К. А. Апарцин

Согласно определению энциклопедического словаря медицинских терминов (1982), «острый живот – это клиническое понятие, объединяющее ряд острых заболеваний органов брюшной полости, подлежащих срочному хирургическому вмешательству. Термин может употребляться только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар». Таким образом, острый живот (ОЖ) остается проблемой, прежде всего, врача общей практики, интерниста. Пациент, покидающий приемное отделение многопрофильной больницы, госпитализированный или направленный на амбулаторное лечение, получит новый, уточненный хирургический диагноз.

Генри Мондор (Mondor) так формулировал задачи диагностики острого живота (1939): 1) установить местное поражение; 2) убедиться, что оно локализуется в брюшной полости; 3) определить показания к хирургической помощи. Первая из названных задач бесспорно относится к ведению врача общей практики либо амбулатории, который проводит первичный осмотр пациента. Вторая задача не всегда выполнима на этапе первой врачебной помощи, поскольку предполагает проведение дифференциальной диагностики, требующей времени. Что касается третьей задачи, ее решение является прерогативой хирурга стационара.

Если хирург стационара выносит окончательное суждение о наличии либо отсутствии у пациента острой хирургической патологии, (референтная диагностика ОЖ), то диагноз врача амбулаторно-поликлинической сети, направившего пациента в стационар, может быть либо подтвержден (истинно положительный результат диагностики), либо отвергнут (ложноположительный результат). В свою очередь, исключая острую хирургическую патологию на амбулаторном этапе, врач общей практики получает истинно отрицательный результат диагностики ОЖ, либо ложно отрицательный, когда пациент вскоре повторно обращается за медицинской помощью, и в стационаре (референтная диагностика) устанавливают наличие острой хирургической патологии живота. Таким образом, диагностика ОЖ с позиции врача общей практики может быть образно представлена как чаши весов, на одной из которых – гиподиагностика (ложно отрицательные результаты; диагноз ОЖ ошибочно снят), на другой – гипердиагностика (ложно положительные результаты; диагноз ОЖ ошибочно выставлен). Задача текущей лекции – помощь в сохранении баланса этих весов, предполагающего истинно отрицательные либо истинно положительные суждения.

В современных условиях цена гиподиагностики ОЖ на амбулаторном этапе, расцененной как врачебная ошибка или халатность, может быть непомерно высокой. С другой стороны, гипердиагностика приводит к излишней загруженности приемных отделений хирургических стационаров, и, в конечном итоге, свидетельствует о низкой квалификации врача, направившего пациента. В этой связи специалисту широкого профиля, осматривающему пациента, каждый раз приходится отвечать на вопрос: достаточно ли для установки диагноза сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования, доступных на амбулаторном этапе, либо понадобятся дополнительные методы исследования, лабораторная и/или инструментальная диагностика, наблюдение пациента в динамике, что свойственно стационарному этапу медицинской помощи.

Главным симптомом ОЖ, характерным для всех без исключения заболеваний и общим для них, является боль.

По определению Международной ассоциации по изучению боли (ISAP) боль – это неприятно сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения.

Причины болей в животе многообразны. К ним относятся:

§ воспаление слизистой или мышечной оболочки полых органов живота;

§ спазм или растяжение внутренних органов;

§ нарушение кровоснабжения;

§ растяжение или воспаление серозных оболочек внутренних органов;

§ перитонит (воспаление париетальной брюшины);

§ поражения передней брюшной стенки;

§ токсины;

§ метаболические нарушения;

§ неврологические расстройства;

§ иррадиация болей из органов другой локализации.

Среди рецепторов боли различают (Ferrante M., 1998): а) механорецепторы высокого порога (тонкие миелинизированные Аδ-волокна, реализующие механическое раздражение); б) Аδ-механотермальные рецепторы, отвечающие на механические и термальные воздействия; в) С-полимодальные ноцицепторы (безмиелиновые С-волокна, отвечающие на химические, механические и термальные воздействия). Именно последний вариант рецепторов задействован при формировании болей в животе.

На рецепторные нервные окончания воздействуют алгогенные химические субстанции, среди которых различают тканевые (серотонин, гистамин, простагландины, аденозиндифосфат, катионы калия и водорода), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяемые из нервных окончаний (т.н. субстанция Р). Выделению названных субстанций способствуют причины, которые являются предметом нашего рассмотрения, а именно травма, воспаление, спазм или растяжение органов живота.

Различают висцеральную, соматическую и отраженную боль в животе.

Признаки висцеральной боли:

§ характеризуется неотчетливой локализацией (региональная; пациент не способен указать зону наибольшей болезненности и широко обводит ее ладонью);

§ сопровождается активацией вегетативной нервной системы (чувство сухости во рту, тошнота, рвота, изменение цвета кожных покровов);

§ не изменяется при перемене положения тела.

Висцеральная боль формируется при непосредственном участии вегетативной нервной системы. Симпатическая иннервация внутренних органов ориентирована по ходу магистральных сосудов живота. Чревное и верхнее брыжеечное симпатические сплетения (или ганглии) являются зоной распространения болевых импульсов от органов, кровоснабжаемых, соответственно, чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.

В отличие от предыдущего варианта, соматическая боль интенсивна, хорошо локализована (пациент способен указать на максимально болезненную зону брюшной стенки пальцем), усиливается при напряжении брюшной стенки или перемене положения тела. Именно соматическая боль является клиническим подтверждением воспалительного процесса, вовлекающего париетальную брюшину, т.е. главным признаком острого живота. Рефлекторными реакциями, патогенетически связанными соматической болью, т.е. воспалением париетальной брюшины, являются мышечный дефанс (французское словосочетание defense musculaire – мышечная защита) и симптом раздражения брюшины.

Третьим компонентом является отраженная боль – возникающая в органах и тканях, не имеющих морфологических изменений, в связи с вовлечением симпатической нервной системы в патологический процесс, локализующийся в другом месте, чаще в органах живота. Известны зоны отраженных болей, описанные Захарьиным и Гедом (Head). Характерной локализацией отраженных болей при патологии желчного пузыря является правое надплечье – френикус-симптом или Мюсси (de Mussy) -Георгиевского, при повреждении селезенки – левое (симптом Б.С. Розанова или «ваньки-встаньки»), в тоже время при абдоминальной форме инфаркта миокарда боли распространяются на эпигастральную область. Таким образом, знание типичной локализации отраженных болей помогает выявлению истинной причины заболевания. В нашем случае – причины ОЖ.

Рассмотрим некоторые механизмы развития отраженных болей и связанных с этим симптомокомплексов при наиболее частом хирургическом заболевании, входящем в понятие ОЖ – остром аппендиците. Воспаление, развивающееся в червеобразном отростке, приводит к афферентной импульсации в симпатические волокна, которые поступают в симпатический ствол и далее - через белую соединительную ветвь – в задний корешок соответствующего сегмента спинного мозга. Афферентная импульсация активирует вставочные нейроны, на которых также замыкается соответствующий сегмент брюшной стенки. Раздражение, вызванное воспалением червеобразного отростка, симулирует воспалительные изменения участка кожи в правой подвздошной области. Следствие: гиперестезия и локальная гипертермия в этой зоне брюшной стенки. Кроме того, афферентная импульсация распространяется через латеральный спиноталамический тракт и вызывает мидриаз на стороне поражения, т. е. расширение правого зрачка (симптом Бухмана-Московского).

Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, кожная гиперестезия и правосторонний мидриаз при остром аппендиците составляют диагностическую триаду Мерфи (Murphy), а локальная болезненность, напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и кожная гиперестезия входят в диагностическую триаду Дьелафуа (Dieulafoy).

Анамнестический анализ болей в животе должен включать последовательное выяснение следующих характеристик:

1. Начало болей, которое может быть охарактеризовано как внезапное, постепенное или медленное. Важно помнить, что анализу подлежит субъективная оценка пациента.

2. Развитие болей со временем: стихание, либо нарастание – неуклонное или преходящее, в виде схваток. Крайне важно выяснить наличие т.н. «светлого промежутка» – интервала времени, когда острые боли проходят с параллельным нарастанием интоксикации.

3. Миграция. Типичным примером является перемещение болей из эпигастральной области в правую подвздошную при остром аппендиците – симптом Волковича-Кохера (Koher). Эта характеристика болей отлична от иррадиации, поскольку связана с проявлением соматической боли, сменяющей висцеральную в динамике заболевания.

4. Характер. Боль может быть постоянной либо перемежающейся, поверхностной либо глубокой. Для типичной картины ОЖ характерна постоянная глубокая боль в животе.

5. Интенсивность. Характеристика определяется степенью эмоциональности пациента. Условно подразделяется на легкую, средней интенсивности и тяжелую боль. Важно установить ее прогрессирование.

6. Локализация и иррадиация. Эти характеристики подробно обсуждены выше. Подчеркнем, что локализованная боль является признаком поражения париетальной брюшины.

7. Продолжительность. Клинически значимыми чаще оказываются боли в животе, длительность которых исчисляется часами.

8. Причины усиления. Важно уточнить изменение болей в связи со сменой положения тела, т.е. выявить соматический компонент боли. Кроме того, важной характеристикой является связь с приемом пищи: кратковременное усиление болей с последующим исчезновением будет, скорее, свидетельствовать об отсутствии признаков ОЖ.

9. Причины облегчения. Позитивная реакция на спазмолитики и тепло поможет высказаться о функциональном характере болей, обусловленном спазмом гладкой мускулатуры, т.е. о висцеральной боли, без признаков воспаления париетальной брюшины.

Таким образом, выявление соматической боли – главный повод заподозрить ОЖ и направить пациента для дальнейшей диагностики в приемное отделение хирургического стационара. Речь идет об экстренных показаниях для консультации, поскольку не исключается необходимость хирургического вмешательства. В этой связи мероприятия по организации квалифицированной хирургической помощи должны быть энергичными и записи в медицинской документации, по правилу, установленному в Советском Союзе И.И. Джанелидзе в 1939 г. и соблюдаемому до сих пор, должны содержать указание о времени, когда был проведен первичный осмотр и выписано направление в стационар.