С. Лечение тромбоза геморроидальных узлов

Тромбированные геморроидальные узлы лечатся амбулаторно. Очи­щают анус, как анестезия используется 2—3 мл прокаина гидрохлорида на поверхность тромбированного узла и прямо под ним. Над областью тромбоза делается овальный разрез, сгусток удаляется или простым на­жатием пальца или при помощи кюретки (Рис. 15, 16). После такого разреза не остается рубцовьк тканей. Удаление сгустка не вызывает кровотечения, на рану не обязательно накладывать шов. Редко бывает необходимость наложения кетгутового шва. Пациент в этот же день возвращается домой.

ГЛАВА 196. ИНЪЕКЦИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

ГЛАВА 197. ДРЕНИРОВАНИЕ СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА — ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА АНУСА

А. Дренирование седалищнопрямокишечного абсцесса.

ПОКАЗАНИЯ. Дренирование должно быть незамедлительным. Акку­ратная пальпация часто выявляет симптом флюктуации, не видимой в тканях промежности. При явной флюктуации нельзя откладывать опера­цию, т.к. околоректальный абсцесс может прорваться через мышцу, поднимающую задний проход, в забрюшинное пространство.

ПРБДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требуется специальной предоперационной подготовки. Иногда — антибиотикотерапия.

АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с энедотрахеальньцл наркозом; местная анестезия; спиномозговая или сакральная анестезия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Как при литотомии (камнесечении) для наилучшего дренирования.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Наиболее частые места локализации седа­лищнопрямокишечного абсцесса показаны на рис. 1. Абсцессы могут располагаться внебрюшинно над мышцей, поднимающей задний проход. После обезболивания проводят ректоскопию или сигмоскопия для опре­деления сопутствующей патологии. Разрез делается в точке максималь­ного размягчения (рис. 1) и располагается параллельно или радиально по отношению к анусу. Если абсцесс находится над мышцей, поднима­ющей задний проход разрез проходит радиально, чтобы не пересечь нервы или сосуды.

ХОД ОПЕРАЦИИ. После разреза и дренирования полость абсцесса обследуют указательным пальцем, что является дополнительным факто­ром дренирования и позволяет вьювить инородные тела в седалищноп-рямокишечном пространстве. Обычно исхиоректальный абсцесс не свя­зан с прямой кишкой. Если абсцесс небольшой и соединяется с прямой кишкой, необходимо иссечь этот ход. Наружный разрез должен быть достаточно большим, т.к. тяжело осуществить полное дренирование через небольшой разрез, что может привести к развитию хронического аб­сцесса.

ЗАКРЫТИЕ. В полость абсцесса помещают вазелиновый тампон.

Послеоперационный период: влажные компрессы и сидячие ванночки снижают воспаление и ускоряют выздоровление. Послеоперационные смены повязок также важны для выздоровления как и сама операция. Обычно в результате седалищнопрямокишечного абсцесса образуется свищ заднего прохода, но при достаточном послеоперационном уходе I/ 2 случаев заканчивается выздоровлением.

и. Иссечение свища заднего прохода.

ПОКАЗАНИЯ. Большинство свищей является результатом восходящей инфекции, распространяющейся в перинеальную мускулатуру с проры­вом или в седалищнопрямокишечную ямку или в поверхностные око-лопрямокишечные ткани. Всегда показано оперативное закрытие сви­ща, если позволяет состояние пациента.

Анатомические особенности: лечение свища ануса предполагает зна­ние анатомии, особенно анатомии мышц сфинктера и их соотношение с криптами ануса. Рисунки 2, 3, 4 и 5 пояснят некоторые важные момен­ты. Как показано на рис. 2 наружный сфинктер состоит из трех частей:

подкожной, поверхностной и глубокой. Подкожный слой располагается прямо под кожей и под нижним краем внутреннего сфинктера (рис. 2 (1)). Поверхностная и глубокая части находятся вокруг более глубокой части внутреннего сфинктера и продолжаются вверх до соединения с мышцей, поднимающей задний проход (рис. 2 (2 и 3)). Мышца, подни­мающая задний проход окружает канал ануса латерально и сзади, но отсутствует спереди (рис. 2 (5)). Продольная мышца ануса является продолжением вниз продольной мышцы толстой кишки (рис. 2 (6)). Внутренний сфинктер представляет собой луковицеобразное утолщение кругового мышечного слоя толстой кишки. Поверхностный наружный сфинктер пальпируется как тяж, окружающий заднепроходной канал прямо под кожей (рис. 2 (2)). прямо над ним прощупывается небольшое углубление, межсфинктерная линия, а небольшая припухлость над этой линией — нижний край внутреннего сфинктера (рис. 2 (4)). Если вве­денный в канал палец достигнет аноректального кольца спереди, он соприкоснется с глубокой частью наружного сфинктера. Если палец повернуть назад, до соприкосновения со средней линией канала лате­рально, явно прощупывается утолщение мышцы, поднимающей задний проход (рис. 2 (5)), соприкасающейся с каналом; сзади стенка канала толще, чем спереди.

Передний свищ, захватывающий только подкожную и поверхностную части наружного сфинктера, может быть иссечен за одну операцию (рис. ЗА, В, С, Д). Передний свищ, поражающий весь наружный сфинктер (рис. ЗУ) нельзя иссечь за одну операцию, т.к. можно вызвать полную несостоятельность. В дальнейшем, если не поражена мышца, поднима­ющая задний проход, свищ во всю толщу наружного сфинктера может быть полностью иссечен с гораздо меньшим риском несостоятельности.

Большинство свищей поднимаются по анальным железам до основа­ния крипт Морганьи; таким образом, абсцесс обычно располагается (за пределами) вне наружного сфинктера (рис. 4). Он проникает сквозь мышцу, стремясь захватить фибромышечную перегородку продольной мышцы. Свищи реже образуются в результате перфорации анального канала, связанной с инородными телами или абсцессами; при туберку­лезе или язвенном колите. Внутреннее отверстие может быть над гре-бешковой линией и может пересекать весь сфинктер или частично мышцу, поднимающую задний проход (рис. 3F).

Во избежание возможности калового недержания операцию выполня­ют в 2 этапа.

Обычный свищ ануса (рис. 5а) образует прямой ход в анусе. Сложные свищи (рис. 5в и с) образует разветвленные ходы часто в виде подковы, имеют несколько отверстий. Наиболее сложные свищевые ходы откры­ваются в заднюю половину ануса. Если свищ имеет несколько пазух, основной выход обычно задний, даже если хотя бы один из них распо­лагается спереди от линии (рис. 5х-х); единичное отверстие свища кпе­реди от линии х-х обычно распространяется прямо в переднюю полови­ну ануса (рис. 5а) (правило Yoodsall).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При наличии целлюлита локальные абсцессы дренируются. При отсутствии местного воспале­ния за ночь до операции ставят очистительную клизму. Слабительные не применяются.

АНЕСТЕЗИЯ. При сложном свище процедура выбора — ингаляцион­ный наркоз. Спиномозговая анестезия применяется при простых свищах и более сложных свищах, тем не менее при такой анестезии иногда невозможна полная мышечная релаксация для пальпации и распознава­ния разделения мышц наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход.

ПОЛОЖЕНИЕ — см. гл. 196. ./. Лечение простого свища

ХОД ОПЕРАЦИИ. Анальный канал необходимо расширить достаточ­но для введения ретрактора, чтобы была видна гребешковая линия; ис­следуются анальные крипты, вьмвляют и обследуют внутренние отвер­стия.

Аккуратное введение зонда в крипты может выявить необычно глубо­кую крипту, которая может быть источником свища (рис. 6). Если об­наружена нормальная гребешковая линия с отсутствием крипт, это ско­рее всего местный переанальный абсцесс, несвязанный прямо с аналь­ным каналом.

Некоторые хирурги предпочитают вводить в наружное отверстие кон­трастное вещество для определения свищевого хода.

После того, как определен наружный вход свища (простого) в него вводят зонд и осторожно проводят по свищевому тракту до наружного отверстия (рис. 7). Разрез делается по ходу зонда и свищевой ход отк­рыт. Иссекают края свищевого хода блюдцеобразным разрезом. Наи­большее число фистул образуется в анальных железах, особенно тща­тельно иссекают ткань вокруг внутреннего отверстия (рис. 9). Свищевой ход должен быть открыт, как показано на рисунке 10. При простом свищевом ходе его можно иссечь ножницами по ходу зонда (рис. 11).