Типы лоску тов

Как правило желательно на конце культи верхней конечности остав­лять рубец, тогда как протез закрепляется на латеральных поверхностях культи. Такой рубец на культе нижней конечности должен располагать­ся спереди или сзади. При малых ампутациях пальцев или стопы выкра­иваются длинные ладонные или подошвенные лоскуты чтобы прикрыть культю толстой защитной подушкой из мягких тканей (рис. 2 и 5). При ампутации пальцев стопы предпочтительны разрезы в форме ракетки, т.к. их можно расширить вверх чтобы выделить плюсневые кости (рис. 3). Такие разрезы используются также при ампутации пальцев, если необходимо сохранить длину. Особенно это касается повреждений боль­шого пальца (разрезы В, С, Д, рис. 6). При разрезах в виде ракетки с удалением головки пястной или плюсневой кости придает конечности эстетичный вид, но при этом значительно укорачивает руку или ногу.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Для укрытия кости после ампутации необходима достаточная масса мягких тканей, но не чрезмерная, т.к. это может помешать прикреплению протеза. Артерии и вены перевязываются от­дельно друг от друга. Нервы выделяются и пересекаются как можно выше. На 0,5 см от места пересечения больших нервов накладывают 2 зажима Кохера. Затем нерв пересекается на расстоянии от дистального зажима, нерв дважды лигируется шелком 00 дистальнее зажимов. Это предотвращает образование симптоматических невром. Резекцию кости производят на довольно высоком уровне, достаточном для сопоставле­ния мягких тканей и образования массивного укрытия культи. Острые края кости стачиваются.

ЗАКРЫТИЕ. Перевязка кровоточащих сосудов Фасция, в отличие от глубоких мышц, сопоставляются друг с другом неплотно прерывистыми шелковыми швами. При нагноении или значительном отделяемом — проточное дренирование. Если была проведена гильотинная ампутация или инфекционный процесс прогрессирует, рану оставляют открытой с наложением вторичных швов позже, или — повторная ампутация на более высоком уровне, который позволит наложить первичные швы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД — см. гл. 202.

ГЛАВА 200. ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ

ГЛАВА 201. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

ПОКАЗАНИЯ к надмыщелковой ампутации: травма, нарушение кро­воснабжения, опухоль, инфекции, опасные для жизни и т. д. Ампутация — крайнее средство, если консервативное лечение не дало эффекта.

Ампутация бедра уже была детально описана. Она обычно делается при невозможности восстановления артериального кровоснабжения, что подтверждается проксимальной и дистальной артериографией.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА зависит от показаний к ам­путации. Иногда симпатэктомия. Необходимо точно определить локали­зацию закупорки артерии; как основной метод — артериография. Если установлена локальная обструкция, то наложение обходных астомозов, например аортобедренного или бедренноподколенного, может предот­вратить ампутацию.

При наличии инфекции необходимы активные терапевтические ме­роприятия. После установления бактериальной культуры и определения чувствительности назначается соответствующая антибиотикотерапия. Если инфекция локализуется на коже предполагаемого места ампута­ции, ампутация откладывается до полной ликвидации инфекционного процесса. При распространяющейся инфекции производится гильотин­ная или открытая ампутация выше уровня инфицирования с дальнейшей ампутацией на выбранном более высоком уровне.

Ночью перед операцией тщательно бреют участок бедра от паховой области до колена, кроме того это место моют зеленым мылом или мьшом с гексахлоропреном.

АНЕСТЕЗИЯ. Наиболее часто — низкая спиномозговая анестезия; так же, при отсутствии противопоказаний, возможен ингаляционный наркоз.

ПОЛОЖЕНИЕ. Верхняя часть бедра располагается так, чтобы была возможность его полного отведения; область икры или голеностопа при­поднята несколькими стерильными полотенцами.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нога в состоянии полного отве­дения, участок бедра от колена до паховой области обработан соответ­ствующими антисептиками. Стопа и часть ноги до колена покрыты сте­рильной пеленкой (салфеткой) (рис. 1). Если существует опасность рас­пространяющейся инфекции, ассистент держит ногу приподнятой — сти­муляция венозного дренажа.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Выделение лоскута варьирует. При про­грессирующей инфекции нижней части ноги — гильотинная ампутация

с круговым разрезом. Для определения достаточной длины культи выде­ляются (намечаются) передний и задний лоскуты.

Обычно выделяют одинаковые задний и передний лоскутными более часто —длина переднего лоскута— 1,5 диаметра бедра в месте разде­ления бедренной кости. Положение хирурга — с внутренней стороны бедра. Разрез выполняется послойно: кожа, подкожная клетчатка и до фасции, покрывающей нижележащие мышцы. Все кровоточащие сосу­ды пережимаются и перевязываются.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Необходимо хорошо знать локализацию основных нервов и сосудов (рис. 2). В первую очередь необходимо перевязать большую подкожную вену, располагающуюся на медиальной или задне-медиальной поверхности бедра (рис. 2 и 4). Мышцы должны быть отде­лены несколько выше уровня кожи и мышечной оболочки таким обра­зом, чтобы лоскуты состояли из кожи и фасции (рис. 3).

В первую очередь отделяют мышцы на передней и боковой повер­хностях бедра, перевязывая кровоточащие сосуды. Срединный разрез мышечного слоя делается очень аккуратно, пока не будут выделены бедренные сосуды на заднемедиальной поверхности бедра (рис. 5). Если не был наложен жгут, хирург должен определить основной сосуд паль-паторно или по его видимой пульсации. Если жгут был наложен, разрез производится до выделения бедренной вены, которую берут на зажимы. Артерия и вена перевязываются отдельно (рис. 6). При необходимости можно наложить дополнительный шов дистальнее основной лигатуры на бедренной артерии.

Седалищный нерв располагается кзади от бедренных сосудов и выде­ляется из окружающих тканей с помощью изогнутого зажима, наложен­ного книзу от нерва или общих большеберцовых и малоберцовых ветвей (в случае высокой бифуркации седалищного нерва). Чтобы уменьшить риск образования ампутационной невромы, нерв оттягивают как можно ниже и накладывают прямой зажим Охнера. Второй раздавливающий зажим накладывают на 5 мм дистальнее и немедленно пересекают под ним нерв. Проксимальный зажим удаляется, а область сдавления лиги-руется шелковым швом. Такой шов применяется для избежания разреза эпиневрия и, соответственно, образования невромы. Кетгут не наклады­вают из-за его раннего рассасывания, что может вызвать «разваливаиие» эпиневрия и образование невромы. Затем удаляют дистальньш зажим. Нерв располагают в мышечных слоях. Он должен находится свободно по отношению к окружающим структурам. После отведения седалищно­го нерва вверх, продолжают дальнейшее отделение тканей от задней поверхности бедренной кости. Глубокая артерия бедра и вена должны быть выделены в задней группе мышц и лигированы (рис. 2).

ГЛАВА 201. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

ГЛАВА 202. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение): удаляют марлевые тампоны, все кро­воточащие сосуды пережимаются. Проксимальные сосуды перевязыва­ются, а на дистальных остаются зажимы. Проводится круговой разрез через надкостницу бедренной кости, надкостница отделяется книзу эле­ватором только на несколько сантиметров (Рис. 8). В это время мышца верхнего лоскута оттягивается кверху стерильным полотенцем, или на поверхность мышц накладывается жгут. Производят ретракцию мышцы во время распила кости в нужном месте (Рис. 9). Ампутированную часть конечности удаляют из операционного поля.

Острые края ампутированной кости стачиваются рашпилем (Рис. 10). Если был наложен жгут, его удаляют, все кровоточащие сосуды пережи­маются и перевязываются. Поверхность мышцы тщательно обрабатыва­ется теплым изотоническим раствором до достижения хорошего гемос-таза и пока хирург не убедится, что удалены все костные фрагменты. Для полного обзора операционного поля ассистент сдавливает остаток конечности, или для этого применяют стерильные полотенца, наложен­ные на проксимальный участок бедра.

ЗАКРЫТИЕ. Сливание прерывистыми швами глубокой, мышечной фас­ции переднего и заднего лоскутов (Рис. 11). Сшивание поверхностной мышечной фасции прерывистыми шелковыми швами (Рис. 11). При достаточном гемостазе дренирование проводится только в случае возни­кновения инфекции Резиновый выпускник ставится к основанию лоску­тов, мышцы над ним сшиваются. При гильотинной ампутации рана ос­тается открытой и закрывается в более поздний период, или производит­ся повторная ампутация на более высоком уровне.

Подкожные ткани сшиваются прерывистыми шелковыми швами. Ас­систент соединяет кожные лоскуты, хирург накладывает подкожные и кожные швы (Рис. 11 и 12). Если нет инфекции, кожа сшивается пре­рывистыми шелковыми швами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На культю накладывают тугую, но не давящую ватномарлевую повязку, которую меняют каждые 24 часа, пока не спадет отечность. Сразу после операции регулируют уровень инсулина в крови (при диабете), культю приподнимают на нескольких подушках для снижения отека. Через 24—48 часов культю можно рас­положить на плоской поверхности, т. к. дальнейшее приподнятое пол­ожение ее может привести к сгибательной контрактуре. Для предотвра­

щения контрактур во время операции можно использовать шины, но их снимают в раннем послеоперационном периоде, т. к. на 4-й — 5-й дни начинают гимнастику.

Гильотинная ампутация требует особого послеоперационного ухода. После операции на проксимальный участок кожи накладывают перефе-рическое вытяжение для предотвращения сокращения краев кожи. Если после этого невозможно стянуть кожные края необходима кожная тран­сплантация.

Чем раньше начнется реабилитационный период, тем короче период постампутационной депрессии. Необходимо использование временного протеза как только снимают швы или в течение 2—3 недель в случае ампутации на уровне колена.

Немедленное использование протеза имеет массу преимуществ, таких как ускорение заживления и уменьшение постоперационных болей, предотвращение контрактур, уменьшение чисто психологических про­блем, возвращение пациента домой или к работе гораздо раньше. Неко­торые хирурги предпочитают немедленное наклеивание жесткой плас­тырной повязки поверх стерильных бинтов при ампутации ниже колена, до того как пациент покинет операционную. Через несколько дней после операции одевается протез. После снятия швов и заживления раны, одевается новый протез.После 10-дневного ношения второго протеза, одевается постоянный протез. Больной постоянно консультируется пси­хотерапевтом в сочетании с упражнениями, направленными на укрепле­ния разгибателей бедра и растяжение сгибателей и отводящих мышц бедра.

Если после операции не было немедленной примерки протеза, необ­ходимо выполнять соответствующие упражнения, назначенные врачом. На культю и выше накладывают эластический бинт, который меняют каждые 4 часа. Смена повязки производится каждый день. Культю ни­жней конечности не следует держать в приподнятом состоянии, чтобы избежать развития контрактур, а положение пронации на плоской по­верхности может привести к бедренной или коленной контрактурам. Больной должен ходить на костылях или, опираясь на кресло на коле­сах. Хождение на протезах требует меньшей энергии больного, чем на костылях. При разных типах и размерах ампутации используются раз­личные программы реабилитации, составленные хирургом, психотера­певтом и протезистом вместе.

ГЛАВА 202. НАДМЫЩЕЛКОВАЯ АМПУТАЦИЯ

ГЛАВА 203. РАЗРЕЗ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА НА РУКЕ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При недостаточной лока­лизации инфекции применяют: иммобилизацию, покой, приподнятое пол­ожение конечности в сочетании с антибиотикотерапией. Разрез и дре­нирование производят только при постановке диагноза «абсцесс».

Загрязненные поверхности рук тщательно моют теплой мьшьной во­дой, если поверхность рук соприкасалась с жиром, ее протирают эфи­ром или другим растворителем. Если больной страдает диабетом, успех лечения нагноения может зависеть от адекватного лечения основного заболевания.

АНЕСТЕЗИЯ. Проводниковая анестезия (блокада подмышечного или плечевого нервных сплетений). Блок пальцевых нервов или местное обез­боливание локтевого, радиального или срединного нервов дает хороший результат при незначительных разрезах на пальцах только при отсутст­вии лимфангита. Блокада у основания пальцев может вызвать серьезное расстройство кровообращения в результате повышения давления в сухо­жильном влагалище. Не следует применять адреналин в сочетании с местным анестетиком, т.к. это в дальнейшем может привести к гангрене пальца. Общая анестезия применяется при локализации нагноения на участке между проксимальной и средней фалангами, или если хирурги­ческое вмешательство необходимо, но есть целлюлит. Она также приме­няется в случае более распространенной и запущенной инфекции.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине, рука на специальном столе.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Обычная обработка кожи. Даже при минимальном хирургическом вмешательстве, необходимо что­бы в операционном поле не было крови. Для этого конечность припод­нимают без использования эластического бинта.

А. Панариций

ХОД ОПЕРАЦИИ. Если гнойник ограничен подушечкой пальца, необ­ходимо срочное дренирование, чтобы снизить напряжение, угрожающее нарушением кровоснабжения и в дальнейшем потерей конечного сег­мента кости. Неглубокие абсцессы могут быть дренированы через не­большие разрезы прямо над областью гнойника. При глубоком располо­жении абсцесса разрез идет сбоку от ногтя, вдоль свободного края ногтя, достаточно глубоко проникает внутрь подушечки пальца перед конце­вой фалангой, пока не будут вскрыты все карманы и полость абсцесса не будет полностью дренирована (Рис. 1 и 2). Следует соблюдать осто­рожность, чтобы не повредить влагалище сухожилия. Разрезы с двух сторон не применяют.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Лечение зависит от стадии развития инфекции. При острой двусторонней паронихии отделяют надногтевую пластинку от ногтя в месте нагноения (Рис. 3). Если инфекция распространяется или образуется подногтевой абсцесс — удаление проксимального участка ногтя (Рис. 4 и 5). При необходимости делается латеральный разрез кожи ниже угла ногтя, стараясь не повредить ногтевое ложе (Рис. 3). Разрушение ногтевого ложа может привести к образованию рубца и деформации. При хронической паронихии применяется то же самое лечение плюс удаление инфицированных грануляций. Грибковое пора­жение ногтя может вызвать рецидив паронихии.

С. Нагноение сухожильных влагалищ и ладонных областей

ХОД ОПЕРАЦИИ. При локализации инфекции проксимальнее конце­вых фаланг пальцев, она может распространиться в сухожильные влага­лища. Сухожильные влагалища сгибателей II, Ш и IY пальцев занимают поперечник пальца и располагаются проксимальнее основания. Сухо­жильное влагалище длинного сгибателя I пальца продолжается на за­пястье в виде лучевой синовиальной сумки, а сухожильное влагалище сгибателя V пальца соединяется с локтевой синовиальной сумкой (Рис. 6).

Если ранняя иммобилизация, приподнятое положение конечности и антибиотикотерапия не принесла результата, тогда необходимо хирур­гическое дренирование. Если есть открытая рана, необходимо напра­вить раневое отделяемое в лабораторию на предмет выявления культуры и ее чувствительности. При наличии внешней инфекции дренирование выполняется через поперечные разрезы, как показано пунктиром на Рис. 6, проксимально и дистально выделяя сухожильные влагалища. Дисталь-ньш разрез проходит выше межфаланговой складки. Проксимальный разрез производят ниже пястно-фаланговой складки. Это касается II-V пальцев. Проксимальный разрез на большом пальце делается ближе к запястью у основания лучевой сумки. Для дренирования гнойника, рас­пространившегося по сухожильному влагалищу V пальца на ладонь де­лается такой же разрез. В сухожильное влагалище можно вставить не­большой катетер для орошения физраствором или соответствующим рас­твором антибиотика. В запущенных случаях применяют классические среднелатеральные разрезы, как показано на Рис. 7 и 8. Абсцессы меж­пальцевых пространств дренируются через разрезы, сделанные прямо над местом локализации абсцесса, избегая распространения инфекции в сухожильные влагалища. Разрезы должны быть дугообразными, распрос­траняясь на ладонь, стараясь не пересечь двигательную ветвь срединного нерва (Рис. 6 и 7). При двойных абсцессах с гнойными карманами на тьшьной и ладонной сторонах руки, соединенньми между собой узким перешейком, производят как поперечные разрезы на ладони, так и про­дольные на тьшьной поверхности.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В случае неосложненного пана­риция или паронихии — сухие повязки, ранняя двигательная актив­ность, обычно на следующий день.

При нагноении в сухожильных влагалищах — недельный курс анти­биотиков. Постепенное увеличение двигательной активности. Припод­нятое положение конечности до полного спадения опухоли. Постоян­ный врачебный контроль.

ГЛАВА 203. РАЗРЕЗ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА НА РУКЕ

ГЛАВА 204. ШОВ НЕРВА

ПОКАЗАНИЯ. После травматического разрыва нерва необходима пер­вичная или поздняя (вторичная) обработка. Первичная обработка не проводится, если имеются другие обширные повреждения, не позволяю­щие осуществить дополнительное хирургическое вмешательство, или сильное загрязнение (инфицирование) раны. Для сшивания слишком мелких нервов используют микроскоп и другие технические новшества. Если невозможно осуществить первичную хирургическую обработку, концы нерва выделяют и свободно сопоставляют для предотвращения сокращения и нарушения функций. Это облегчает проведение вторич­ное обработки.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Общая или проводниковая анестезия в зависимос­ти от длительности и места операции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Рану обкладывают стериль­ными салфетками, кожу вокруг бреют и тщательно подготавливают. Затем рану открывают и обильно орошают теплым физраствором. Обкладыва­ют простынями и на плечо накладывают жгут. Сначала конечность под­нимают, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев выше. В норме у взрослого давление поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке 1—1,5 ч. Затем его снимают на 15 мин, а затем можно наложить опять на следу­ющие 1—1,5 ч.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Для более полной хирургической обработ­ки и обследования сегментов нерва, границы разреза необходимо увели­чить на всю глубину раны. Хирург не должен бояться делать это, надо только следить, чтобы линии разреза не пересекали линии сгибателя (Рис. 1). Кожные лоскуты оттягиваются в стороны и выделяются учас­тки нерва выше и ниже места разрыва. Разрез производят вдоль оси нерва осторожно, чтобы не повредить мелкие нервные веточки и при­легающие структуры (Рис. 2). Для иссечения рубца или невромы разрез делается произвольно в одну сторону и параллельно нерву. Рассечение проводится через мышечный слой вдоль той же оси. Перед выделением поврежденного участка нерва, его здоровые участки обнажают на рас­стоянии 1—2 см выше и ниже дефекта. При необходимости нервные стволы отводят с помощью марлевых петель (Рис. 5), смоченных физи­ологическим раствором.

ХОД ОПЕРАЦИИ. После вьвделения концов нерва с помощью атрав-матической иглы накладывают направляющие швы на эпиневрий про-ксмимального идистального концов для выравнивания участков нерва (Рис. 3). С помощью небольшого расширителя, покрытого влажной марлевой салфеткой, нерв поддерживают перед тем, как отсечь повреж­денные участки (Рис. 3). Высвобождают концы нерва и острым скаль­

пелем отсекают поврежденные участки перпендикулярно оси нерва, пока не будут видны нормальные нервные волокна (Рис. 3 и 4).

Неврома или сочетание проксимальной невромы и дистальной глио­мы иссекается точно так же (Рис. 5, 6 и 7). В данном случае полезно сделать серию надрезов, оставив небольшую перемычку из ткани, кото­рая облегчит дальнейшее манипуляции с нервом (Рис. 7).

Во время этой процедуры может быть удалено нервное волокно от 1 см и больше. В послеоперационный период необходимо достигнуть достаточной релаксации чтобы предотвратить натяжения анастомоза. Дополнительное удлиннение может быть достигнуто с помощью акку­ратной мобилизации нервных стволов на расстоянии нескольких санти­метров от места разреза. Для достижения большей релаксации прокси-мальный участок нерва укорачивают при помощи трансплантации (при­мер с локтевьм нервом). Нервный трансплантат применяется там, где концы нерва нельзя соединить без натяжения. Затем сопоставляют кон­цы нерва, аккуратно скрепляют нервные волокна для обеспечения нор­мальной функции проводящих путей (Рис. 9). Успех операции во мно­гом зависит именно от этого момента.

Когда концы нерва достаточно выпрямлены, поперек дефекта накла­дывается шов на эпиневрий на расстоянии 1—2 мм от каждого конца (Рис. 10). Второй шов накладывается и завязывается под углом 120° к первому на противоположной стороне. Теперь эти 2 шва используются для вращения (поворота) нерва, пока края эпиневрия будут совмещаться с помощью прерывистых швов, выложенных вокруг линии анастомоза (Рис. 12). Более аккуратно захватывать только эпиневрий. Швов должно быть достаточно для неподвижного сопоставления концов нерва.

Жгут снимают, кровоточащие сосуды лигируются. Рана должна быть полностью сухой. Затем ее орошают теплым физ. раствором для удале­ния сгустков крови и органических веществ. Удаляют направляющие швы.

ЗАКРЫТИЕ. Рана зашивается послойно прерывистыми швами, покры­вается марлевой салфеткой, слоем ваты, накладывается эластический бинт. Иммобилизация в состоянии легкого сгибания достигается ланге-той.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В этом периоде опасность возни­кновения ишемии или гематомы. Через 4 недели шину можно несколько ослабить и оставить так еще на 3—4 недели. Тем не менее если насту­пает двигательньш паралич и сопутствующая деформация, например, кисти (после восстановления п. radialis), все это можно устранить пра­вильным наложением шины до полного восстановления двигательной активности. Шина не должна оставаться надолго, чтобы не произошла тугоподвижность сустава (сочленения). Для поддержания мышечного тонуса и предотвращения анкилоза сустава — физиотерапия. Для ис­ключения атрофии — электростимуляция денервированной мышцы.

ГЛАВА 204. ШОВ НЕРВА

ГЛАВА 205. ШОВ СУХОЖИЛИЯ

ПОКАЗАНИЯ. После перенесенной травмы проводится первичная об­работка сухожилий, кроме случаев, сопровождающихся значительным загрязнением и массивным разможжением тканей. До сих пор продол­жается спор, как вести больных с разрывом сухожилий в области «не человеческого места», т.е. участка от основания большого пальца кисти до пястно-фалангового сочленения. Восстановление сухожилия-сгиба­теля в этих областях особенно успешно идет у детей до 8 лет. Положи­тельного результата у взрослых достичь тяжело, поэтому первичная обработка сухожилия на этом участке должна проводится хирургом, специализирующимся на операциях на сухожилиях.

Обработка сухожилия должна быть произведена не позже 6 часов после травмы. При отсутствии инфицирования, достаточной местной обработке и правильном общем ведении больного в редких случаях этот срок может быть увеличен до 24 часов. Необходимо помнить, что хи­рургия сухожилий требует аккуратного и тонкого обращения с тканями, поэтому операции такого рода производятся хирургами-специалистами в этой области. В этом случае плохая обработка хуже, чем никакая, так же как и чрезмерное хирургическое вмешательство может привести к неудачному исходу. Сшивание сухожилия не производится при инфици-рование раны.

АНЕСТЕЗИЯ. Общая или проводниковая.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Участок разрыва прикры­вают стерильной марлевой салфеткой для предотвращения дальнейшего загрязнения, кожу вокруг раны бреют и тщательно промывают водой с мылом. Жир и другое плохорастворимые вещества удаляются специаль­ными растворами, таким образом кожа подготовлена.

Рану открывают и обильно орошают теплым физраствором, затем обкладывают стерильными простынями, на плечо накладывают жгут. Сначала конечность поднимают выше уровня сердца для обеспечения венозного оттока, затем накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев вверх. В норме у взрослого давления поднимается до 250 мм рт. ст. После этого эластический бинт снимают. Жгут может оставаться на руке втечение 1—1,5 ч. Затем его снимают минут на 15, чтобы потом наложить опять на 1 час. и т.д.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делается для расширения границ раны (Рис. 2). Тем не менее следить, чтобы эти разрезы соответствовали анатоми­ческому строению, соответствовали кожным складкам, образующимся при сжатии ладони и не пересекали кожные складки запястья. Непра­вильно сделанный разрез может привести к значительной деформации.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Проводят хирургическую обработку и санацию раны. Часто возникает необходимость расширить края раны (Рис. 2). Выделя­ют прилегающие сосуды и нервы и оттягивают их в сторону. По возмож­

ности края сухожилия захватываются пинцетом (Рис. 3). При разрьше сухожилия сгибателя большого пальца, проксимальный конец разорван­ного сухожилия можно оттянуть к запястью. Затем его выделяют через небольшой поперечный разрез на запястье и возвращают на место при помощи металлического зонда (Рис. 4). Разрез на запястье зашивают. При повреждении сухожилий сгибателей в области ладони их дисталь-ные концы видны в ране при сгибании пальцев. Проксимальные их концы можно вывести в рану сдавливая, брюшко соответствующей мышцы на предплечье. Исключается поиск «ушедшего» конца сухожи­лия вслепую. Почти всегда делается дополнительный разрез по ходу сухожилия.

На концы сухожилия накладываются маленькие, прямые кровооста­навливающие зажимы как можно ближе к месту разрыва. Для восста­новления целостности сухожилия накладывают единичный невсасываю­щийся шов при помощи 2-х прямых игл. Первая игла проходит на 1,5 см от места разрыва (Рис. 5А). Длина шва должна быть одинаковой, вторая игла обязательно должна проходить на 1/3 расстояния до места разрыва (В). Во избежание разрыва шва вторая игла должна проходить сквозь сухожилия еще до полного выведения первой иглы. Поврежден­ный участок сухожилия частично надрезается (Рис. 7), и первая игла продевается точно через место разреза. Затем накладывается второй шов. Делают надрез на противоположном конце сухожилия (Рис. 8), иглы проходят через него; шов завершается, как показано на рисунках 9 и 10. Концы шва натягивают одновременно аккуратно отодвигая сухожилие дистальнее места выхода шва (Рис. 11). Затем шов завязывают. Для того, чтобы место анастомоза было ровным и гладким, на него накладывают несколько матрасных швов. После наложения анастомоза жгут удаляют. Осуществляется гемостаз. Перед заключительным этапом операционное поле должно быть сухим.

ЗАКРЫТИЕ. Сопоставляют глубокие мягкие ткани; подкожные швы и швы на кожу накладывают обычным способом. На рану накладывается марлевая салфетка, а сверху укутывается большим количеством ваты. Эластичный бинт накладывается на руку без его растяжения, чтобы не вызвать боль от сдавления. Для иммобилизации после сшивания сухо­жилия сгибателя с тыльной стороны накладывается лангета (Рис. 13). Запястье закрепляется в состоянии легкого сгибания.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конечность приподнята до уров­ня плеча или выше. Частые упражнения для плеча и локтя. Если паци­ент жалуется на боли или периодические ощущения пульсации, необхо­димо обследовать рану. Полная иммобилизация — 4 нед. Затем шина удаляется и больной начинает понемногу двигать рукой. Через неделю движение становится более активным, упражнения усложняются и про­должаются еще 3 нед.

ГЛАВА 205. ШОВ СУХОЖИЛИЯ

ГЛАВА 206. ПЕРЕСАДКА КОЖИ

ПОКАЗАНИЯ. Кожные дефекты могут быть заменены полнослойными кожными трансплантатами. Виды трансплантатов: а) свободный рас­щепленный лоскут, б) послойный кожный трансплантат, в) лоскут на ножке.

Трансплантация свободным лоскутом применяется когда участок кожи реципиента в состоянии поддержать жизнедеятельность трансплантата 48 часов до образования новой сосудистой сети. Они также целесооб­разны на участках тела, не подвергающихся нагрузкам эти участки тела не должны в будущем подвергаться операционным вмешательствам. Этот вид трансплантации не является оптимальным и не дает хорошего кос­метического эффекта.

Трансплантаты толщиной от 20 до 30 микрон (Рис. 1) чаще всего применяются для закрытия грануляций, особенно образующихся после ожогов. Происходит быстрая реэпитэлизация донорского участка, что позволяет брать кожу с того же самого места. Тонкие трансплантаты не следует применять как постоянные, если они вызовут значительную косметическую деформацию или приведут к снижению функции участ­ка тела.

Промежуточные (30—45 микрон) и толстые (56—66 микрон) тран­сплантаты широко применяются, если реципиент в состоянии обеспечи­вать достаточную их жизнедеятельность. Они лучше препятствуют обра­зованию контрактур и больше похожи на настоящую кожу, чем тонкие трансплантаты. Послойная кожная трансплантация дает наилучший эффект обычной нормальной кожи и применяется на определенных участках лица и ладонной поверхности рук и пальцев. На многих учас­тках тела человека, особенно наиболее подвижньк, таких как подмы­шечная впадина, локоть и колено, тонкие трансплантаты могут ограни­чивать их функцию, вызывать контрактуры, трещины, язвы.

Для пересадки кожи на ягодице или латеральной поверхности бедра применяется свободный расщепленный лоскут. Хирург вынужден ис­пользовать донорскую кожу в соответствии с особенностями кожи реци­пиента. Кожа, взятая с участка ниже сосков линии молочной железы или с гиперемированного участка чаще при пересадке на лицо или шею, приобретает желтовато-коричневый оттенок. ПОэтому при кожных де­фектах лица подбирают донорскую кожу с шеи или волосистой части головы. Кожа с волосяным покровом не пересаживается на участки без волосяного покрова, например на лоб.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случае ожога, если не сделано первичное иссечение, твердые яркие грануляции являются от-личньм участком для пересадки кожи.

Применение химиотерапевтических средств, влажных и сухих повя­зок и частая смена повязок поможет снизить бактериальную активность. Хирургическая обработка раны производится при каждой смене повя­зок.

Гипопротеинемия и анемия при тяжелых ожогах у больного, страда­ющего хроническими заболеваниями, значительно осложняют трансплан­тацию, поэтому они должны быть устранены. Необходимо восстановить объем крови. В случае необходимости — паретеральное питание. Ежед­невное взвешивание пациента, анализ кривой веса.

АНЕСТЕЗИЯ. Местная анестезия для небольших трансплантациях и иссечении ран. При выполнении обширной трансплантации — общий наркоз.

ПОЛОЖЕНИЕ определяется полем деятельности хирурга. Больной ле­жит на животе, пока трансплантат берется со стены. Затем накладыва­ется повязка на донорский участок, пациента переворачивают и произ­водят трансплантацию на необходимое место.

Если донорский участок кожи и участок, на который надо пересадить кожу находятся на одной стороне, положение больного наиболее удоб­но.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Для осуществления трансплантации свободным рас­щепленным лоскутом требуется множество инструментов. Выбор зави­сит от особенностей каждого случая и от опыта хирурга. С изобретени­ем дерматома кожные ножи стали применяться только для получения небольших кожных трансплантатов.