Особенности обследования проктологических больных

Всем больным с заболеваниями прямой кишки и ано-ректальной области выполняется комплекс исследований, объем и последовательность выполнения которых каждый раз должно быть обосновано.

Это, прежде всего, – пальцевое исследования прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, фистулография.

Пальцевое исследование прямой кишки –один из старых и надежных способов исследования – наиболее доступен и достаточно информативен о состоянии прямой кишки. Положение исследуемого в зависимости от его состояния может быть различным – колено-локтевое или лежа на боку с приведенными к животу коленями или на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами.

При исследовании высоких отделов прямой кишки лучшим является положение больного на корточках, при этом его заставляют натужиться или покашлять.

В результате повышения внутриутробного давления внутренние органы опускаются и становятся более доступными пальпации.

При введении пальца в прямую кишку отмечают состояние тонуса сфинктера, затем тщательно и методично обследуют стенки анального канала по всей окружности (наличие или отсутствие уплотнений, язв, инфильтратов, полипообразных разрастаний, трещин, геморроидальных узлов или опухолей).

Найденным образованиям должны быть даны точные координаты по "циферблату часов" и высоте расположения по отношению к кожно-анальной линии.

По передней стенке у мужчин прощупывается предстательная железа, а у женщин шейка матки. Если прощупывается какое- либо образование (опухоль, например), то его надо всегда, при возможности, обойти пальцем, выяснить форму, консистенцию, подвижность и связь с соседними органами (матка и влагалище – у женщин, предстательная железа и мочевой пузырь – у мужчин).

У женщин, кроме того, обязательно вагинальное исследование.

При выведении пальца из кишки следует обратить внимание на возможные следы крови, слизи, гноя и др. на пальце.

Пальцевое исследование, таким образом, является наиболее простым, доступным и много дающим методом и обязятельно при исследовании больных с заболеваниями прямой кишки и ано-ректальной области. Тем не менее, по данным Онкологического института им. Петрова, при первом обращении больного к врачу поликлиники пальцевое исследование проводится менее, чем в 1/3 случаев, а в первые 3 месяца – менее, чем у половины больных. Вот почему, по их данным, запоздалая диагностика и госпитализация онкологических больных только по этой причине составляют около 7 месяцев.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо всегда дополнять аноскопией и ректороманоскопией, причем ректороманоскопия показана во всех случаях и при отрицательных данных пальцевого исследования.

Аноскопия –очень ценное исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки при помощи аноскопа. Инструмент представляет собой трубку с ручкой длинной 8–12 см, диаметр просвета 2 см. В ней располагается обтуратор с закругленным концом, смазанный вазелиновым маслом. Инструмент круговыми движениями вводится в прямую кишку.

Для исследования анального канала (до 3–4 см) дополнительного освещения, как правило, не требуется; исследование же прямой кишки на глубину свыше 3 см требует обязательного дополнительного освещения (лобный рефлектор или специальный осветитель).

Аноскоп удобен для небольших по объему диагностических манипуляций (осмотр, взятие биопсии в зоне анального канала) или для лечебных процедур (коагуляции полипа, например). Очень хороший обзор анального канала осуществляется также при помощиректального зеркала,представляющего собой две подвижные лопасти (или "щечки"), раздвигающиеся при помощи ручек на 6–8 см, при этом "лопасти" можно фиксировать в разведенном положении специальным винтом. В настоящее время существует зеркала с осветительным устройствами. Осмотреть кишку с помощью зеркала можно на глубину 12–14 см. Положение больного при исследовании – как и при аноскопии. Для удаления слизи, гноя или крови при исследовании необходимо заранее приготовить ватные или лучше – марлевые тампоны на держалках или зажимах.

Ректороманоскопияявляется более точным и более совершенным методом и выполняется после предыдущих исследований (пальцевого исследования и аноскопии).

С помощью ректороманоскопа можно обследовать прямую кишку на всем протяжении и, кроме того, – рекосигноидный отдел толстой кишки на высоте 30–35 см от заднего прохода.

Основная часть прибора – полая трубка (тубус) диаметром 20 мм и длинной 20, 25 и 30 см – для взрослых и 10 мм диаметром и 20 см длиной – для детей. Электрическое освещение – при помощи специального осветительного блока.

При проведении исследования обязательно присутствие ассистента (медицинской или процедурной медсестры). Исследование производят в специальной комнате, поэтому проводить его в аудитории перед слушателями нецелесообразно. При исследовании необходимо учитывать общее состояние больного (слабость, головокружение или нарушения гемоденамики).

Из наиболее типичных положений обследуемого при ректороманоскопии предпочтительнее колено-локтевое. Однако при непереносимости этого положения больным исследование можно проводить в положении на боку с подтянутыми к животу коленями или в гинекологическом кресле. Детей также лучше смотреть на боку или же на специальной подставке.

Перед исследованием прямая кишка должна быть обязательно хорошо подготовлена (очистительная клизма вечером и утром в день исследования).

Не следует форсировать продвижение тубуса, если он упирается в слизистую стенки, так как в этом случае возможно повреждение последней. Процедура безопасна, если исследующий хорошо видит при исследовании просвет кишки. Отказываться от исследования приходится лишь при наличии острых воспалительных процессов в прямой кишке или параректальной области или же при рубцовых сужениях анального канала. В последних случаях можно прибегнуть к исследованию прямой кишки детским ректоскопом.

Во время исследования, особенно при наличии находок – обязательно производится биопсия. Она позволяет выявить начальные стадии опухолевого процесса, определить природу воспалительных образований прямой кишки (туберкулез, актиномикоз, банальный воспалительный процесс). Показания к биопсии широкие: одиночные и множественные полипы, опухолевые разрастания, язвы различной природы, инфильтраты. Данные позволяют решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его объеме. Выбор метода операции или отказ от операции.

Иногда биопсия является решающим моментом при установлении диагноза (например – туберкулез, сифилитическая гумма или болезнь Крона). Иссеченный участок ткани должен иметь достаточные размеры и не быть травмирован (раздавлен). Во избежании подсыхания препарат немедленно опускают в пробирку или пузырек с 10 % р-ром формалина и в таком виде с листком направления доставляют к патогистологу. Ответ может быть получен на 2-5 день.

В настоящее время все шире входит в клиническую практику фиброколоноскоп.Принципиально новым в системе его устройства является наличие гибкого световода из стеклянных волокон.

Большая эластичность фиброколоноскопа позволяет легко и безопастно исследовать прямую кишку и толстую – на любой глубине, вплоть до илеоцекального угла. При этом необходимо тщательная подготовка кишки для исследования по специальной схеме. Исследование проводится в положении больного на левом боку.