С висцеральными заболеваниями

Из других экстравертебральных патологических очагов, которые могут стать причиной рефлекторных реакций, имитирующих синдромы остеохондроза, следует учесть по­ражения внутренних органов.

Мы не касаемся здесь гуморальных взаимосвязей висце­ральной патологии и остеохондроза. При диагностике врач имеет дело с взаимопереплетением симптомов и признаков, связанных с импульсацией из вертебральной и висцераль­ной сред. Решение диагностических задач дифференциро­вания висцеральной патологии или оценки их взаимоотно­шений ведется с учетом обычных клинических критериев. Связь синдрома с остеохондрозом определяется по его вы­раженности в условиях статико-динамических нагрузок. Если висцеральные боли усиливаются при перемене поло­жения, резких движениях, если эти боли усиливаются вмес­те с болями при пальпации типичных позвоночных точек, можно заподозрить их связь с остеохондрозом. Нейроорто-педические (включая лучедиагностические, нейрофизиоло­гические) исследования должны подтвердить или отверг­нуть эту связь. С другой стороны, висцеральная патология может считаться актуальной в отношении болей в позво­ночнике, если последние усиливаются синхронно с ухудше­нием состояния пораженного внутреннего органа, если они остаются в покое в положении больного на щите. Трудность заключается в том, что и субсенсорная импульсация из больного внутреннего органа может оказаться важным фак­тором усиления вертеброгенных поясничных болей. Неко­торым диагностическим подспорьем в определении висце­рального очага импульсации является их «сигнальная функ­ция тревоги и пробуждения» (Dittmar F., 1959) — проекци-

онные феномены в области позвоночника. На поясничном уровне, в связи с представлениями о люмбальгии как основ­ном проявлении остеохондроза, важной дифференциально-диагностической проблемой могло бы казаться разграниче­ние вертебральных и нефрогенных поясничных болей (Metz E., 1984). Случаются сочетанные синдромы, требую­щие вьщеления одного и другого компонентов. В типичных же случаях оба заболевания выступают весьма редко.

Среди направленных в одну из наших клиник за 1970 и 1971 гг. 289 больных с диагнозом вертеброгенной люм­бальгии, люмбаго или люмбоишиальгии у трех болевые проявления оказались обусловленными почечной патологи­ей (Кадырова Л.А., 1972). Сравнительная картина двух раз­личных болевых симптомокомплексов с учетом литератур­ных данных и собственных наблюдений была охарактеризо­вана следующим образом.

При почечной колике боли схваткообразные, нестерпи­мые, часто сопровождаются рвотой. Больные стонут, кри­чат, мечутся, принимают различные положения. Выступает холодный пот, замедляется пульс. Начавшись в поясничной области, глубоко под XII ребром, боли затем «спускаются» вниз по мочеточнику, к паху, иррадиируют в половой член, яичко (в большие половые губы у женщин) или в задний проход. Наблюдаются вздутие живота, напряжение стенок живота, запоры или поносы. Может быть повышение тем­пературы, учащение позывов на мочеиспускание. Выявля­ется симптом Пастернацкого.

При вертеброгенных поясничных прострелах боли неред­ко возникают столь же остро, однако больной не мечется в постели, а, наоборот, щадит поясницу, занимая вынужден­ное положение. Боли глубинные, сверлящие или прострели­вающие, они редко отдают в паховую область, часто усили­ваются при кашле, чихании, акте дефекации. Рвоты никогда не бывает. Введение спазмолитиков боли не купирует.

Однако столь четкое различение удается лишь в типич­ных случаях, когда нет взаимного переплетения острой по­чечной колики с проявлениями поясничного остеохондроза или выраженных болей при остеохондрозе с относительно слабыми болевыми проявлениями почечной патологии. Не­обходимо учесть, что не только больной позвоночник, но и больная почка является источником рефлекторных ре­акций в области поясницы.

Согласно K.Hansen и H.Schliack (1962), D.Wilbrandt, W.Seyftert (1969), Ю.С.Мартынову и соавт. (1977), рефлектор­ные проявления при колике наиболее четко выступают на стороне пораженной почки в дерматомах T9-L2 (с максиму­мом на уровне Tio-T₎₂). Г.Н.Карпенко (1974), Л.С.Егорова (1970) обнаруживали и более низкие зоны гиперестезии. З.З.Алимов (1970), Л.С.Егорова (1970), Е.П.Панченко (1974) выявляли расширение сосудов и повышение кожной темпе­ратуры в «почечной кожно-мышечной зоне» — в нижних грудных сегментах, болезненность точек Бирбраира, пиломо-торные нарушения и изменения местного лейкоцитоза на но­ге. K.Hansen и A.Schliack (1962) на стороне пораженной поч­ки находили также изменения в зоне лица, болезненные точ­ки в трапециевидной мышце, в области медиального края ло­патки на уровне остистых отростков Т|у-Ту и в точке Мюсси, у мужчин также и в яичке на соответствующей стороне. След­ствием рефлекторного воздействия на гладкую мускулатуру являются анурия и метеоризм. Все эти проявления, казалось бы, нельзя спутать с вертеброгенной патологией. Между тем

Глава IX. Диагноз

диагностические трудности в практике встречаются в сторону недоучета то одного, то другого вида патологии. Выше мы упоминали о трех наблюдениях, в которых почечная колика принималась за приступ люмбаго. П.Д.Александров (1966), A.Schmitt и G.Kinie (1966) приводят примеры, когда, наобо­рот, грыжа поясничного диска, люмбаго с «вращательным пе­ренапряжением многораздельной мышцы» принимались за приступ почечной колики. Возможны и комбинации прояв­лений обоих заболеваний. М.К.Бротман (1975) наблюдал 10 больных, у которых урологическая патология сказывалась на течении вертеброгенных корешковых синдромов. Он, кро­ме того, наблюдал 5 больных поясничным остеохондрозом, у которых приступы болей в правой подвздошной области бы­ли настолько интенсивными, что пришлось прибегнуть к ап-пендэктомии. Лишь у одного из них боли прошли после ап-пендэктомии. Подобные ситуации описаны и М.М.Писмаре-вым (1933), П.Д.Александровым (1966), Д.К.Богородинским и соавт. (1975). При пальпаторном исследовании аппендикса и близлежащих зон следует учитывать возможную болезнен­ность тканей вблизи пораженного диска — точки Гара-Школьникова-Осна. Согласно наблюдениям F.Reischauer (1949), J.Cyriax (1957), P.Hanraets (1959), U.Fernstrom (1960), А.И.Осна (1965), П.Д.Александрова (1966), В.П.Ильина (1987), проявления грыжи поясничного диска могут симули­ровать поражения органов брюшной полости.

Следует помнить и о возможных микстах. F.Brussatis (1981) приводит пример:

44-летняя больная мочекаменной болезнью и воспали­тельными изменениями в моче в течение 6 месяцев жалует­ся на боль в спине. Даже при появлении легкого гиббуса всю картину объясняют лишь цистопиелитом. Только с появлени­ем парестезии в ногах выполняется рентгенограмма позво­ночника, обнаруживается деструкция позвонков Tyi и Туи и паравертебральный абсцесс-натечник. Сделана торакото-мия Tyi и очаг удален вместе с секвестром; затем — спонди-лодез, лечение туберкулостатиками. Хорошая фиксация кон­статируется через 6 месяцев.

Иногда возникают затруднения при дифференциальном диагнозе поражений органов малого таза у мужчин и пора­жений межпозвонковых дисков.

Большинство больных хроническим простатитом, кро­ме основных жалоб (дизурия, слизисто-гнойные выделения из уретры, боли в промежности и снижение половой функ­ции), указывают на боли в пояснице, паху и над лобком — отраженные проявления заболевания (Лапинский М.Н., 1913, 1926; Thiele G., 1937; Фридланд М.О., 1954; Янчук Я.Е., Макаров Ю.И., 1955; Подлужный Г.А., 1965). Некоторые же из больных жалуются и на боли в ноге, что может дать повод заподозрить вертеброгенное заболевание.

По данным Г.А.Подлужного (1965), у 9% страдающих хроническим простатитом имеются явления «фуникулита», т.е. боли в пояснице и ноге с явлениями корешкового выпа­дения, а более чем у половины больных обнаруживается люмбоишиальгия с одними лишь явлениями раздражения. Согласно нашим наблюдениям, простатит без сопутствую­щего остеохондроза не проявляется картиной люмбоиши-альгии. Это касается и холецистита (Rychikova Е., 1975), и заболеваний сигмы и прямой кишки (Kaiser G., 1961). Все же врач должен помнить о патопластическом влиянии од­ного заболевания на другое.

Так, с одной стороны, при грыже диска наблюдается ги­потония стенок мочевого пузыря (неудачный термин «ней-рогенного мочевого пузыря») — исследования H.Rosomoff (1963), В.В.Калинкина (1969), AAho et al. (1969), Л.Я.Шни-цера (1969), Л.Р.Зенкова, Ю.М.Гольдина (1970), В.Я.Шара­пова (1970), A.LJones et al. (1973). С другой стороны, при переполнении мочевого пузыря у некоторых больных поясничным остеохондрозом возникают боли в пояснице и в зоне иннервации пораженного корешка (Бротман М.К., 1975). Такие же боли у больных остеохондрозом возникали иногда при инфаркте миокарда (Дельва В.А., 1965), холеци­стите (Алимов 3.3., 1973).

Также при заболеваниях прямой кишки, если не вовле­каются одновременно вертебральные и паравертебральные структуры, в типичных случаях характерной картины люм-бальгии или люмбоишиальгии нет. Существуют, однако, недостаточно ясные ситуации, когда подобные патогене­тические комбинации проявляются болями в крестцово-копчиковой области, в ягодице или когда они возникают после операции на прямой кишке (Wilkinson W., 1947; Schapiro S., 1950). Авторы наблюдали и болезненное на­пряжение мышц тазового дна. При этом возможны боли в крестцово-подвздошной области в момент вставания со стула, при продолжительном пребывании в положении си­дя — симптомы, имеющие место и при невертеброгенном спазме мышц тазового дна. Однако не у всех обследован­ных излечение основного заболевания приводило к избав­лению от люмбальгии и кокцигодинии: у больных, види­мо, имела место недостаточно учитывавшаяся дополни­тельная вертеброгенная патология. У больных в области копчика и в заднем проходе в те годы фиксировалось вни­мание преимущественно на крестцово-подвздошной (Hill M., 1936), но не поясничной области, импульсация из которой может суммироваться с такой же импульсацией из прямой кишки. Те же соображения должны быть взяты в расчет при оценке психогенных крестцово-копчиковых болей (Buie A., 1934; Haggart G., 1938). Больные жалуются на ощущение давления, тяжести или острой боли, часто на парестезии и сенестопатии высоко в прямой кишке, крест-цово-копчиковой зоне, на «выкручивающие» боли при де­фекации. Иногда определяется напряжение мышц ягоди­цы. Среди 22 таких пациентов, описанных S.Schapiro (1950), у 16 боли прошли после массажа мышц тазового дна, т.е. был повод усомниться в чисто психогенной приро­де заболевания. К сожалению, автор не приводит данных о состоянии поясничного отдела позвоночника. Хотя и не­обходимо детальное исследование психической сферы при упорных болях в крестце, копчике и прямой кишке, отсут­ствие четко определенной патологии в костях данной об­ласти не говорит еще об отсутствии реального источника этих болей вообще. Следует иметь в виду изученные небла­гоприятные местные анатомические особенности (напри­мер слишком узкую седалищную вырезку) и неизученные другие особенности. Не так уж редко встречаются опухоли, располагающиеся вентральнее копчика (Whittaker W. et al., 1938; Schapiro S., 1950): хордомы, тератомы, фибросарко-мы, фибромы, эпителиомы сквамозно-клеточные и др. В упорных случаях, особенно при наличии признаков во­влечения копчикового сплетения, внимательная и повтор­ная пальпация через прямую кишку может разрешить диа­гностическую загадку.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Наиболее часто при поражении внутренних органов труд­ности дифференциального диагноза с остеохондрозом, а также трудности установления удельного веса одного и другого заболевания возникают при поражениях органов малого таза у женщин. Как показали исследования в нашей клинике (Вайнштейн Э.А., 1965; Кухнина Т.М., 1978, 1979; Ризаматова СР., 1990), сами по себе заболевания органов малого таза не проявляются значительными болями в пояс­нице, если нет второго — вертебрального очага. В климакте­рическом возрасте эти боли, обычно глухие, начинающиеся уже с утра, локализуются чаще в крестце, ягодице и ноге, по­чему участие вертебрального фактора выявляется относи­тельно легко. У более же молодых пациенток боли локализу­ются в пояснице, они носят схваткообразный характер и ча­сто становятся нестерпимыми к концу рабочего дня. В таких случаях женщина чаще обращается к невропатологу, кото­рый должен иметь в виду участие висцерального фактора и направить больную на консультацию к гинекологу. Иссле­дование через влагалище или прямую кишку часто позволя­ет установить напряжение мышц малого таза на стороне ре-зидуального или актуального заболевания внутренних гени­талий. На этой же стороне обычно развертываются и ре­флекторные синдромы поясничного остеохондроза. Это иногда имеет место и в период беременности (Hanraets R., 1959; Georgescu M. et ai, 1960), после гинекологических опе­раций (NovotnyA. etal, 1971, 1975).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш­ки боли у каждого четвертого отдают в пояснично-крестцо-вую область. Хотя эти анамнестические данные и собирались терапевтами без учета латентной или актуальной вертебро-генной патологии, они содержат и достоверную информа­цию: при пенетрации язвы в окружающие органы боль стано­вится особенно мучительной, сверлящей и сопровождается парестезиями. Иногда боли отдают в поясницу и при панкре­атите, при раке тела поджелудочной железы. Эти боли преоб­ладают слева (Лепорский Н.И., 1951; Френкель И.М., 1958). Так, проявления одного из ишиальгических синдромов воз­никают циклически в дни менструаций. Заболевание так и называется — эндометриозная циклическая ишиальгия. У 4-10% менструирующих женщин имеется эндометриоз — эктопический рост ткани эндометрия, который является объ­ектом гормонального влияния яичников. В тех редких случа­ях (Dagnelie /., 1947; Salazar-Grueso E., Roos R., 1986 и др.), ког­да ткань эндометрия перемещается по ходу седалищного нер­ва, формируется картина его поражения с соответствующими сенсомоторными расстройствами. Эти расстройства с годами становятся все грубее и продолжительнее, оставаясь и в меж­менструальном периоде. Они могут провоцироваться и при­емом эстрогенов. Компьютерно-томографически выявляется «симптом Кармана» — выпячивание брюшины в направле­нии к седалищному нерву. Среди заболеваний, которые могут сопровождаться вертебральными болями или имитировать вертеброгению, упоминают и гипергормональную дисменор-рею, и операционные рубцы в малом тазу, и опущение внут­ренностей со скоплением каловых масс, и поражение голо­вки поджелудочной железы (Шамбуров Д. Т., 1950; Moulin J., 1964; Штульман Д.Р., 1972 и др.).

Сочетание с картиной полиартрита и полиневрита опи­сывают при панкреатите (Зулкарнеев Р.А., 1993). Что каса­ется диагностики желчнокаменной болезни, являющейся иногда составной частью комплексного диагноза вертебро-

генного заболевания, то с этого, собственно, началось изу­чение рефлекторных синдромов остеохондроза. Вслед за на­шим клиническим исследованием (1961) Б.Г.Петров-отец (1962) установил клинико-электрофизиологически синдро-мальное переплетение остеохондроза и холецистита. Через 30 лет К.Б.Петров-сын (2001) установил, что эти связи не только рефлекторные, но и фиброзно-кондуктивные: круг­лая связка печени — пупок — боковая пупочная и правая паховая связки; цепочка связей диафрагмально-печеноч-ной, диафрагмально-перикардиальной, перикардиально-грудинной; печеночно-желудочная и желудочно-толстоки-шечная связки; печеночно-почечная — подвздошно-пояс-ничная мышца — тазовое дно; почечно-диафрагмальная — легочно-трахеальная — гортань и язык. При соответствую­щем пальпаторном исследовании наружных ходов каналь-но-мередиальной системы следует учитывать все эти связи.

Заболевания органов грудной клетки или их остаточные явления, плевральные спайки нередко проходят мимо вни­мания невропатолога, когда больной жалуется на боли в грудном отделе позвоночника, в области грудной клетки. В последние годы часто делаются ошибки в сторону недо­учета как висцеральной патологии, так и симпатического ганглионита (ганглиоза).

Встречаются трудности при дифференциации вертебро-генных болей в грудной клетке с болями коронарными и вызванными грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (Кипенская Г.М., Тябина Л.С., 1992). Приступы последних продолжительны, боли вынуждают менять положение тела, особенно плохо переносится положение лежа, они часто появляются после еды. Наблюдаются проявления рефлюкс-эзофагита с изжогой, срыгиванием, отрыжкой. Решаю­щими в диагнозе являются данные лучевой диагностики.

Соответствующие болезненные «соединительнотканные точки» (так называемые максимальные точки Mackenzie, 1911) рекомендуют выявлять путем «штриховой пальпации» (Kressin W., 1966). Шариковой ручкой или, лучше, подушеч­ками III-IV пальцев врач проводит сверху вниз скользящую пальпацию вдоль медиального края паравертебральных мышц и по словесному отчету больного фиксирует болез­ненность мышц, периоста, а также гладкость и липкость ко­жи (Лапинский М.Н., 1913; Kibler У., 1952). G.Kaiser (1961) отразил максимальные точки в таблице, a W.Kressin (1966) представил их на рисунке (рис. 9.3).

H.Jarricot описывал методику определения кожных зон максимальной болезненности («ощупывание с перехваты­ваемым прикосновением») следующим образом. Радиаль­ные края пальпирующих больших пальцев, расположенных друг против друга, касаются кожного участка и разгибаются. Упираясь, они как бы выдавливают складку кожи и подкож­ной клетчатки между указательным и средним пальцами без захвата складки, как бы производя перехват от себя. При этом врач, приближаясь к гипералгической «точке», фиксирует ощущение уплотнения кожи и прилипания. Са­ма же «максимальная точка» очень мала по площади.

Поясничные боли, а также рефлекторно возникающие мышечно-тонические нарушения могут быть обусловлены и «жировыми грыжами» («узелковый панникулит») в этой об­ласти. Описанные еще в начале прошлого века, они были детально изучены анатомически W.Copeman и W.Ackerman (1947-1949). Это жировые дольки диаметром 2-4 мм различ­ного оттенка: от белого до розового, фиброзной консистен-

Глава IX. Диагноз

Рис. 9.3. Гиперальгические точки и зоны: а — зоны перкуторной бо­лезненности Раздольского: 1 — желудох; 2 — привратник; 3 — две­надцатиперстная кишка; 4 — желчный пузырь; 5, 9 — червеобраз­ный отросток; 6 — слепая кишка; 7 — почки; 8 — яичник; б — мак­симальные точки (по J.Kaiser, 1961 и W.Kressin, 1966); в — зоны За-харьина-Геда: 1 — передняя половина языка, передние зубы; 2 — глаукома, зубы; 3 — органы грудной полости, радужка, глаукома; 4 — роговица, носовые пазухи, верхние резцы; 5 и 7 — гиперметро-пия и пресбиопия; 6 — глаукома, кариес верхних зубов, желудок; 8 — моляры; 9 — дыхательная часть носа; 10 — нижний зуб мудро­сти, спинка языка; 11 — органы грудной полости; 12 — мочевой пу­зырь; 13 — тонкая кишка; 14 — почки; 15 — печень; 16 — легкие и капсула печени; 17 —гортань; 18 —органы грудной полости; 19 — ушные болезни; 20 — задняя часть языка, брюшные органы; 21 — органы грудной и брюшной полости; 22 — желудок и поджелудоч­ная железа; 23 — мочеполовые органы; 24 — матка.

ции. Располагаются они в подкожной клетчатке в области поясничных мышц, гребня подвздошной кости, а также под глубокой фасцией различных мышц, нередко в месте про­хождения нервов, сосудов. Они проявляются болью, осо­бенно в момент физического усилия, чаще после инфекций или интоксикаций. Находят воспалительные или обменные изменения: распад жиров, инфильтрацию вокруг некротич-ных долек, нуклеоз, эозинофилию. Процесс завершается фиброзом — дольки жира находятся в соединительноткан­ных «сотах». Консистенция долек зависит от плотности капсулы. Расстройства кровообращения в узелке, гипере­мия и отек в нем, иногда некрозы приводят к компрессии узелка в области фасциальных отверстий (Dal Lago Н., 1949, 1950, 1952), компрессии задних ветвей спинальных нервов (RichterR., 1971; Muller W., 1981; Maigne R., 1988). Жировые грыжи являются источником боли, а болезненными бывают они даже в стадии ремиссии люмбальгии (Tibaudin H., 1959; MenegasA., 1968). Л.Г.Членов (1940) вслед за Wexberg (1935) считал, что целлюлальгии не имеют отношения к люмбои-шиальгии. При вертеброгенных заболеваниях эти болезнен­ные узелки должны учитываться как возможный дополни­тельный фактор, изменяющий окраску болевых проявле­ний основного заболевания (Буханов В.П., Сербебинцев Т.С, 1986). В китайской медицине эти точки исследуются 1) по­щипыванием-раздражением или 2) потиранием. Первое считают средством раздражения симпатической нервной системы, а второе — парасимпатической.

Наша сотрудница Н.Л.Ченских (1994) находила болез­ненные жировые узелки в области большой грудной мыш­цы, чаще слева у больных постменопаузальной пектальгией в сочетании с вертебральным синдромом. Отсюда, с учетом аналогии с болезненными узлами при болезни Деркума, предположение о роли гипоталамо-гипофизарной патоло­гии в патогенезе данного поражения.

Болезнь Деркума, болезненный миопатоз, проявляется множественными болезненными ангиофибролипомами подкожной клетчатки, бывают и спонтанные боли. К небла­гоприятным признакам относят другие (кроме локальной или общей дисрегуляции жирового обмена) эндокринно-вегетативные нарушения, астению и, иногда, психические нарушения.

Вот пример подобного сочетания.

Больная А., 76 лет.После первых родов — регионарное ожирение бедер. К 42 годам, когда была удалена матка по по­воду фибромиомы, дважды случались переломы костей стоп, один раз — метатарзалыия. На фоне негрубой люмбальгии

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

еще 25 лет назад невропатолог отметил значительное напря­жение паравертебральных мышц справа и резкую болезнен­ность межостистой связки L_v-S|. Стали беспокоить постоян­ные боли в коленях. В последние 4 года — мучительное ощу­щение скованности («как в клещах») кверху и книзу от колен­ных суставов, особенно в ишиокруральных областях. По но­чам «выкручивающие» боли в дистальных отделах икронож­ных мышц. В период этих пароксизмов (5-8 минут) больная ищет удобную позу, то садится, то вновь ложится. Постоянно испытывает чувство тяжести в ногах, боли, усиливающиеся при ходьбе, спуске с лестницы, поворотах в постели.

Соматический статус в основном благополучный. Изредка повышается артериальное давление. Подкожно-жировая клетчатка в верхних отделах тела развита обычно, значитель­ные скопления жировой клетчатки отмечаются в виде «гали­фе», относительно малоболезненны.

Резко болезненны жировые узлы, особенно слева, величи­ной с крупное яблоко, расположенные медиальнее коленных суставов. Слева также резко болезненна вся область коленно­го сустава, кожа и подкожная клетчатка икроножной области.

Отечность тканей стопы и голени, оставляющая лишь не­значительные ямки при надавливании.

Поясничное лордозирование в полном объеме. Наклоны вперед свободны, но кифозирование не удается. В положе­нии лежа на спине сгибание в тазобедренных суставах более чем на 90° безболезненно. В положении стоя, несмотря на значительный поясничный лордоз, паравертебральные и ква­дратные мышцы поясницы каменистой плотности, особенно справа, где они и по объему больше, чем слева. Лишь при крайнем лордозировании спазм этих мышц исчезает. Плот­ной прощупывается и левая подвздошно-поясничная мышца под паховой связкой, менее плотна, но более болезненна на­ружная головка левой икроножной мышцы. Очень болезнен­ны и все остальные ткани ног. Резко уплотненные пояснич­ные мышцы не покрыты значительным жировым слоем и не болезненны. Объем пассивных и активных движений в тазо­бедренных суставах не уменьшен, в коленных же суставах активное сгибание возможно лишь до 90°. Пассивно (при со­гнутом тазобедренном суставе и плавной нагрузке) удается увеличить сгибание дополнительно еще на 10-20°. Сгибание стоп ограничено — угол менее 90°.

Проприоцептивные рефлексы на ногах снижены с обеих сторон (S>D). Пирамидные знаки Гиршберга и Штрюмпеля.

Ходит с помощью палки, наклонив туловище вперед из-за болей в спине, особенно после вставания со стула. Шаги до­статочно широкие за счет энергичных движений в тазобед­ренных суставах.

ЯМР — выпячивание диска Lm-Liv на 2-4 мм в полость ка­нала.

Заключение. Двухсторонний гонартроз, двухсторонняя вертеброгенная дистрофическая и миотоническая люмбои-шиальгия, мышечная и соединительнотканная (периартику-лярная) контрактура в области коленных суставов. Нетипич­ная (без нарушения психики) болезнь Деркума с расположе­нием болезненных крупных жировых узлов лишь в зоне бе­дер и с болезненными мелкими узлами в области голеней.

Напомним, что коленный липоматоз имеет место и при болезни Гоффы, липоматозном перерождении жировой ткани коленного сустава с повреждением крыловидной складки сустава. ГАВаляшко (1932) справедливо расширил понятие о коленном липоартрозе. В жировых прослойках много кровеносных, лимфатических и нервных элементов. Перегрузки их приводят к хроническому воспалению, \тдемлению складок. В описанном нами наблюдении рас­пределение узлов определяется не одной лишь травматиза-цией крыловидных складок. Эти нарушения сочетаются

с локальными расстройствами обмена в области бедер у больной гонартрозом и поясничным остеохондрозом. От­сюда и иное состояние жировых узлов, и распределение их не только в подколенной ямке, но и по бокам от собствен­ной связки надколенника. Общими же являются липома­тозный компонент с его гемо- и лимфодинамическими и альгическими проявлениями. Пожалуй, большее диагнос­тическое значение со стороны поверхностных тканей име­ют изменения кожи над зоной мышечного напряжения. Описывают отечность и грубоватость фактуры кожи и под­кожной клетчатки — признак Лапинского-Киблера (Нот Н, 1985). Из-за этих изменений зачастую трудно про­щупать границу между соседними мышцами.

При оценке диагностической значимости отраженных бо­лей и пальпируемых болезненных зон следует учитывать про­водимость не только нервных, но и фиброзных структур (см. 11.1.1.). Кроме проекционных церебральных и спинальных зон чувствительного выпадения или раздражения имеются и склеротомные зоны непосредственной фиброзной связи с капсулами внутренних органов и брыжейками, фасциями и связками этих органов (TamarG., 1976;BarellJ.P., MercierP., 1983; Петров К.В., 2002). Это не столько отраженная (ре­флекторная) боль и болезненность, а прямая боль и болез­ненность всех фиброзных элементов полостных и поверхно­стных органов. Так, пальпация болезненной грудины дает представление о состоянии прикрепляющихся к ней связок: перикардио-стернальной и гепато-рено-стернальной. Болез­ненность паховой области иллюстрирует возможную заинте­ресованность «цепи» гепато-ренало-ингвинальных связок.

Дифференциальный диагноз дискогенных и недискогенных вертеброгенных синдромов

Синдромы, близкие к дискогенным, могут быть связаны с другими дистрофическими поражениями позвоночника, а также с опухолевыми, травматическими, воспалительны­ми и некротическими процессами в нем с аномалиями (см. рис. 9.4).

В решении соответствующих дифференциально-диагно­стических задач клиническому методу принадлежит важней­шая роль. Однако визуализация тканей позвоночника живо­го человека возможна, естественно, с помощью лучевых ме­тодов. Почти в течение целого столетия основными среди них были бесконтрастная и контрастная спондилография.

Бесконтрастная спондилография уже в условиях стан­дартных укладок дает богатую информацию о состоянии по­звонков. Эту информацию улучшают довольно простые до­полнительные приемы и укладки. Т.к. на снимке в боковой проекции позвонок Ly прикрыт тенью подвздошной кости, Я.И.Гейнисман (1953) предложил в целях лучшего его выяв­ления обеспечить для него дополнительную экспозицию при условии рентгенозащиты вышележащих отделов. Хоро­шее изображение заднего нижнего угла тела V поясничного позвонка на обычной боковой рентгенограмме часто не уда­ется (фон — косо направленная ось межпозвонкового отвер­стия и накладывающаяся тень межпозвонковых суставов). Для разрешения этих трудностей A.Kovacs (1950) предложил укладку с применением косого (пояснично-пахового) хода луча. Больного укладывают на бок и поворачивают в вент­ральную сторону на 60° по отношению к столу. Центральный

Глава IX. Диагноз

пучок лучей направляется на область V поясничного позвон­ка под углом, открытым в каудальную сторону на 25-30°.

Состояние суставных щелей всего поясничного отдела лучше всего выявляется в кифотической позе больного сидя при косом (45°) горизонтальном дорзолатеральном ходе луча (методика Zcernaviczky J., 1987). Спина обращена к кассете под углом 45°, а кисти вытянутых рук лежат на голени слегка согнутой в колене ноги, которая соответствует той стороне, которая ближе к кассете. Другое бедро опущено книзу.

Некоторые особенности техники шейной и грудной спонди­лографии представлены в главах 5 и 6.

В последние десятилетия лучевая диагностика вертебро-генных заболеваний обогатилась компьютерной (КТ) и ядерно-магнитно-резонансной томографией (МР-томо-графия). Этот последний метод, неионизирующий, основан на свойстве водорода, фосфора и других атомов резониро­вать в сильном магнитном поле. Соответствующие сигналы обрабатываются компьютером и переводятся в изображе­ние на экране. Кости и воздух почти не дают сигнала и пред­ставлены черным цветом, жировая ткань — белым. Метод позволяет получить изображение не только в сагиттальной, фронтальной, но и аксиальной проекции, в частности, с дифференциацией серого вещества и белого — серое со­держит больше воды. Метод обеспечивает визуализацию и диска, и желтой связки, и других мягких тканей. Хорошо видны соотношения их величины с диаметром позвоночно­го канала (см. рис. 3.8). На КТ различают грыжи малые в 2-3 мм, средние — 4-6 мм, чаще при рефлекторных синд­ромах, и крупные — в 7-8 мм, чаще при компрессионных синдромах (Яхно Н.И. с соавт., 1992). На MP-картине рас­сматривают 4 степени выраженности грыж. Первые две счи­тают клинически незначимыми.

При церебральных и краниальных проявлениях вертеб-рогенной патологии может оказаться полезной позитрон-ная эмиссионная томография (ПЭТ). Метод основан на ис­пользовании протонов кислорода, азота, углерода, фосфо­ра — составных частей метаболитов мозга (глюкозы, амино­кислот) и пр. С помощью ПЭТ удается неинвазивно опре­делить интенсивность потребления глюкозы или кислоро­да, количественно изучить метаболизм и кровоток в любых структурах тела.

При наличии соответствующей аппаратуры пользуются рутинной спондилографией. Еще рано отказываться от тра­диционной спондилографии по следующим соображениям: 1) еще долго дорогостоящий КТ и MP-методы исследования не станут доступными всем пациентам и в любых поликли­нических условиях; 2) информативность спондилографичес-кого метода в отношении костных структур остается весьма высокой. Так, достаточную информацию по выраженности спондилопатии представляет MP-томография (с напряжен­ностью магнита 0,04 Т). Она возможна и с помощью рентге­новской денситометрии или по градации по Н.С.Косинской и соавт. (1975): начальная — легкие углубления отдельных за­мыкающих пластинок; умеренная — заметное их углубление, что сопровождается увеличением высоты дисков до 2/3 вы­соты тел позвонков; выраженная — то же + уплощение тел позвонков, оно площе дисков; резко выраженная — заметные «рыбьи позвонки» с многочисленными разрывами замыка­ющих пластинок; 3) первоначальное познание предмета и клинический анализ, проводимый зрелым врачом, требует учета поступательно-исторических ступеней, приведших

к современным методам (без этого эвристического стимула врач лишается не только общей культуры мышления, но и подвергается практической опасности грубых ошибок).

В нейрохирургических клиниках сохранили некоторую значимость и контрастные методы лучевой диагностики, осо­бенно радикулосаккография. Она позволяет уточнить, в какой мере грыжа диска, выявленная другими лучевыми методами, угрожает корешку. Это позволяет спланировать объем опера­тивного доступа (Китов Д., 1982; Любищев КС. с соавт., 1996).

В диагностике дистрофических поражений экстраверте-бральных тканей, наряду с ЯМР, широко применяется ульт­развуковое сканирование. Так, оно является лучшим мето­дом выявления повреждений вращательной манжетки пле­ча при плечелопаточном периартрозе: отмечается неодно­родность эхо-сигнала (МИ=2,68 — Широков В.А., 1995).

При всей важности лучевой дифференциальной диагнос­тики дискогенных и недискогенных заболеваний позвоноч­ника наиболее важна диагностика клиническая, особенно в условиях поликлиники, куда первоначально обращаются больные. Поданным МажейкоЛ.И. (1998) и А.И.Борисовой и соавт. (2000), наиболее часто больные остеохондрозом по­ступают с ошибочным диагнозом травматического, инфек­ционного заболевания, вегетодистонии, расстройства моз­гового кровообращения, гипертонического криза, стенокар­дии. Впрочем, у больных нередко отмечаются и другие забо­левания: внутричерепная гипертензия, подвывихи атланта, аксиса, гипермобильность в суставе Крювелье.