Уровни ампутации

Разнообразие протезов расширило общепринятые понятия об уровнях ампутации. Хирург выбирает место ампутации в зависимости от возрас­та больного, рода его занятий, стремясь сохранить наибольшую длину конечности. Это особенно относится к верхней конечности.

Правило сохранения наибольшей длины не всегда относится к ни­жней конечности. Тем не менее, если возможно, всегда стараются со­хранить колено, т.к. это повышает функциональную способность куль­ти.

Учитывая то, что после закупорки поверхностных бедренных сосудов или бедренно-подколенного анастомоза, основным кровоснабжающим сосудом остается глубокая артерия бедра, место ампутации выбирают с учетом адекватного кровоснабжения этим сосудом. Это скорее всего ампутация выше колена. По этой причине надмыщелковая ампутация (рис. 1А) считается наиболее частым местом при артериальной недоста­точности, хотя по возможности, стараются ампутировать конечность ниже колена. Технически она выполняется довольно быстро и с наилучшим последующим заживлением. Коленная дизарикуляция (С) и чрезмыщел-ковая ампутация (В) представляют собой трудность и, в дальнейшем, затрудняет подбор и прикрепление протеза.

Правило сохранения наибольшей длины не относится к ампутации ниже колена. Не рекомендуется оставлять длинную культю из-за ее плохой приспособляемости к протезу. Т.к. передний край большеберцо-вой кости обычно скашивается, необходимо достаточно тканей, соот­ветствующих длинному заднему лоскуту, с хорошим кровоснабжением и способных прикрыть кость. Наилучшая длина кости 12 — 18 см. При дизартикуляции колена оставляют короткую культю ниже колена, что позволяет лучше прикрепить протез с помощью собственных коленных связок пациента. Особо следует заметить, что малоберцовая кость не приспособлена вынести давление протеза, что может причинить боль пациенту. Она ампутируется на 3 — 5 см выше большеберцовой кости, а при короткой культе ниже колена малоберцовую кость удаляют пол­ностью.

Наиболее частым показателем для ампутации на уровне голеностоп­ного сустава является травма. Наиболее удачной для протезирования является ампутация Syme, но для женщин она носит некоторые косме­тические неудобства (рис. 1Д). Общепринятое мнение, что наиболее удобньин уровнем ампутации является чрезплюсневая ампутация. Если есть сосудистая недостаточность нижней конечности, ампутация на уровне голеностопного сустава или стопы производится при наличии инфек­ции; заживление происходит плохо; обьгано требуются повторные хи­рургические вмешательства.

Раньше оптимальным уровнем ампутации считалось соединение ни­жней и средней трети предплечья; теперь когда изобрели новые искус­ственные конечности, способные совершать пронацию и супинацию, появилась возможность сохранить наибольшую длину конечности. Дли­на так же важна при частичной или полной ампутации пальцев; жела­тельно оставлять противодействующую поверхность большого пальца для возможности совершения хватательных движений, что лучше чем протез. Любая длина культи предплечья предпочтительнее чем ампута­ция выше локтя, т.к. сохраняются в большей степени функции руки.