Д. Иссечение трещины заднего прохода
ПОКАЗАНИЯ. Трещины бывают острые или хронические. Острые трещины представляют собой поверхностное повреждение слизистой заднего прохода. Хронические трещины являются результатом рецидивов острых трещин и сопровождаются постоянной болью. Трещине обьгчно сопутствуют такие патологические процессы, как гипертрофия сосочков на верхнем краю трещины, и/иди наружный геморроидальный узел. При пальпации вьйвляют уплотнения и язвообразование основания трещины. Лечение представляет собой тотальное иссечение, включая рассечение рубцовоизмененной подкожной порции наружного сфинктера.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требуется никакой особенной подготовки. Поскольку очистительная клизма — очень мучительная процедура для больного, ее не делают.
АНЕСТЕЗИЯ. Спиномозговая, сакральная или местная анестезия.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Операционное поле обрабатывается раствором местного антисептика. Прямую кишку не расширяют и не орошают.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Для нормального доступа к трещине в анальный канал вводят расширитель. Делается треугольный разрез от наружного края трещины вниз, включая край гребешковой линии (рис. 26). Разрез должен захватывать все уплотненные и воспаленные рубцовые ткани (рис. 27). Кожа ануса, трещина и небольшая часть слизистой прямой кишки иссекаются в виде большого треугольного лоскута (рис. 31). Швы необходимо наложить так, чтобы линия зашивания раны была продолжением гребешковой линии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Желательно вставать как можно раньше после операции; стимуляция кишечника. Назначаются ежедневные сидячие ванны и ректальные осмотры, чтобы убедиться, что грануляции не выступают в просвет анального канала. Ежедневные ректальные обследования уплотняют поверхность заживления и усиливают эпителизацию. После выписки и до полного выздоровления пациент должен еженедельно осматриваться в амбулаторных условиях.
ГЛАВА 198. ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА ЗАДНЕГО ПРОХОДА • ИССЕЧЕНИЕ ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
ПОКАЗАНИЯ. Эпителиальные кисты и копчиковые ходы должны быть полностью иссечены или выведены на поверхность (рис. 3, А и В). Остро нагноившиеся ходы иссекаются и дренируются с дальнейшим полным иссечением после ликвидации острого воспаления. Более ограниченная процедура — выведение на поверхность — эффективна если копчиковый ход хорошо вьщеляется (рис. 3, В). Степень выздоровления зависит от характера хирургического вмешательства.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случаях сложных эпителиальных копчиковых ходов, когда имеется несколько ответвлений для лучшей их идентификации вводится метиленовьш синий. Важно сделать это за несколько дней до операции, чтобы избежать активного окрашивания всего операционного поля, что происходит при введении контраста во время операции.
АНЕСТЕЗИЯ. Достаточно легкой общей или внутривенной анестезии. Если место вокруг точки поясничной пункции инфицировано, спино-мозговая анестезия не производится.
ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на животе с приподнятым верхним участком бедра и тазом (рис. 1).
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. На тело больного на уровне копчикового хода на расстоянии около 10 см от средней линии прикрепляют 2 клейких ленты, которые закрепляются под столом (рис. 2). Этим достигается лучший обзор операционного поля. Затем обычным образом обрабатывается кожа.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Вокруг отверстия копчикового хода делается овальный разрез на расстоянии 1 см от каждой стороны. На верхний угол кожи накладываются щипцы Аллиса, и копчиковый ход вьщеляется единым блоком (рис. 5). Подкожная клетчатка иссекается книзу и вбок до фасции, лежащей ниже. Надо быть особенно внимательным и не повредить случайно эту фасцию, т.к. это может привести к дальнейшему распространению инфекции вглубь (рис. 6). Осуществляется точечный ге-мостаз чтобы минимально вовлечь в процесс окружающие ткани. Для этого используют электрокоагуляцию. Некоторые хирурга предпочитают вообще не использовать шовный материал а применяют электрокоагуляцию или прижатия для остановки кровотечений. Особенно осторожньм надо быть при иссечении нижнего угла раны, т.к. здесь много мелких сосудов, которые расширяются при их пересечении. После того как хирург тщательно осмотрит рану, чтобы проверить все ли ответвления копчикового хода удалены, иссекается подкожная жировая клетчатка до ее соединения с нижележащей фасцией (рис. 7). Это иссечение должно быть достаточным, чтобы можно было сопоставить края раны (рис. 8).
ЗАКРЫТИЕ. Тщательный гемостаз, рану обильно промывают физрас-твором. Если рана абсолютно сухая, значительно увеличивается возможность первичного заживления. При наличии инфекции рана должна быть открытой. При неосложненном копчиковом ходе рана зашивается после проведения гемостаза.
Чаще чем погружные швы, накладывают на кожу прерывистые матрасные швы (рис. 9). Шов накладывается на расстоянии 1 см или чуть больше от краев раны, чтобы захватить всю толщину кожи и подкожной клетчатки. Второй вкол в фасцию, составляющую дно раны (рис. 9). Затем шов глубоко проникает в противоположный лоскут, затем идет в обратном направлении, проходя через кожные края раны (рис. 10). Когда шов завязывают, края раны аккуратно сопоставляются (рис. 11), а иссеченное пространство закрывается наглухо. Швы должны накладываться на расстоянии не более 1 см друг от друга, кожу надо сопоставлять очень аккуратно, т.к. любое наложение (наслоение) может привести к замедлению заживления раны. Очень аккуратно накладывают давящую повязку. Швы остаются на 10 — 14 дней.
Если копчиковый ход очень мал, в него вводят зонд, а кожу и подкожный слой разрезают (рис. ЗА). Весь копчиковый ход, включая венозную сеть, должен быть открытым, грануляционную ткань удаляют стерильным тампоном. Толстый слизистый слой хода формирует дно раны. Клиновидное иссечение подкожной ткани делается для того, чтобы облегчить пришивание краев раны к толстой стенке сохраненного хода. Это обеспечивает хорошее дренирование полости и минимум неудобств пациенту. Края раны не зашиваются и держатся открытыми с помощью марлевого тампона до полного заживления раны (рис. 3В). Преимущество этого метода перед полным иссечением хода составляет меньший объем хирургического вмешательства. Сокращаются сроки госпитализации и реабилитации, снижается риск рецидива.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полная иммобилизация, защита от проникновения инфекции. Пациент лежит на животе или на спине на плоской поверхности с легка опущенным головным концом. Такое положение больного позволяет ему есть из лотка около ножки кровати с минимальной затратой сил. Диета ограничена приемом жидкостей в течение нескольких дней, затем бесшлаковая диета (для уменьшения возможности инфицирования при сокращении кишечника). Если копчиковый ход оставлен открытом или выведен наружу не требуется полная иммобилизация больного. В зависимости от метода оперативного вмешательства назначаются частые или повторяющиеся смены повязки для того чтобы избежать возможного раннего образования кожных спаек с возможными рецидивами и дискомфортом больного. Для удаления волос из межягодичной складки несколько раз в месяц применяют дипи-ляторий с предшествующей проверкой кожи на чувствительность.
ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
ГЛАВА 200. ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ
ПОКАЗАНИЯ. Основными показаниями к ампутации являются — травма, нарушения кровоснабжения, злокачественные новообразования, хронический остеомиелит, опасные для жизни инфекции, врожденные деформации конечности у детей, необходимость улучшить функцию конечности и, очень редко, для косметического эффекта.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случае травмы в первую очередь необходимо вьмснить степень повреждения тканей и сосудов, чтобы узнать можно ли спасти конечность. В случаях эмболии или атеросклероза возможно восстановление кровотока, если во время были проведены мероприятия по трансплантации или восстановлению пере-ферических сосудов. В первую очередь — борьба с шоком, т.е. переливания крови или внутривенное введение растворов, пока состояние пациента не позволит произвести операцию. В случае сахарного диабета или прогрессирующего сосудистого заболевания необходимы медицинские мероприятия, направленные на коррекцию этих болезней. В случае локальной инфекции в месте предполагаемой ампутации, операция откладывается на сколько возможно. При влажной гангрене обкладывание ноги льдом или сухим льдом в сочетании с наложением жгута прямо под местом предполагаемой ампутации может уменьшить степень распространения инфекции. Опасность газовой гангрены возникает при: — значительном нарушении артериального кровоснабжения конечности;
— внутриартериальной окклюзии;
— если не была проведена соответствующая обработка раны;
— локализации инфекции в закрытом пространстве.
АНЕСТЕЗИЯ. При большинстве ампутаций нижних конечностей — спинномозговая анестезия; ингаляционный наркоз — при ампутации верхних конечностей, проводниковая или местная инфильтрационная анестезия — при ампутации пальцев кисти и стопы.
ПОЛОЖЕНИЕ. См. гл. 201.
При ампутации верхней конечности пациент лежит на краю стола;
рука вытянута и отведена до нужного положения.
При ампутации нижней конечности нога может быть приподнята стерильными полотенцами за икру.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При отсутствии инфекции до наложения жгута, конечность поднимают для обеспечения венозного оттока. Жгут накладывают: 1) под коленом, если ампутация проводится на уровне голени или стопы; 2) высоко на бедро при ампутации на уровне колена или бедра; 3) выше локтя при ампутации на уровне предплечья.
В случае атеросклероза жгут не накладывают, т.к. есть опасность ухудшения кровоснабжения культи.
При малых ампутациях накладываются стерильные эластические бинты до основания пальцев. Кожу выше и ниже уровня ампутации обрабатывают обычными растворами антисептиков. При больших ампутациях конечность можно обернуть стерильной пластиковой пленкой, чтобы ассистент мог ее держать и менять положение по необходимости.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 1327;