Выбор способа репозиции и фиксации отломков челюсти при застарелых переломах

В зависимости от давности перелома верхней или нижней челюсти и степени тугоподвижнос ти отломков применяют ортопедические либо оперативные способы. Так, при переломах аль­веолярного отростка верхней челюсти с трудно устранимым смещением отломков используют шины из стальной проволоки, предназначенные для скелетного вытяжения Вправлению отломм по горизонтали и вертикали способствует упру­гость стальной проволоки В частности, если от-ломок фронтального отдела альвеолярного от­ростка смещен кзади, накладывают гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом к зубам по обе стороны от линии перелома, зубы отломка закрепляются на проволоке так называ­емыми «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением. Постепенно (одномоментно или в течение нескольких дней — в зависимости от дав ности перелома) натягивая путем закручивания лигатурную проволоку, медленно вправляют от ломок альвеолярного отростка. Для этой же цели можно использовать тонкие резиновые кольца, охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди на проволоке, которая в данном вари анте не обязательно должна быть стальной.

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Если внутрь смещается боковой участок аль­веолярного отростка верхней челюсти, сталь­ную проволочную шину изгибают по форме нор­мальной зубной дуги Постепенно отломок воз­вращается в правильное положение по отношению к нижней зубной дуге (рис. 56 б). В случае смещения бокового участка альвеолярного отростка кнаружи вправляют его вовнутрь при помощи эластической тяги, устанавливаемой поперек твердого неба (рис. 56 в)

При тугоподвижности смещенного вниз отлом-ка альвеолярного отростка верхней челюсти для вытяжения можно использовать резиновые коль­ца или повязку по Шельгорну, накладываемую через поверхность смыкания зубов (рис. 56 г).

При тугоподвижности отломков нижней че­люсти применяют межчелюстное вытяжение при помощи назубных шин. Если на тугоподвижных отломках челюсти нет зубов, можно применить аппараты для репозиции и фиксации отломков либо произвести репозицию и фиксацию отлом­ков через внеротовой или внутриротовой дос­туп.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ'

Каждый гражданин имеет право на матери­альное обеспечение в старости, в случае болез­ни, полной или частичной утраты трудоспособ­ности, а также потери кормильца.

Это право гарантируется социальным страхова­нием рабочих, служащих и крестьян, пособия­ми по временной нетрудоспособности и многи­ми другими формами социального обеспечения.

Утрату трудоспособности после травмы кон­статируют в случае невозможности выполнять общественно полезный труд без ущерба для здо­ровья и эффективности производства.

При переломах челюстей возможна времен­ная и постоянная утрата трудоспособности, пос­леднюю разделяют на полную и частичную.

Если нарушения функций челюстей, препят­ствующие профессиональному труду, обратимы и исчезают при лечении, нетрудоспособность но­сит временный характер. При полной временной утрате трудоспособности пострадавший не мо­жет выполнять никакую работу и нуждается в лечении в соответствии с режимом, назначен­ным врачом. Например, полностью временно не­трудоспособными являются больные с перело­мами челюстей в остром периоде травмы при

* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т М.Лурье и В А Малышевым (1972), а также А Г Шаргородским с соавт (1980); А. А Скагером и Т М Лурье (1982) и моего личного 57-летнего врачебно­го опыта

выраженном болевом синдроме и нарушении функции.

Частичную временную нетрудоспособность кон­статируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии работать по своей специальности, но может выполнять без ущерба для здоровья дру­гую работу, при которой обеспечивается покой или допустимая нагрузка на поврежденный орган. Например, проходчик в шахте, получивший пе­релом нижней челюсти, при замедленной кон­солидации отломков обычно в течение 1.5-2 ме­сяцев не в состоянии работать по своей специ­альности Однако после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца после травмы решени­ем ВКК рабочий может быть переведен на более легкий труд (сроком не более 2 месяцев): маши­нистом подъема, зарядчиком в ламповой и т. д. При переводе на другую работу в связи с по­следствиями перелома челюстей листки нетру­доспособности не выдаются.

Экспертное обследование пострадавшего сле­дует начинать с установления правильного ди­агноза, что помогает определить трудовой про­гноз. Иногда врач, поставив правильный диаг­ноз, не учитывает трудовой прогноз. В результате пострадавшего либо преждевременно выписывают на работу, либо при восстановлении у него тру­доспособности ему неоправданно долго продле­вают листок нетрудоспособности. Первое приво­дит к разного рода осложнениям, которые па­губно отражаются на здоровье и затягивают лечение; второе — к необоснованному расходо­ванию средств на оплату листков нетрудоспо­собности.

Поэтому основным дифференциальным кри­терием временной утраты трудоспособности яв­ляется благоприятный клинический и трудовой прогноз, характеризующийся полным или зна­чительным восстановлением нарушений функ­ций челюстей в результате травмы и трудоспо­собности в сравнительно короткий срок. Восста­новление трудоспособности при переломах челюстей характеризуется степенью восстанов­ления функции поврежденной челюсти, а имен­но: хорошей консолидацией отломков в правиль­ном положении, сохранением нормального при­куса зубов, достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных суставах, отсутстви­ем выраженных расстройств крово- и лимфооб­ращения, боли и каких-либо других нарушений, связанных с повреждением периферических не­рвов в челюстно-лицевой области.

Временная утрата трудоспособности при пе­реломах челюстей может быть обусловлена тру­довым увечьем и бытовой травмой. Определение причины временной утраты трудоспособности при переломе челюстей является одной из важ­ных задач врача-стоматолога, так как при этом приходится решать вопросы, требующие не толь-

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

ко медицинской, но и юридической компетен­ции.

Заболевание считается связанным с «трудо­вым увечьем» в следующих случаях: при выпол­нении трудовых обязанностей (в том числе и в командировке в служебное время), при совер­шении действия в интересах предприятия, фир­мы, хотя и без поручения их администрацией;

при выполнении общественных или государ­ственных обязанностей, а также в связи с вы­полнением специальных заданий государствен­ных, профсоюзных или иных общественных орга­низаций, даже если эти задания и не были связаны с данным предприятием или учрежде­нием; на территории предприятия или учрежде­ния или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, а также в -течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи предприятия или учреждения в течение рабочего времени, включая и установ­ленные перерывы, если нахождение там не про­тиворечило правилам установленного распоряд­ка; по пути на работу или с работы домой; при выполнении долга гражданина по охране право­порядка, спасению человеческой жизни и охра­не государственной собственности.

Для установления причины временной нетру­доспособности необходим акт о несчастном слу­чае, который своевременно и по форме состав­ляется администрацией предприятия, где про­изошел несчастный случай. В акте должно быть указание о том, что несчастный случай произо­шел во время работы, дано описание его харак­тера и т. п. При групповых несчастных случаях акты должны быть составлены на каждого пост­радавшего.

Акт не может быть составлен, если несчаст­ный случай произошел по дороге на работу или с работы. В этих случаях необходимо наличие справки администрации транспорта, протокола, составленного органами милиции, справки пред­приятия или учреждения, в котором работает пострадавший, с указанием времени начала и окончания его работы на данное число, а также справки о местожительстве.

Наибольшие трудности возникают при опре­делении характера утраты трудоспособности (вре­менная или стойкая), а также при установлении срока окончания временной утраты трудоспособ­ности, который для каждого больного индиви­дуален.

Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки временной утраты трудоспособности не соответствуют периоду, на который больному выдают листок нетрудоспособности (например, при бытовой травме и др.). Поэтому для харак­теристики среднего срока утраты трудоспособ­

ности необходимо точно указывать период меж­ду моментом травмы и моментом возвращения пострадавшего к труду.

Больные с переломами челюстей по оконча­нии стационарного периода лечения продолжа­ют лечиться в амбулаторных условиях, при этом до установления им группы инвалидности утра­та трудоспособности документируется листком нетрудоспособности. Однако период пребывания на листке нетрудоспособности больных, при­знанных в дальнейшем инвалидами, нельзя отождествлять с показателем средней длитель­ности временной утраты трудоспособности. Этот период, предшествующий переводу больного на инвалидность, правильно называть доинвалид-ным периодом.

При решении вопроса о сроках временной ут­раты трудоспособности необходимо учитывать не только характер травмы, но и профессию боль­ного, условия его труда и быта, вид травмы (тру­довое или бытовое увечье и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность восстанавливается при сравнительно легких спортивных травмах; в слу­чае производственных и транспортных травм пе­риод временной нетрудоспособности более про­должительный.

Для исключения возможной аггравации сле­дует широко применять такие объективные ме­тоды исследования, как пальпация, мастикаци-ография, рентгенография, остеометрия.

Сроки нетрудоспособности при переломах че­люстей зависят и от особенностей профессии по­страдавшего: у работников умственного труда временная утрата трудоспособности менее про­должительна, чем у лиц, занимающихся физи­ческим трудом; их можно выписывать на работу через 20-25 суток после травмы, продолжая ле­чение амбулаторно. В то же время больным, про­фессия которых связана с постоянным напряже­нием и движением мышц челюстно-лицевой об­ласти (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и др.), разрешают вернуться к труду только при полном восстановлении фун­кции челюстей.

Особенно продолжительным является пери­од временной нетрудоспособности у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом. Этому контингенту больных листок нетрудоспо­собности продлевают после снятия фиксирую­щих шин и аппаратов еще на 2-3 суток для пол­ной адаптации процесса жевания. При преждев­ременной выписке их на работу могут развиться осложнения (остеомиелит, рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные часто не в со­стоянии выполнить полный объем основных тру­довых процессов. Так, например, у рабочих угольной промышленности период временной нетрудоспособности более длительный, чем у ра­бочих других профессий, что обусловлено осо-

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

бой спецификой работы в подземных условиях и характером травм, которые нередко сопровож даются повреждением мягких тканей лица.

У лиц старше 50 лет продолжительность пе­риода временной нетрудоспособности увеличи­вается в связи с замедлением консолидации

Консолидация перелома нижней челюсти у больных пародонтитом длится на 1 5-2 месяца дольше. У больных без пародонтита она насту­пает в среднем через 3-4 месяца после травмы Факторы экологического неблагополучия также необходимо учитывать при определении как про­должительности фиксации, так и срока времен­ной нетрудоспособности

Применение компрессионных внеочаговых методов лечения переломов челюстей в сочета­нии с общим воздействием на организм (на пример, по схемам В П Батиевской, С Н. Фе дотова, В И Чиркина, Ж Б Уразалина, Н М Гордиюка, И Я Ломницкого и др) и ле­чением пародонтита, а также своевременные и рациональные местные ортопедические и хирур­гические мероприятия, направленные на репо­зицию и фиксацию отломков челюстей, способ­ствуют сокращению сроков временной нетрудос­пособности

Если в остром периоде травмы вопросы экс­пертизы трудоспособности решить сравнитель­но легко, то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или иные осложнения (замед­ленная консолидация фрагментов, контрактура, анкилоз и др), при определении срока и вида утраты трудоспособности пострадавшего возни­кают трудности На основании характера пере­лома, его клинического течения и наступивших осложнений хирург стоматолог должен опреде­лить, хотя бы ориентировочно, продолжитель­ность временной утраты трудоспособности по­страдавшим и составить правильный трудовой прогноз, который является критерием для уста­новления временной или стойкой нетрудоспо­собности

Трудовой прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным При благо­приятном трудовом прогнозе возможно восста­новление трудоспособности и возвращение по­страдавшего к прежнему или равноценному тру­ду Трудовой прогноз является неблагоприятным в тех случаях, когда в результате травмы или ее осложнений пострадавший не может работать по своей специальности и возникает необходимость перевода его на другую работу, соответствую щую состоянию здоровья, или тогда, когда по­страдавший не в состоянии выполнять любую работу Сомнительный трудовой прогноз означа­ет, что в момент экспертизы отсутствуют дан­ные, необходимые для решения вопроса об ис­ходе перелома челюстей и о возможности вос­становления трудоспособности Определенные

трудности представляет прогноз при замедлен­ной консолидации переломов челюстей, ослож­ненных травматическим остеомиелитом В одних случаях при применении хирургических, физи­отерапевтических и других методов лечения все же наступает сращение отломков в правильном положении и трудоспособность восстанавлива­ется, в других, несмотря на проводимое лече­ние, образуются дефекты кости, которые при­водят к стойкому нарушению трудоспособнос­ти

Следует отметить, что трудовой прогноз тес­но связан с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним совпадает Так, даже при небла­гоприятном клиническом исходе переломов че­люстей (неправильное сращение без нарушения прикуса или при беззубых челюстях) трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так как он определяется не только анатомическими из­менениями, но и, главным образом, степенью восстановления функции, развитием компенса-торных приспособлений, профессией пострадав шего, а также другими факторами