ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Все осложнения, возникающие на почве пе­реломов челюстей, можно разделить на общие и местные, воспалительные и невоспалительные;

по времени они делятся на ранние и отдаленные (поздние).

К общим ранним осложнениям относятся на­рушения психо-эмоционального и неврологи­ческого статуса, изменения со стороны органов кровообращения и других систем. Профилакти­ка и лечение этих осложнений осуществляются челюстно-лицевыми хирургами совместно с со­ответствующими специалистами.

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Среди местных ранних осложнении наиболее часто наблюдаются дисфункция жевательного ап­парата (в том числе височно нижнечелюстных суставов), травматический остеомиелит (по дан ным Ж Б Уразалина (1970) у 11 7% пострадав ших), нагноение гематом, лимфадениты, арт­риты, абсцессы, флегмоны, гаймориты, замед­ленная консолидация отломков и т д

Для предупреждения возможных общих и ме­стных осложнении целесообразно проведение новокаиновых тригемино-симпатических и си-нокаротидных блокад, позволяющих выключить внемоэговые рефлексогенные зоны, благодаря чему нормализуются ликвородинамика, дыха­ние, мозговое кровообращение

Тригемию симпатическую блокаду производят по широко известной методике М П Жакова Синокаротидную блокаду осуществляют следую щим образом под спину пострадавшего, лежа щего на спине, на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова была несколько запроки нуга назад и повернута в противоположную сто­рону По внутреннему краю грудино ключично-сосковой мышцы на 1 см ниже уровня верхне го края щитовидного хряща (проекция сонного синуса), вкалывают иглу По мере продвижения иглы вводят новокаин При проколе фасции со­судисто-нервного пучка преодолевается опреде ленное сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов Вводят 15 20 мл 0 5й р-ра но­вокаина

Учитывая повышенный риск развития септи­ческих осложнении у больных с повреждением челюстно лицевой области, головного мозга и других областей тела, необходимо назначение мае сивных доз антибиотиков (после внутрикожти пробы на индивидуальную переносимость) уже в первые сутки после поступления в стационар

При появлении осложнений со стороны ор ганов дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких больных) показаны гормонотера пия и динамическое рентгенологическое наблю дение (с привлечением соответствующих специ алистов) Специализированная помощь таким больным должна быть оказана челюстно лице вым хирургом немедленно после выведения пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч после травмы

Различного рода местные и общие неблагоп риятные факторы (инфекция полости рта и раз рушенных зубов, размозжение мягких тканей, гематома недостаточно жесткая фиксация, ис тощение больного из за нарушения нормально го питания, психо-эмоциональныи стресс, на рушения функции нервной системы и т д ) спо собствуют возникновению воспалительных процессов Поэтому одним из основных момен тов лечения пострадавшего является стимули­рование процесса заживления перелома челюсти

путем повышения регенеративных способностей организма больного и профилактики воспали­тельных наслоении в зоне повреждения

В последние годы в связи с возросшей устой­чивостью стафилококковой инфекции к антиби­отикам количество воспалительных осложнений при травмах костей лица увеличивается Наиболь­шее количество осложнений в виде воспалитель­ных процессов возникает при переломах, лока­лизующихся в области угла нижней челюсти Это объясняется тем, что жевательные мышцы, рас­полагающиеся по обе стороны области передо ма, рефлекторно сокращаются, проникают в щель и ущемляются между отломками В результате того, что слизистая оболочка десны в области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкост­ницей альвеолярного отростка и разрывается при малейшем смещении отломков, образуются по­стоянно зияющие входные ворота для инфекции, через которые в костную щель попадают пато­генные микроорганизмы, слюна, слущивающи еся клетки эпителия и пищевые массы При гло тательных движениях сокращаются ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие чего происходит активное поступление слюны в глу бину костной щели

Свидетельством нарастающего воспаления кости и мягких тканей являются обычно быстро возникающие гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т д

Развитию осложнений способствуют такие факторы, как пародонтит (по данным Ж Б Ур залина (1970) у 144% пострадавших), запозда лая госпитализация и несвоевременное оказание специализированной помощи, пожилой возраст больных, наличие хронических сопутствующих заболевании, вредных привычек (алкоголизм), пониженная реактивность организма, неправиль­ные диагностика и выбор метода лечения, нару­шения функции периферической нервной сис­темы, возникшие в результате перелома (повреж­дение ветвей тройничного нерва) и т д

Существенным фактором задерживающим консолидацию отломков челюсти, является трав­матический остеомиелит, который, наряду с дру­гими воспалительными процессами, особенно часто возникает в тех случаях, когда репозиция и иммобилизация отломков проводилась в по­здние сроки

Необходимо обязательно учитывать, что в ре зультате любой травмы вокруг раны развивается воспалительная реакция Независимо от вида по­вреждающего агента (физического, химического, биологического) патогенетические механизмы развивающегося воспалительного процесса одно­типны и характеризуются нарушением состояния микроциркуляции, окислительно-восстанови­тельных процессов и действием микроорганиз­мов в поврежденных тканях При травмах неиз-

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

бежным является бактериальное загрязнение раны. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зави­сит от особенностей возбудителя инфекции, им-мунобиологического состояния организма боль­ного в момент внедрения возбудителя, от степе­ни сосудистых и метаболических расстройств тканей в месте повреждения. Резко снижается устойчивость поврежденных тканей к гнойной ин­фекции, создаются условия для размножения воз­будителя и проявления его патогенных свойств, вызывающих воспалительную реакцию и оказы­вающих разрушающее действие на ткани.

В месте действия повреждающего фактора со­здаются оптимальные условия для активации протеолитических ферментов, освобождающихся из микроорганизмов, пораженных тканей, лей­коцитов, и образования стимулирующих вос­паление медиаторов — гистамина, серотонина, кининов, гепарина, активизированных белков и т. д., которые обусловливают нарушение мик­роциркуляции, транскапиллярного обмена, свертывания крови. Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности микробов способствуют рас­стройству окислительно-восстановительных про­цессов, разобщению тканевого дыхания.

Накопление в результате этого недоокислен-ных продуктов, развитие тканевого ацидоза при­водит к вторичным расстройствам микрогемоди-намики в очаге повреждения, развитию местного авитаминоза.

Особенно тяжелые повреждения в процессах регенерации тканей отмечаются при возникно­вении в них С-витаминной недостаточности, приводящей к торможению синтеза коллагена соединительной ткани и заживления ран; при этом в вялых грануляциях инфицированных ран содержание витамина С значительно снижено.

При любой травме существенное место в ог­раничении воспалительного процесса отводится гемостатической реакции, так как образование фибринового слоя и осаждение на его поверх­ности токсических веществ и микроорганизмов препятствует дальнейшему распространению па­тологического процесса.

Таким образом, при гнойных осложнениях травм возникает замкнутая цепь патологических процессов, способствующих распространению инфекции и препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее применение различных биоло­гически активных препаратов, обладающих про­тивовоспалительным, антимикробным, антиги-поксическим и стимулирующим репаративные процессы эффектами, является патогенетичес­ки обоснованным с целью снижения гнойных ос­ложнений и повышения эффективности комп­лексного лечения.

В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины проведены исследования по изучению механиз­ма действия биологически активных веществ и

рекомендованы для применения при гнойно-вос­палительных заболеваниях амбен, галаскорбин, каланхоэ, прополис (Т. А. Куценко и соавт., 1981).

В отличие от естественных ингибиторов про-теолиза (трасилола, контрикала, инипрола, ца-лола, гордокса, пантрипина) амбен легко про­никает через все клеточные мембраны и может применяться местно в виде 1% раствора, внут-ривенно или внутримышечно по 250-500 мг каж­дые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выво­дится почками в неизмененном виде. При мест­ном применении он хорошо проникает в ткани и в течение 10-15 минут полностью нейтрализу­ет тканевой фибринолиз поврежденных тканей.

При гнойно-воспалительных осложнениях пе­реломов челюстей с успехом используется амок-сиклав — комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином, который вводится внутривен-но по 1.2 г через каждые 8 ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациен­там, прооперированным в плановом порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1 раз в день или перорально в тех же дозах (В. А. Ма-ланчук и соавт., 1998).

Биологическая активность галаскорбина на­много превышает активность аскорбиновой кис­лоты за счет присутствия в препарате аскорби­новой кислоты в сочетании с веществами, об­ладающими Р-витаминной активностью (полифенолами). Галаскорбин способствует на­коплению аскорбиновой кислоты в органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стиму­лирует процессы заживления ран, ускоряет ре­генерацию мышечной и костной тканей, нор­мализует окислительно-восстановительные про­цессы. Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день; местно - в 1-5% свежеприготов­ленных растворах или в виде 5-10% мази.

Прополис содержит 50-55% растительных смол, 30% воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят различные бальзамы, он имеет в составе коричную кислоту и спирт, дубильные вещества; богат микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк, кобальт и др.), антибиотическими веществами и вита­минами групп В, Е, С, РР, Р и провитами­ном А; обладает обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает его антибактериаль­ное действие. Установлены противомикробные свойства прополиса по отношению к целому ряду патогенных грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом отмечена способность его повышать чув­ствительность микроорганизмов к антибиоти­кам, изменять морфологические, культураль-ные и тинкториальные свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса раны бы­стро очищаются от гнойного и некротическо­го покрова. Применяется он в виде мази (33 г

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

прополиса и 67 г ланолина) либо сублинг-вально - в виде таблеток (001 г) 3 раза в день

Для профилактики осложнении воспалитель­ного характера и стимулирования остеогенеза ре­комендуются и другие мероприятия Некоторые из них приведем ниже

1 Введение антибиотиков (с учетом чувстви­тельности микрофлоры) в мягкие ткани, ок­ружающие область открытого перелома, начи­ная с первого дня лечения Местное введение антибиотиков позволяет сократить число ослож­нении более чем в 5 раз При введении антиби­отиков в поздние сроки (на 6 9 и день и поз­же) число осложнений не уменьшается, но ус коряется ликвидация уже развившегося воспаления

2 Внутримышечное введение антибиотиков при наличии показаний (увеличивающийся ин­фильтрат, повышение температуры тела и т п )

3 Местная УВЧ терапия со 2-го до 12 го дня от момента травмы (по 10 12 мин ежедневно), общее кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), электрофорез кальция хлорида на область перелома — с 13-14 го дня до окончания лечения (до 15 20 процедур)

4 Назначение внутрь поливитаминов и 5Ж раствора кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в день, запивая молоком), осо­бенно полезны аскорбиновая кислота и тиамин (В П Батиевская, 1966)

5 С целью ускорения консолидации фраг­ментов О Д Немсадзе (1991) рекомендует до­полнительно применять следующие лекарствен ные средства анаболический стероид (например, неробол per os, по 1 табл 3 раза в день, в тече­ние 1-2 мес , или ретаболил 50 мг внутримы шечно 1 раз в неделю в течение 1 мес), фтори стай натрий 1% р-р, по 10 кап 3 раза в день в течение 2-3 мес , белковый гидролизат (гидро лизин, гидролизат казеина) в течение 10-20 сут (ас СССР №619184)

6 С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов в зоне перелома (что, по А И Эльяшеву (1939), длится 1 1 5 мес и тормозит костеобра зование), а также для ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе (1985) предлагает че рез 3 дня после травмы внутримышечно вво дить спазмолитические препараты (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т д ) в течение 10 30 сут (ас СССР Nsl 191060)

7 Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней (А А Тимофеев, Е П Весова, 1991)

8 Применение комплекса антиоксидантов (то коферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, цистеина, экстракта элеутерококка (Э В Стрюк, 1990) либо ацемина (Е А Кара сюнок и соавт , 1989)

9 Применение местной гипотермии по ме­тодике, описанной А С Комок (1991), при ус­ловии использования специального устройства для локальной гипотермии в челюстно-лице-вой области (О Е Малевич, А С Комок, Ю П Матросов, ас №1174010, 1985), позво­ляет обеспечить температурный режим травми­рованных тканей, включая кость нижней челю­сти, в режиме +30°С - +28°С, за счет сбалан­сированного охлаждения тканей с помощью наружной и внутриротовой камер температура циркулирующего в них хладагента может быть понижена до +16°С, что делает процедуру хо рошо переносимой и позволяет продолжать ее длительное время А С Комок указывает, что снижение локальной температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до уровней на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С и ели зистой оболочке альвеолярного отростка ниж ней челюсти +29 5°С - способствует нормали­зации кровотока, ликвидации венозного зас­тоя, отечности, предупреждает развитие кровоизлияний и гематом, устраняет болевые реакции Послойная, равномерная, умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения +30°С

+28°С в течение ближайших 10 12 часов пос­ле двучелюстной иммобилизации в комплексе с медикаментозными средствами позволяет уже к третьим суткам нормализовать кровоток в тка­нях, устранить темпера 1урные реакции и вос­палительные явления, вызывает выраженное обезболивающее действие

Вместе с тем А С Комок подчеркивает и слож­ность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических мето­дик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгези-метрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого ле­чения

По данным В П Коробова и соавт (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достиг­нута либо феррамидом, либо (что еще более эф­фективно) коамидом, способствующими уско­рению срастания отломков кости

В случае развития острого травматического остеомиелита производится вскрытие гнойни ка, промывание щели перелома, желательна и дробная аутогемотерапия — реинфузия о&лучен-ной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз (Н М Гордиюк, Г Г Бойко, 1989) наряду с ак­тивной противовоспалительной антисептикоте-рапией по общепризнанной схеме, в стадии хро­нического воспаления рекомендуется (Н. М Гор­диюк и соавт., 1990) активировать регенерацию кости по схеме левамизол (150 мг внутрь 1 раз

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

в сутки в течение 3 суток; перерыв между цик­лами — 3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно (0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазе­ра на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового по­тока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и дру­гие общебиологические воздействия. По данным авторов, сроки лечения в стационаре сокраща­ются на 10-12 суток, а временной нетрудоспо­собности — на 7-8 суток.

Для профилактики или лечения травматичес­ких остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь де-минерализованной кости (И. Я. Ломницкий, 1989), аэрозоль «Нитазол» (В. В. Лысенко и со-авт., 1989), стафилококковый анатоксин с ауток-ровью (А. Н. Швец и соавт., 1989), вакуум-ас­пирация содержимого щели перелома и промы­вание костной раны под давлением струёй 1% раствора диоксидина; иммунокорригирующая те­рапия (Н. М. Гордиюк, 1993). Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рацио­нальной антибиотикотерапии 25% раствора аце-мина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области пере­лома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном ла­бильном режиме, введение методом электрофо­реза 10% раствора линкомицина гидрохлорида. Применение этой методики привело к сниже­нию осложнений с 28% до 3.85% и сокращению временной нетрудоспособности на 10.4 дня.

Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при ле­чении длительно не заживающих переломов че­люстей применять клеточную ксенобрефотранс-плантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костно-мозговых клеток 14-дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-ко-стной мозоли, а на 20-22 день - наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилиза­ции. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств.

Отечественная и зарубежная литература изо­билует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, ра­ботающим в клиниках, хорошо оснащенных не­обходимой аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая про­стая процедура, как электрофорез кальция хло­

рида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотне­нию образующейся костной мозоли. При ослож­нении перелома воспалением, помимо антиби­отикотерапии, целесообразно применение спир-то-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описан­ной схеме позволяет сократить сроки иммоби­лизации отломков на 8-10 дней, а при перело­мах, осложненных воспалительным процессом, — на 6-8 дней (В. П. Батиевская, 1965).

Существенное сокращение срока госпитали­зации мы наблюдали при введении в область пе­релома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом ра­створе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыво­ротка вводилась на 3, 7, 11-й день после трав­мы.

Некоторые авторы для ускорения консолида­ции отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облу­чением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) - применять межотломко-вое введение костно-мозговых клеток пациента (из расчета 1 мм³ клеток на 1 см² поверхности перелома кости).

Исходя из механизма развития воспалитель­ных осложнений переломов в области углов ниж­ней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противо­воспалительной медикаментозной терапией. В ча­стности, после обработки полости рта раство­ром фурацилина (1:5000) следует произвести ин-фильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убе­дившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в рот), производить многократное вымывание (ра­створом фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую обо­лочку (Л. М. Вартанян).

Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого меж­челюстного скрепления (вытяжения) либо ме­тодом наименее травматичного (чрескожного) ос-теосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области пере­лома угла нижней челюсти раствором антибио­тика широкого спектра действия. Нанесение бо­лее значительной травмы (например, обнажение утла челюсти и наложение костного шва) неже­лательно, так как способствует усилению начав­шегося воспалительного процесса.

При наличии развившегося травматического ос­теомиелита можно после секвестрэктомии фик­сировать перелом металлической спицей, вво­димой трансфокально (через щель перелома), од-

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

нако более эффективна фиксация отломков ниж­ней челюсти наружными внеочаговыми компрес-сирующими аппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консоли­дацию в обычные сроки (не превышающие за­живление свежих переломов) и способствуют ку­пированию воспалительного процесса благода­ря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг пораже­ния. Внеочаговая фиксация отломков позволяет произвести в дальнейшем необходимое опера­тивное вмешательство (вскрыть абсцесс, флег­мону, удалить секвестры и т. п.), не нарушая иммобилизации.

Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялое течение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраня­ющаяся припухлость мягких тканей в зоне пе­релома связана с застойными явлениями, пери-остальной реакцией, инфильтрацией лимфати­ческих узлов. Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллимет­ров). Периодически возможны обострения осте­омиелита, периостита и лимфаденита с образо­ванием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рас­секать ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и назначать антибиотики.

В хронической стадии остеомиелита целесооб­разно использовать компрессионное сближение отломков челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза в день в течение 10-14 суток (как после назубного шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 мл взвеси по­рошка лиофилизированной плодовой аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репо­зиции и фиксации отломков, т. е. когда зажив­шая рана на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рта. Благодаря такой тактике меж­челюстную тягу можно снимать, как при оди­нарных, так и при двойных переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив общую про­должительность нетрудоспособности в среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре новокаина также ускоряет клиническую консо­лидацию отломков на 5-6 дней и сокращает про­должительность нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение аллокости и пентоксила позволяет значительно уменьшить количество воспалительных осложнений.

Существуют данные об эффективности при­менения с целью стимуляции остеогенеза (в зоне травматического остеомиелита) различных дру­гих методов и средств: очагового дозированного

вакуума, ультразвукового воздействия, магни-тотерапии по Н. А. Березовской (1985), электро­стимуляции; низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с учетом стадии посттрав-матического процесса (Ж. Б. Уразалин, 1986);

локальной кислородотерапии и трех-, четырех­кратного рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 грея (при выраженных признаках острого воспаления, когда необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить абсцедирование, купировать боле­вой симптомокомплекс и создать благоприятные условия для заживления раны); тиреокальцито-нина, эктерицида в сочетании с аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с белковым гид-ролизатом, фосфреном, гемостимулином, пре­паратов фтора, остеогенной цитотоксической сы­воротки, карбостимулина, ретаболила, элеутеро-кокка; включение в рацион больного пасты «Океан» из криля (по методу С. А. Усенко, 1985) и др. В стадии хронического травматического ос­теомиелита после некрэктомии некоторые авто­ры применяют рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 фея (5-7 облучений), чтобы устранить местные при­знаки обострения воспалительного процесса, ус­корить очищение раны от некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее самочувствие больных. Хорошие результаты при травматичес­ких остеомиелитах нижней челюсти получают в случае сочетания секвестрэктомии с радикальной обработкой костной раны, заполнением костно­го дефекта брефокостью и жесткой иммобилиза­цией фрагментов челюсти.

При сочетании перелома с пародонтитом вос­палительные явления в мягких тканях области перелома выражены особенно отчетливо. У таких больных, поступающих на 3-4-е сутки, наблю­даются резко выраженные явления гингивита, кровоточивость десен, зловонный запах изо рта, выделение гноя из патологических карманов. Консолидация перелома при пародонтите более продолжительная. В таких случаях рекомендуется наряду с лечением перелома проводить комп­лексное лечение пародонтита.

Большое значение при лечении переломов нижней челюсти имеет лечебная физкультура. Спу­стя 1-2 дня после иммобилизации одночелюст­ной назубной шиной или накостным внерото-вым аппаратом можно начать активные упраж­нения для жевательных (с минимальной амплитудой движения), мимических мышц и языка. При межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома (шинирования) и до мо­мента снятия резиновой тяги можно применять общие тонизирующие упражнения, упражнения для мимических мышц и языка, упражнения на волевое напряжение для жевательных мышц. Пос­ле первичной консолидации перелома и снятия межчелюстной резиновой тяги назначают актив­ные упражнения для нижней челюсти.

Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Нарушение кровотока в области жевательных мышц приводит к уменьшению интенсивности минерализации регенерата в щели ангулярного перелома (В. И. Власова, И А. Лукьянчикова), что также является причиной частых осложне­ний воспалительного характера. Своевременно на­значаемый режим двигательной активности (ле­чебная физкультура) значительно улучшает электромиографические, гнатодинамометричес-кие и динамометрические показатели функции жевательных мышц. Ранняя функциональная нагрузка на альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых шин-протезов, применяемых при переломах в пределах зубного ряда (при на­личии одного беззубого отломка, который под­дается ручному вправлению и удерживается ос­нованием шины-протеза, а также в случаях же­стко устойчивой иммобилизации при помощи остеосинтеза), также способствует сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4-5 су­ток. При включении в комплекс лечебных ме­роприятии функционально-жевательных нагру­зок регенерат быстрее подвергается перестрой­ке, восстанавливает свою гистологическую структуру и функцию, сохраняя при этом ана­томическую форму (А. В. Цимбалистов, 1981).

Для уменьшения степени гиподинамических нарушений в жевательных мышцах и в области перелома нижней челюсти можно применять ме­тод биоэлектрического стимулирования (рас­пространенный в общей травматологии, спортивной и космической медицине) височ-но-теменных и собственно жевательных мышц с помощью аппарата «Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после иммобилиза­ции. Электростимуляция приводит к сокраще­нию указанных мышц без возникновения дви­жений в височно-нижнечелюстных суставах; бла­годаря этому в челюстно-лицевой области быстрее восстанавливаются кровообращение и нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц Все это также способствует сокращению срока консолидации перелома.

По данным В. И. Чиркина (1991), включение в обычный комплекс реабилитационных мероп­риятий процедур многоканальной биоуправляе­мой пропорциональной электростимуляции ви­сочных, жевательных мышц и мышц, опускаю­щих нижнюю челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у больных при односторонней травме позволил к 28-му дню полностью восста­новить кровенаполнение тканей, увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось нормали­зовать функцию жевания, а больные для пере­жевывания пищевых проб затрачивали столько времени и использовали такое количество жева­тельных движений, как и здоровые лица.

У больных с двусторонней хирургической травмой жевательных мышц процедуры много­канальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах можно начинать с ран­них сроков (7-9 дней после операции), что обес­печивает положительные сдвиги в кровенапол­нении зоны травмы, о чем свидетельствуют по­казатели реографических исследований, которые к моменту снятия шин достигли нормы.

Удалось добиться увеличения объема откры­вания рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%, Почти нормализовалась, подан­ным функциональной электромиографии, фун­кция жевания, показатели которой достигли уровня средних показателей здоровых лиц. Ав­тор полагает, что метод многоканальной реова-зофациографии, стимуляционной электромиог­рафии жевательных мышц, регистрации перио-донто-мышечного рефлекса и метод многоканальной функциональной электромиог­рафии со стандартными пищевыми пробами наи­более объективны при исследовании жеватель­ной системы и могут быть методами выбора при обследовании больных как с переломами челюс­тей, так и с хирургической (операционной) трав­мой жевательных мышц.

Процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции жеватель­ных мышц в трех режимах по рекомендуемой автором методике позволяют начинать функци­ональное реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид лечения наиболее отвечает есте­ственной функции жевательной системы, хоро­шо дозируется и управляется, что обеспечивает на сегодняшний день наиболее высокие резуль­таты восстановления функции и позволяет со­кратить общее время нетрудоспособности боль­ных на 5-10 дней.

Особого рассмотрения заслуживает проблема лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися поврежде­ниями нижнелуночкового нерва. По данным С.Н.Федотова (1993), повреждения нижнего альвеолярного нерва диагностированы у 82.2% пострадавших с переломом нижней челюсти, из них 28.3% были легкими, 22% — средней тяже­сти и 31 2% - тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены такие, при которых ре­акция всех зубов на стороне перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи подбо­родка и слизистой оболочки полости рта наблю­далась легкая гипестезия, к средней категории — реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА и частичном или полном выпадении чувствительности мягких тканей — повреждения считаются тяжелыми. Вместе с тем до сих пор неврологическим расстройствам при переломах лицевых костей и их лечению в практической

2 Зак 987

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

медицине уделяется недостаточно внимания. Глу­бина повреждений нервов, по данным С. Н. Фе­дорова, еще более возрастает при хирургичес­ких методах соединения отломков. В результате этого развиваются длительные чувствительные расстройства, нейротрофические деструктивные процессы в костной ткани, замедление сраще­ния отломков, снижение функции жевания и мучительные боли.

На основании своих клинических наблюде­ний (336 больных) автор разработал рациональ­ный комплекс восстановительного лечения пе­реломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей ветви тройничного не­рва, с использованием физических методов и медикаментозных стимулирующих препаратов (нейротропных и сосудорасширяющих). Для пре­дупреждения вторичных повреждений нижнего альвеолярного нерва и его разветвлений при хи­рургическом лечении переломов предложен но­вый вариант остеосинтеза отломков металличес­кими спицами, основанный на щадящем отно­шении к зубам, а также к разветвлениям нижнего альвеолярного нерва.

Одним больным с неврологическими рас­стройствами уже на 2-3 сутки после иммобили­зации отломков автор назначал воздействие элек­трическим полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по показаниям, назна­чался только ультразвук. Через 12 дней, в ста­дии образования первичной костной мозоли, на­значался электрофорез с 5% раствором хлорида кальция.

Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня применялись и медикаментозные стимулирую­щие препараты: витамины В,, В^; дибазол по 0.005;

при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора прозерина по схеме. Одновременно назначались пре­параты, стимулирующие кровообращение (папаве­рина гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 инъекций).

После 7-10 дневного перерыва, если пораже­ния нервов сохранялись, назначался электрофо­рез с 10% раствором калия йодида или электро­форез с ферментами, на курс 10-12 процедур;

применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 инъекций, аппликации парафина, озокерита. Че­рез 3-6 месяцев при сохранении неврологичес­ких расстройств курсы лечения повторялись до полного излечения. Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. Федотовым лечения явля­ется постоянный контроль его эффективности по данным неврологических методов исследования. Применение описанного комплекса восстанови­тельного лечения способствовало более быстро­

му восстановлению проводимости нижнего аль­веолярного нерва: при легких функциональных расстройствах — в течение 1.5-3 месяцев, сред­них и тяжелых — в течение 6 месяцев. В группе больных, которые лечились традиционными ме­тодами, проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими расстройствами восстанавлива­лась в течение 1.5-3—6 месяцев, с расстройства­ми средней и тяжелой степени — в течение 6-12 месяцев. По данным С. Н. Федорова, примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие и глубокие расстройства болевой чувствительнос­ти. Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней тяжести и тяжелые, по всей вероятнос­ти, сопровождаются перерастяжением ствола нерва в момент смещения отломков, ушибами с перерывом нервных волокон, частичными или полными разрывами. Все это замедляет реиннер-вацию. Более раннее восстановление трофичес­кой функции нервной системы благотворно ска­залось на качестве и сроках консолидации от­ломков. В первой (основной) группе больных консолидация отломков наступала в среднем че­рез 27±0.58 дней, сроки нетрудоспособности рав­нялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сокра­тительная способность мышц достигали нормаль­ных величин к 1.5-3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные показатели соста­вили соответственно 37.7±0.97 и 34±5.6 дней, а функция жевания и сократительная способность мышц восстанавливались позднее — к 3-6 меся­цам. Указанные мероприятия по долечиванию больных с травмой целесообразно осуществлять в кабинетах реабилитации

Помимо травматического остеомиелита, абс­цессов и флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего воспаления кости может возникать подчелюстной лимфаденит, не поддающийся обычным способам лечения. Лишь при деталь­ном комплексном обследовании таких больных с применением рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-лимфографии с исполь­зованием коллоидного раствора '"Аи, иммунодиагностических проб удается с уверен­ностью поставить диагноз вторичного (посттрав­матического) актиномикоза подчелюстных лим­фатических узлов.

Не исключена возможность осложнения пере­ломов нижней челюсти актиномикозом и тубер­кулезом одновременно (чаще у больных туберку­лезом). Возможны и более редкие, но не менее тяжелые осложнения травм челюстно-лицевой об­ласти: ангина Жансуля-Людвига; позднее крово­течение после остеосинтеза, осложнившегося вос­палением; асфиксия после межчелюстного вытя­жения, приводящая иногда к смерти больного вследствие аспирации крови при кровотечении из язычной или из сонной артерии; ложная анев­ризма лицевой артерии; тромбоз внутренней сон-

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Таблица 2 Примерные сроки пребывания в стационаре больных с травмами челюстно-лицевой области

ной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при переломе верхней челюсти); пневмоторакс и медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней челюсти) и др.

Сроки пребывания больных на стационарном ле­чении зависят от локализации травмы челюстно-лицевой области, течения периода консолида­ции, наличия осложнений (табл. 2).

Указанные сроки не являются оптимальны­ми, в дальнейшем по мере преодоления эко­номического кризиса и расширения коечного фонда можно будет продлевать пребывание боль­ных в стационаре до полного окончания лече­ния травмы лица различной локализации. Боль­ные с травмами челюстно-лицевой области из сельской местности должны находиться в ста­ционаре более длительно, так как они, как пра­вило, не могут приезжать в город для амбула­торного наблюдения и лечения из-за дально­сти расстояния. Наличие налаженной травматологической помощи, кабинетов по ре­абилитации больных с подобными травмами в стоматологических учреждениях города позво­ляет несколько сократить сроки их пребывания в стационаре.