Д. Иссечение трещины заднего прохода

ПОКАЗАНИЯ. Трещины бывают острые или хронические. Острые тре­щины представляют собой поверхностное повреждение слизистой за­днего прохода. Хронические трещины являются результатом рецидивов острых трещин и сопровождаются постоянной болью. Трещине обьгчно сопутствуют такие патологические процессы, как гипертрофия сосочков на верхнем краю трещины, и/иди наружный геморроидальный узел. При пальпации вьйвляют уплотнения и язвообразование основания трещи­ны. Лечение представляет собой тотальное иссечение, включая рассече­ние рубцовоизмененной подкожной порции наружного сфинктера.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требуется никакой осо­бенной подготовки. Поскольку очистительная клизма — очень мучи­тельная процедура для больного, ее не делают.

АНЕСТЕЗИЯ. Спиномозговая, сакральная или местная анестезия.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Операционное поле обрабатыва­ется раствором местного антисептика. Прямую кишку не расширяют и не орошают.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Для нормального доступа к трещине в анальный канал вводят расширитель. Делается треугольный разрез от наружного края трещины вниз, включая край гребешковой линии (рис. 26). Разрез должен захватывать все уплотненные и воспаленные рубцовые ткани (рис. 27). Кожа ануса, трещина и небольшая часть слизистой прямой кишки иссекаются в виде большого треугольного лоскута (рис. 31). Швы необходимо наложить так, чтобы линия зашивания раны была продол­жением гребешковой линии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Желательно вставать как можно раньше после операции; стимуляция кишечника. Назначаются ежеднев­ные сидячие ванны и ректальные осмотры, чтобы убедиться, что гра­нуляции не выступают в просвет анального канала. Ежедневные рек­тальные обследования уплотняют поверхность заживления и усиливают эпителизацию. После выписки и до полного выздоровления пациент до­лжен еженедельно осматриваться в амбулаторных условиях.

ГЛАВА 198. ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА ЗАДНЕГО ПРОХОДА • ИССЕЧЕНИЕ ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА

ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

ПОКАЗАНИЯ. Эпителиальные кисты и копчиковые ходы должны быть полностью иссечены или выведены на поверхность (рис. 3, А и В). Остро нагноившиеся ходы иссекаются и дренируются с дальнейшим полным иссечением после ликвидации острого воспаления. Более ограниченная процедура — выведение на поверхность — эффективна если копчико­вый ход хорошо вьщеляется (рис. 3, В). Степень выздоровления зависит от характера хирургического вмешательства.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случаях сложных эпите­лиальных копчиковых ходов, когда имеется несколько ответвлений для лучшей их идентификации вводится метиленовьш синий. Важно сделать это за несколько дней до операции, чтобы избежать активного окраши­вания всего операционного поля, что происходит при введении контрас­та во время операции.

АНЕСТЕЗИЯ. Достаточно легкой общей или внутривенной анестезии. Если место вокруг точки поясничной пункции инфицировано, спино-мозговая анестезия не производится.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на животе с приподнятым верхним учас­тком бедра и тазом (рис. 1).

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. На тело больного на уровне коп­чикового хода на расстоянии около 10 см от средней линии прикрепля­ют 2 клейких ленты, которые закрепляются под столом (рис. 2). Этим достигается лучший обзор операционного поля. Затем обычным образом обрабатывается кожа.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Вокруг отверстия копчикового хода делается оваль­ный разрез на расстоянии 1 см от каждой стороны. На верхний угол кожи накладываются щипцы Аллиса, и копчиковый ход вьщеляется еди­ным блоком (рис. 5). Подкожная клетчатка иссекается книзу и вбок до фасции, лежащей ниже. Надо быть особенно внимательным и не повре­дить случайно эту фасцию, т.к. это может привести к дальнейшему рас­пространению инфекции вглубь (рис. 6). Осуществляется точечный ге-мостаз чтобы минимально вовлечь в процесс окружающие ткани. Для этого используют электрокоагуляцию. Некоторые хирурга предпочитают вообще не использовать шовный материал а применяют электрокоагуля­цию или прижатия для остановки кровотечений. Особенно осторожньм надо быть при иссечении нижнего угла раны, т.к. здесь много мелких сосудов, которые расширяются при их пересечении. После того как хирург тщательно осмотрит рану, чтобы проверить все ли ответвления копчико­вого хода удалены, иссекается подкожная жировая клетчатка до ее со­единения с нижележащей фасцией (рис. 7). Это иссечение должно быть достаточным, чтобы можно было сопоставить края раны (рис. 8).

ЗАКРЫТИЕ. Тщательный гемостаз, рану обильно промывают физрас-твором. Если рана абсолютно сухая, значительно увеличивается возмож­ность первичного заживления. При наличии инфекции рана должна быть открытой. При неосложненном копчиковом ходе рана зашивается после проведения гемостаза.

Чаще чем погружные швы, накладывают на кожу прерывистые мат­расные швы (рис. 9). Шов накладывается на расстоянии 1 см или чуть больше от краев раны, чтобы захватить всю толщину кожи и подкож­ной клетчатки. Второй вкол в фасцию, составляющую дно раны (рис. 9). Затем шов глубоко проникает в противоположный лоскут, затем идет в обратном направлении, проходя через кожные края раны (рис. 10). Когда шов завязывают, края раны аккуратно сопоставляются (рис. 11), а иссе­ченное пространство закрывается наглухо. Швы должны накладываться на расстоянии не более 1 см друг от друга, кожу надо сопоставлять очень аккуратно, т.к. любое наложение (наслоение) может привести к замедлению заживления раны. Очень аккуратно накладывают давящую повязку. Швы остаются на 10 — 14 дней.

Если копчиковый ход очень мал, в него вводят зонд, а кожу и подкож­ный слой разрезают (рис. ЗА). Весь копчиковый ход, включая венозную сеть, должен быть открытым, грануляционную ткань удаляют стериль­ным тампоном. Толстый слизистый слой хода формирует дно раны. Кли­новидное иссечение подкожной ткани делается для того, чтобы облег­чить пришивание краев раны к толстой стенке сохраненного хода. Это обеспечивает хорошее дренирование полости и минимум неудобств пациенту. Края раны не зашиваются и держатся открытыми с помощью марлевого тампона до полного заживления раны (рис. 3В). Преимущес­тво этого метода перед полным иссечением хода составляет меньший объем хирургического вмешательства. Сокращаются сроки госпитализа­ции и реабилитации, снижается риск рецидива.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полная иммобилизация, защита от проникновения инфекции. Пациент лежит на животе или на спине на плоской поверхности с легка опущенным головным концом. Такое пол­ожение больного позволяет ему есть из лотка около ножки кровати с минимальной затратой сил. Диета ограничена приемом жидкостей в те­чение нескольких дней, затем бесшлаковая диета (для уменьшения воз­можности инфицирования при сокращении кишечника). Если копчико­вый ход оставлен открытом или выведен наружу не требуется полная иммобилизация больного. В зависимости от метода оперативного вме­шательства назначаются частые или повторяющиеся смены повязки для того чтобы избежать возможного раннего образования кожных спаек с возможными рецидивами и дискомфортом больного. Для удаления во­лос из межягодичной складки несколько раз в месяц применяют дипи-ляторий с предшествующей проверкой кожи на чувствительность.

ГЛАВА 199. ИССЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

ГЛАВА 200. ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ. Основными показаниями к ампутации являются — трав­ма, нарушения кровоснабжения, злокачественные новообразования, хро­нический остеомиелит, опасные для жизни инфекции, врожденные де­формации конечности у детей, необходимость улучшить функцию ко­нечности и, очень редко, для косметического эффекта.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В случае травмы в первую очередь необходимо вьмснить степень повреждения тканей и сосудов, чтобы узнать можно ли спасти конечность. В случаях эмболии или ате­росклероза возможно восстановление кровотока, если во время были проведены мероприятия по трансплантации или восстановлению пере-ферических сосудов. В первую очередь — борьба с шоком, т.е. перели­вания крови или внутривенное введение растворов, пока состояние па­циента не позволит произвести операцию. В случае сахарного диабета или прогрессирующего сосудистого заболевания необходимы медицин­ские мероприятия, направленные на коррекцию этих болезней. В случае локальной инфекции в месте предполагаемой ампутации, операция от­кладывается на сколько возможно. При влажной гангрене обкладывание ноги льдом или сухим льдом в сочетании с наложением жгута прямо под местом предполагаемой ампутации может уменьшить степень распрос­транения инфекции. Опасность газовой гангрены возникает при: — значительном нарушении артериального кровоснабжения конечности;

— внутриартериальной окклюзии;

— если не была проведена соответствующая обработка раны;

— локализации инфекции в закрытом пространстве.

АНЕСТЕЗИЯ. При большинстве ампутаций нижних конечностей — спинномозговая анестезия; ингаляционный наркоз — при ампутации вер­хних конечностей, проводниковая или местная инфильтрационная анес­тезия — при ампутации пальцев кисти и стопы.

ПОЛОЖЕНИЕ. См. гл. 201.

При ампутации верхней конечности пациент лежит на краю стола;

рука вытянута и отведена до нужного положения.

При ампутации нижней конечности нога может быть приподнята сте­рильными полотенцами за икру.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При отсутствии инфекции до на­ложения жгута, конечность поднимают для обеспечения венозного отто­ка. Жгут накладывают: 1) под коленом, если ампутация проводится на уровне голени или стопы; 2) высоко на бедро при ампутации на уровне колена или бедра; 3) выше локтя при ампутации на уровне предплечья.

В случае атеросклероза жгут не накладывают, т.к. есть опасность ухудшения кровоснабжения культи.

При малых ампутациях накладываются стерильные эластические бин­ты до основания пальцев. Кожу выше и ниже уровня ампутации обра­батывают обычными растворами антисептиков. При больших ампутаци­ях конечность можно обернуть стерильной пластиковой пленкой, чтобы ассистент мог ее держать и менять положение по необходимости.