Анальные трещины

Клиника представлена в дифференциальной диагностике с геморроем.

Следует отметить, что чаще всего данная патология встречается у спортсменов, занимающихся волейболом и велосипедным спортом. Главным этиологическим моментом является травматизация слизистой анального канала в зонах с генетически обусловленной «слабостью» (передняя и задняя переходные складки, где происходит замыкание первичной кишечной трубки). При гистологических исследованиях находят выраженные дистрофические изменения нервных подслизистых окончаний, что и обуславливает трофические растройства, ведущие к формированию хронических трещин.

Для лечения анальных трещин используется множество различных методик: пресакральным новокаиновые блокады 0,25 % раствором по А. В. Вишневскому, инъекции непосредственно под трещину спиртновокаинового раствора по А. А. Аминеву, масляно-анестетических растворов, гидрокортизона с новокаином и др. Цель такого лечения состоит в прерывании болевых ощущений и в воздействии на репаративные процессы в ране. К сожалению, большая часть этих методов имеет недостатки. Так, при введении спиртновокаинового растворав и масляного анестетика могут наблюдаться частичные некрозы в месте инъекции. Чаще всего из предложенных методов используется под трещину 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Курс лечения состоит из 2-3 инъекций с интервалом в 2–3 дня. Побочного действия такие инъекции, как правило, не вызывают. Эта манипуляция практически безболезненна и дает хороший эффект, снимает болевой компонент и способствует стиханию острого воспалительного процесса в области трещины. В благоприятных случаях инъекционная терапия способствует снижению болевых ощущений уже в течение первой недели лечения, но полное заживление происходит значительно позже – через 1,5–2 месяца от начала консервативного лечения. Обычно лечение по приведенной схеме требует освобождения от работы и службы только на несколько дней, до прекращения острых болей в заднем проходе. В нашей клинике, наряду с применением вышеописанных методик, широко применяется введение под трещину «аллопланта», эфективного гомобиостимулятора, получаемого из сухожилия трупного материала и подвергнутого специальной обработке по методике разработанной Мулдашевым Ю. М.

Оперативное лечение трещин заднего прохода предпринимается при хроническом их течение, когда патологический процесс превращается в незаживающую, окруженную рубцом, язву со "сторожевым" бугорком и пектенозом, а также при безуспешной консервативной терапии. Как правило, на этой стадии заболевание сопровождается выраженным спазмом сфинктера. Хирургическое вмешательство производится под местной анестезией или (реже) под общим обезболиванием. Подготовка к операции заключается в очищении кишечника. После введения в просвет прямой кишки ректального зеркала трещина вместе со "сторожевым" бугорком иссекается в пределах здоровых тканей вместе с пораженной анальной криптой двумя полулунными разрезами (методика Габриеля). Оставление нависающих краев слизистой оболочки недопустимо из-за возможности возникновения при их сращении параректальных свищей. При выраженном спазме сфинктера и пектенозе строго по задней стенке, т. е. на 6 часах, производится дозированная сфинктеротомия на глубину 0,8 см у мужчин и 0,5-0,6 см у женщин. У лиц пожилого и старческого возраста при отсутствии спазма заднего прохода сфинктеротомия не производится. Вместо задней дозированной сфинктеротомии может выполняться боковая подслизистая сфинктеротомия длинным скальпелем под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Эта манипуляция осуществляется на 3 или 9 часах, отступя от края заднего прохода на 1,5-2 см. Кожа смешается в сторону от заднепроходного отверстия и прокалывается острием скальпеля. Лезвие ножа вводится до верхнего края аноректального кольца. Затем произкодится рассечение боковой порции внутреннего сфинктера по направлению к стенке заднепроходного канала. Однако отношение к сфинктеротомии не однозначно, слушателям важно усвоить и принципы ведения ближайшего послеоперационного периода после хирургического лечения геморроя и трещины заднего прохода. Сразу после операции на область промежности поверх повязки накладывается резиновый пузырь со льдом, в течение 2–3 дней назначаются обезболивающие средства. Больным разрешается ходить после перевязки, произведенной на следующий день. При перевязке производится туалет и обработка перианальной области.

На промежность накладывается салфетка с водорастворимой мазью и пращевидная повязка. Перевязки производятся ежедневно. Дефекация вызывается на 3–4 сутки назначением 30 мл вазелинового масла утром 3-го дня и накануне вечером.

Диагностика и лечение эпителиальных копчиковых ходов (ЭКХ)

Эпителиальные копчиковые ходы встречаются у 4-5 % лиц, имеющих заболевания прямой кишки и промежности. Причем, как правило, сакральный дермоид встречается преимущественно у молодых мужчин.

В результате аномального развития экто- и эндодермальных зачатков при формировании заднего прохода участок эктодермы оказывается погруженным в подкожную клетчатку. Погружение эпителия локализуется чаще в межъягодичной складке, по средней линии. В ряду случаев первые проявления патологии обнаруживаются у взрослых. При профилактическом осмотре населения, нередко обнаруживаются небольшие втяжения кожи в крестцово-копчиковый области. Неосложненная форма копчикового хода не представляет диагностических трудностей. Больной жалуется на выделения из отверстия в области дистального отдела крестца или копчика. Подчас выделения сопровождаются болевыми ощущениями. При нагноении копчикового хода боли становятся пульсирующими. Больные жалуются на припухлость, резко болезненную при пальпации.

Следует помнить, что часто больной узнает о заболевании только при его осложнении, поскольку неосложненное течение болезни бывает бессимптомным, многие годы больные не подозревают о наличии у них этого заболевания.

Следует помнить также о факторах, провоцирующих осложнения, в часности, нагноение. На первом месте из них находится механическая травма.

При сборе анамнеза заболевания особое внимание обращается на следующие вопросы:

§ когда больной заметил первые выделения в области копчика;

§ какова периодичность выделений;

§ какой характер выделений, изменился ли он;

§ сопровождались ли выделения припухлостью, как часто;

§ лечился ли больной, какое лечение проводилось (консервативное) и когда.

Определенную роль в травматизации копчиковой области может играть профессия, например, водителя.

При объективном обследовании для неосложненных копчиковых ходов характерны точечные свищи в межъягодичной складке. Труднее установить диагноз при хроническом воспалении копчикового хода, осложненном вторичными свищами, которые могут располагаться вблизи заднего прохода, и только внимательное исследование помогает установить правильный диагноз.

При наружном осмотре необходимо обратить внимание на наличие так называемых первичных свищевых отверстий в межъягодичной складке. Пальпация крестцово-копчиковой области при копчиковых ходах обычно позволяет обнаружить свищевой ход в подкожной клетчатке, который направляется к крестцу, а при паропроктите ход направлен к прямой кишке.

Важные дифференциальные признаки выявляет пальцевое исследование прямой кишки. Если при свищах прямой кишки обязательно наличие внутреннего отверстия в одной из крипт анального канала, то при копчиковых ходах свищевое отверстие в прямой кишке отсутствует. Когда гнойная полость располагается вблизи от стенки анального канала в параректальной клетчатке, можно определить некоторую ригидность стенки прямой кишки. Зонд, введенный в наружное отверстие, в случае эпителиального копчикового хода, направляется к крестцово- копчиковой области, а в 75 % случаев парапроктита идет к анальному каналу. Проба с метиленовым синим дает возможность дифференцировать хронический парапроктит и эпителиальный копчиковый ход в 95 % случаев. При хроническом воспалении копчикового хода краситель, введенный в свищевое отверстие, заполняет ходы и никогда не попадает в просвет прямой кишки.

При ректороманоскопии у больных с копчиковым ходом изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки встречаются в порядке исключения.

Фистулография помогает установить достаточно точно диагноз копчикового хода, так как контрастный препарат, введенный в одно из свищевых отверстий, распространяется по свищевым разветвлениям в направлении крестцового-копчиковой области; если имеются гнойные полости в параректальной клетчатке, то они локализуются над крестцом или копчиком.

Изменения лабораторных показателей, как правило, при копчиковых ходах не являются характерными и имеют значение в плане общего обследования больного.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

§ парапроктит (проведен при описании локального статуса);

§ врожденные кистозные образования параректальной клетчатки (тератоидные кисты);

§ свищи при остеомиелите костей таза, крестца, копчика;

§ истинные опухоли (доброкачественные и злокачественные) крестцово-копчиковой области.

Как правило, дифференциальный диагноз основан на применении клинических данных и простых инструментальных методов (зондирование). В более сложных случаях показано рентгенологическое, гистологическое исследование.

Лечение эпителиальных копчиковых ходов – оперативное (рис. 3). При неосложненном сакральном дермоиде иссекается весь копчиковый ход. Не радикальность операции приводит к рецидиву.

Рис. 3. Иссечение эпителиального копчикового хода.

При нагноении ЭКХ производят вскрытие гнойника. Радикальная операция осуществляется после стихания воспалительных явлений. Прогноз при эпителиальных копчиковых ходах благоприятный.

Литература

1. Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. – М., 1994

2. Фёдоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. – М., 1984

3. Клиническая оперативная коло-проктология / под ред. Фёдорова В. Д. – М., 1994

4. Яковлев Н. А. Пропедевтика проктологии. – М., 1986