Квалифицированная хирургическая помощь

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами и травматоло­гами в поликлиниках, на травматологических пунктах, в хирургических или травматологичес­ких отделениях городских или районных боль­ниц. Она должна оказываться в первую очередь тем пострадавшим, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям. К ним относятся боль­ные с признаками шока, кровотечения, острой кровопотери и асфиксии. Например, если при неостановленных на предыдущих этапах или воз­никших кровотечениях из крупных сосудов че-люстно-лицевой области не удается надежно пе­ревязать кровоточащий сосуд, то перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех пострадав­ших с повреждениями челюстно-лицевой обла­сти делят на три группы.

Первая группа - нуждающиеся лишь в хирур­гической помощи (ранения мягких тканей без ис­тинных дефектов, ожоги 1—11 степени, отморо­жения лица); для них этот этап лечения являет­ся окончательным.

Вторая группа - нуждающиеся в специали­зированном лечении (ранения мягких тканей, 1ребующие при хирургической обработке эле­ментов пластики; повреждения костей лица;

ожоги 111-IV степени и отморожения лица, требующие оперативного лечения); после ока­зания неотложной хирургической помощи их транспортируют в челюстно-лицевые стацио­нары.

Третья группа — нетранспортабельные постра­давшие, а также лица с сочетанными поврежде­ниями других областей тела (особенно черепно-мозговой травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.

Одной из причин повторной хирургической обработки раны является вмешательство без пред­варительного рентгенологического обследования. При подозрении на переломы костей лица оно является обязательным. Повышенная регенера­тивная способность тканей лица позволяет про­изводить хирургическое вмешательство, макси­мально щадя ткани.

При оказании квалифицированной хирурги­ческой помощи пострадавшим II группы, кото­рые будут направлены в специализированные медицинские учреждения (при отсутствии у них противопоказаний для транспортировки), врач-хирург должен:

1) произвести пролонгированное обезболивание места перелома; а еще лучше — пролонги­рованное обезболивание всей половины лица либо по методу П. Ю. Столяренко (1987)*, либо по методу, разработанному в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1990; а.с. №1792656): че­рез вкол иглы под костным уступом на нижнем крае скуловой дуги в месте со­единения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной кости;

2) обколоть рану антибиотиками, ввести ан­тибиотики внутрь;

3) осуществить простейшую транспортную иммобилизацию (рис. 12, 13), например, наложить стандартную транспортную по­вязку;

4) убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транс­портировке;

5) проконтролировать введение противо­столбнячной сыворотки;

6) обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персона­ла (определить вид транспорта, положе­ние больного);

7) четко указать в сопровождающих доку­ментах все, что сделано больному.

В тех случаях, когда имеются противопоказа­ния к направлению пострадавшего в другое ле­чебное учреждение (III группа), ему оказывают квалифицированную помощь в хирургическом отделении с привлечением врачей-стоматологов больниц или поликлиник, которые обязаны

* Метод П. Ю. Столяренко описан в III издании «Основ челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматоло­гии», Витебск, «Белмедкюга» , 1998.

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

знать основы травматологии челюстно-лицевои области.

Общие хирурги и травматологи, в свою оче­редь, должны быть знакомы с основами оказа­ния помощи при травме челюстно-лицевои об­ласти, соблюдать принципы хирургической об­работки ран лица, знать основные способы транспортной иммобилизации переломов.

Лечение пострадавших с сочетанными ране­ниями лица и других областей в хирургическом (травматологическом) стационаре должно про­исходить при участии челюстно-лицевого хирур­га.

При наличии в районной больнице челюст­но-лицевого отделения или стоматологического кабинета заведующий отделением (врач-стома­толог) должен нести ответственность за состоя­ние и организацию травматологической стома­тологической помощи в районе. Для правильно­го учета челюстно-лицевого травматизма должен быть налажен контакт врача-стоматолога с фельд­шерскими пунктами и участковыми больницами. Помимо этого следует проводить анализ резуль­татов лечения больных с травмой лица, находив­шихся в районных и областных учреждениях.

Направлению в челюстно-лицевое отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и примене­ния новейших методов лечения переломов кос­тей лица, включая первичную костную пласти­ку.

Специализированная неотложная помощь и последующее лечение*

Этот вид помощи оказывается в стационар­ных челюстно-лицевых отделениях республикан­ских, краевых, областных, городских больниц, в клиниках хирургической стоматологии меди­цинских вузов, научно-исследовательских ин­ститутов стоматологии, в челюстно-лицевых от­делениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара целесообразно выделить три сортировочные группы (по В. И. Лукьянен-ко):

Первая группа — нуждающиеся в неотлож­ных мероприятиях, в квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной: раненные в лицо с продол­жающимся кровотечением из-под повязок или полости рта; находящиеся в состоянии асфик­сии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся в бессознательном

* См. также главу VII.

состоянии. Их направляют в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.

Вторая группа - нуждающиеся в уточнении диагноза и определении ведущего по тяжести по­вреждения. К ним относятся раненые с сочетан­ными ранениями челюстей и лица, ЛОР-орга-нов, черепа, органов зрения и др.

Третья группа — подлежащие направлению в отделение во вторую очередь. В эту группу вклю­чают всех пострадавших, не вошедших в пер­вые две группы.

Перед началом хирургической обработки по­страдавший должен быть обследован клиничес­ки и рентгенологически. На основании получен­ных данных определяют объем вмешательства.

Хирургическая обработка, вне зависимости от того, ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментной и, по возможнос­ти, полной, включать местные пластические опе­рации на мягких тканях и даже костную плас­тику нижней челюсти.

Как указывают А. А. Скагер и Т. М.Лурье (1982), характер регенерационной бластемы (остеоген-ная, хондрогенная, фиброзная, смешанная) оп­ределяется оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в связи с чем все травматичес­кие и лечебные факторы влияют на скорость и качество репаративного остеогенеза в основном через местное кровоснабжение. В результате по­вреждения всегда происходят нарушения кро­вообращения местного (область раны и перело­ма), регионарного (челюстно-лицевая область) или общего (травматический шок) характера. Ме­стные и регионарные нарушения кровообраще­ния обычно более продолжительны, особенно при отсутствии иммобилизации отломков и воз­никновении воспалительных осложнений. Вслед­ствие этого репаративная реакция тканей извра­щается.

При адекватном кровоснабжении зоны по­вреждения в условиях стабильности отломков происходит первичное, так называемое ангио-генное образование костной ткани. В менее благо­приятных сосудисто-регенерационных условиях, которые создаются главным образом при отсут­ствии стабильности в области стыка отломков, формируется соединительнотканный, или хря­щевой, регенерат, т. е. происходит «репаратив-ный остеосинтез», особенно при отсутствии свое­временного и правильного сопоставления отлом­ков. Такой ход репаративной регенерации требует больше тканевых ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным костным сращением перелома, но при этом в зоне перелома иногда длительно сохраняется или навсегда остается руб-цовая соединительная ткань с очагами хроничес­кого воспаления, которые могут клинически про­являться в форме обострения травматического остеомиелита.

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

С точки зрения оптимизации сосудисто-ре-генерационного комплекса, закрытая репозиция и фиксация отломков костей лица имеют пре­имущество перед открытым остеосинтезом с широким обнажением концов отломков.

Поэтому в основу современного лечения пе­реломов костей положены следующие принци­пы.

1) идеально точное сопоставление отломков',

2) приведение отломков по всей поверхнос­ти излома в положение плотного сопри­косновения (сколоченности);

3) прочная фиксация репонированных и со­прикасающихся поверхностями излома от­ломков, исключающая или почти исклю­чающая всякую видимую глазом подвиж­ность между ними за весь период, необходимый для полного сращения пе­релома,

4) сохранение подвижности височно-нижне-челюстных суставов, если у хирурга есть аппарат для внеротовой репозиции и фик сации отломков нижней челюсти Этим обеспечивается более быстрое сраста­ние отломков кости Соблюдение этих прин­ципов обеспечивает первичное сращение пере лома и позволяет сократить сроки лечения больных