витами нотерапия и др ) Следует также обеспечить всем больным необходимое питание и правильный уход за полостью рта В крупных отделениях ре­комендуется выделять специальные палаты для травматологических больных

При всех видах оказания помощи необходи­мо четко и правильно заполнять медицинскую документацию

Мероприятия, предупреждающие развитие осложнений, включают введение противостол­бнячной сыворотки, местное введение антиби­отиков в предоперационном периоде, санацию полости рта, временную иммобилизацию от­ломков (в пределах возможного) Необходимо по­мнить, что инфицирование при переломах в пре делах зубного ряда может произойти не только

при разрыве слизистой оболочки или поврежде нии кожи, но и при наличии околоверхушеч­ных воспалительных очагов зубов, находящих­ся в области перелома либо в непосредственной близости от нее

При необходимости помимо наложения стан­дартной транспортной повязки осуществляют межчелюстную фиксацию с помощью лигатур­ного связывания зубов (рис. 12).

Метод обезболивания избирают в зависимос­ти от обстановки и числа поступивших больных При этом помимо общего состояния больного нужно учитывать локализацию и характер пере­лома, а также время, которое предполагают за­тратить на осуществление ортопедической фик­сации или остеосинтеза. В большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти (за исключени­ем высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти) можно ограничиться местной провод­никовой и инфильтрационнои анестезией. Про­водниковую анестезию лучше проводить в об­ласти овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чув­ствительные, но и двигательные ветви нижне челюстного нерва Более действенным является потенцированное местное обезболивание При меняется также продленная проводниковая бло када и сочетание ее с использованием калипсола в субнаркотических дозах (П. Ю Столяренко, 1990, 1992)

Для решения вопроса о том, как поступить с зубом, находящимся непосредственно в щели перелома, необходимо определить отношение его корней к плоскости перелома. При этом возмож­ны три позиции:

1) щель перелома проходит по всей боковой поверхности корня зуба — от его шейки до отверстия верхушки;

2) в щели перелома находится верхушка зуба;

3) щель перелома проходит косо по отноше­нию к вертикальной оси зуба, но вне его альвеолы, без повреждения периодонта и стенок альвеолы зуба Наиболее благоприятной с точки зрения про гноза консолидации (без развития клинически заметного воспалительного осложнения) яв­ляется третья позиция зуба, а наименее — пер вая, так как при этом имеет место разрыв сли­зистой оболочки десны у шейки зуба и зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное инфицирование отломков челюсти патогенной микрофлорой полости рта. Поэтому еще до про­ведения иммобилизации следует обязательно удалять зубы, находящиеся в первой позиции, а также сломанные, вывихнутые, раздроблен­ные, разрушенные кариесом, осложнившим­ся пульпитом или хроническим периодонти­том После удаления зуба рекомендуется изо-

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

ляция зоны перелома тампонированием лун­ки йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и со-авт. (1990) рекомендуют тампонировать лунки консервированным (в 2% растворе хлорами­на) амнионом.

Очень важно определить характер микрофло­ры в области перелома и исследовать ее чувстви­тельность к антибиотикам. Интактные зубы, на­ходящиеся во второй и третьей позиции, мож­но условно оставлять в щели перелома, однако в этом случае комплексное лечение должно вклю­чать антибиотике- и физиотерапию. Если же в процессе такого лечения появились первые кли­нические признаки воспаления в зоне перело­ма, оставленный зуб лечат консервативным пу­тем, пломбируют каналы его корней, а при их непроходимости — удаляют.

Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и еще не прорезавшиеся зубы (в част­ности, третьи большие коренные) при отсут­ствии вокруг них воспаления тоже можно услов­но оставлять в области перелома, ибо, как по­казывает наш опыт и наблюдения других авторов (Т. М. Лурье, В. А. Малышев, 1973; Н. Г. Бадзо-швили, 1974 и др.), благополучие в зоне остав­ленных в щели перелома зубов, клинически оп­ределяемое в день выписки больного из стацио­нара, зачастую является обманчивым, нестойким, особенно в первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется (Н. Т. Родионов, 1974) тем, что иногда пульпа двукорневых зубов, находящих­ся в зоне перелома, сопровождающегося повреж­дением нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким воспалительно-дистрофическим изменениям, заканчивающим­ся некрозом. При повреждении сосудисто-не­рвного пучка однокорневого зуба некротичес­кие изменения пульпы наблюдаются в большинстве случаев.

Согласно данным разных авторов, сохране­ние зубов в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так как у остальных развива­ются периодонтиты, резорбция кости, остео­миелиты." Вместе с тем зубные зачатки и зубы с неполностью сформированными корнями, со­храненные при условии отсутствия признаков воспаления, обладают высокой жизнеспособно­стью: после надежной иммобилизации отломков зубы продолжают (в 97%) нормально разви­ваться и своевременно прорезываются, а электровозбудимость их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы, реплантированные в щель перелома, погибают в среднем у поло­вины больных.

При наличии, помимо повреждения челюс-тно-лицевой области, сотрясения или ушиба го­ловного мозга, нарушений функции органов кровообращения, дыхательной и пищеваритель­ной систем и т. д. принимают необходимые меры

и назначают соответствующее лечение. Нередко приходится прибегать к консультациям различ­ных специалистов.

Вследствие анатомической связи костей моз­гового черепа и лица при травме челюстно-ли-цевой области страдают все структуры мозгово­го отдела черепа. Сила действующего фактора по своей интенсивности обычно превосходит пре­дел эластичности и прочности отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются соседние и более глубоко расположенные отделы лицевой и даже мозговой части черепа.

Особенностью сочетанной травмы лица и го­ловного мозга является то, что повреждение го­ловного мозга может возникать и при отсут­ствии удара по мозговому отделу черепа. Травми­рующая сила, вызвавшая перелом кости лица, передается непосредственно на расположенный рядом головной мозг, вызывая в нем нейроди-намические, патофизиологические и структур­ные изменения различной степени (В. Ф. Чистя­кова, 1971; К. Я. Передков, 1993). Поэтому соче-танные повреждения челюстно-лицевой области и головного мозга могут быть вызваны воздей­ствием травмирующего агента только на лице­вой отдел черепа либо на лицевой и мозговой отделы черепа одновременно.

Клинически закрытая черепно-мозговая трав­ма проявляется общемозговыми и локальными симптомами. К общемозговым симптомам сле­дует отнести потерю сознания, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а к локальным — нарушение функции черепных нервов. Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение головного мозга нуждаются в комп­лексном лечении совместно с нейрохирургом или невропатологом. К сожалению, сотрясение го­ловного мозга, сочетающееся с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в случаях с ярко выраженной неврологической симпто­матикой.