Дифференциальный диагноз со спинальными и другими неврологическими и ортопедическими заболеваниями

Боли в спине, иногда иррадиирующие в ногу или руку, беспокоят больных, особенно женщин, при рассеянном склерозе. Отличие от вертеброгенной патологии заключает­ся не столько в характере и интенсивности болей, сколько в условиях их появления: при рассеянном склерозе они не приурочены к перемене положения тела или к физическо­му напряжению. Правда, больные жалуются иногда на бо­ли при наклоне головы вперед, но испытываются они во

Глава IX. Диагноз

всем позвоночнике, а не в пояснице. Нет характерных мы-шечно-тонических компонентов болевого синдрома, выра­женных симптомов растяжения, болезненности типичных точек. Болям при рассеянном склерозе обычно предшест­вуют парестезии. Смешение с первичным поражением пе­риферических нервов возможно при неоправданно широ­ком понимании пояснично-крестцового радикулита, иши-орадикулита, при оценке любой боли в ноге как распрост­раняющейся якобы по ходу седалищного нерва. Так, на­пример, А.И.Шульга (1966) среди 360 больных рассеянным склерозом выявил указанные симптомы со стороны пери­ферической нервной системы в 20%. Могло бы создаться впечатление, что у каждого пятого больного рассеянным склерозом возникает проблема дифференциации с пояс-нично-крестцовым радикулитом. На поверку же оказыва­ется, что выраженная ишиальгия была лишь в 4%. Да и в этих редких случаях, как упомянуто, жалобы и объ­ективные признаки при обоих заболеваниях весьма различ­ны. Учитывая большую частоту каждого из них, невролог, однако, встречается с другой проблемой — с необходимос­тью оценивать их симптомы в случаях сочетания рассеян­ного склероза и поясничной патологии.

Также и сирингомиелия иногда протекает в начальных ста­диях с болями и парестезиями. При локализации глиоза и полости в пояснично-крестцовой области спинного мозга болезнь нередко рецидивирует, течет годами и может дать повод заподозрить вертеброгенное заболевание. «Такое по­дозрение в подобной ситуации... — писал Д.А.Шамбуров (1961), — тем более оправдано, что боли обычно возникают в результате работы, подъема тяжестей, иногда после охлаж­дения». При дифференциальной диагностике само по себе наличие дизрафического статуса не решает вопрос — такие признаки часто бывают и при остеохондрозе (Шамбу-ровДА., 1962; Шмидт И.Р., Голыбина В.Н., 1970). Прогрес­сирующее развитие диссоциированных расстройств чувст­вительности и трофических нарушений, отсутствие типич­ных мышечно-тонических признаков и болевых точек поз­воляют решить диагностическую задачу в пользу сиринго-миелии.

На дифференциальном диагнозе с БАС мы остановились при изложении клинических проявлений миелопатии.

В практике невропатолога встречаются и сочетания син­дромов остеохондроза с другими неврологическими заболе­ваниями. Приводим два примера.

Сочетание люмбальгии с атипичной спинной сухоткой.

Больной Т., 52 лет.Жаловался на боли в пояснице и зад-не-боковых отделах левой ноги, особенно при перемене по­ложения тела. В анамнезе воздушная контузия с потерей со­знания и последующим снижением слуха. Было ранение ле­вой лопатки, мягких тканей левого бедра и стопы. Женат. У жены беременностей не было. 8 лет назад без видимого по­вода появился поясничный прострел с отдачей в наружную поверхность левой голени до пятки. В течение года получал больничный лист, после чего вернулся к прежней работе шо­фера. Через 3 года в момент, когда больной вставал с посте­ли, вновь возник поясничный прострел. Лечился амбулатор-но в течение месяца. С тех пор остались тупые боли в пояс­нице. Они усилились через 4 года после охлаждения, стали иррадиировать по задне-боковым отделам левого бедра и го­лени. Появился сколиоз. Лечился в Цхалтубо. Полностью так и не поправился. В последний раз получил больничный лист за месяц до поступления в отделение.

Объективно. Соматический статус без особенностей. По­ложительная реакция Вассермана (++++). РИТ — 65%. Цито-холевая слабоположительна. Слева зрачок деформирован, реакция на свет недостаточная по объему, на конвергенцию зрачки хорошо отвечают сужением. Положительный симптом Вернадского. Резко болезненны ахилловы сухожилия и об­ласть межостистой связки Lv-S|. Диффузная гипотония мышц ягодичной области слева и меньше — бедра и голени. Объем движений в ноге слегка ограничен из-за болей, сила в норме (в пальцах — 4 балла). Негрубая гипоальгезия всей наружной поверхности голени слева. Снижены ахилловы и подошвен­ные рефлексы, особенно слева. Антальгическая походка, при ходьбе наклоняется вправо. Сглажен поясничный лор­доз, сколиоз выпуклостью влево, где напряжены длинные мышцы. Они выключаются при наклоне на 15-20°. Не доста­ет руками пола на 25 см. Наклон назад за счет пояснично-грудного отдела. Наклон влево ограничен и сопровождается болевой гримасой. Визуально и пальпаторно определяется блок Liv-v и Lv-S|. На рентгенограммах резкое увеличение по­яснично-крестцового угла, сглажен поясничный лордоз, ско­лиоз выпуклостью влево, уплощение диска Liv-v с утолщени­ем противолежащих замыкающих пластинок. Лечение: пени­циллин, бийохиноль, витаминотерапия, пипольфен, электро­форез смеси Парфенова. Во время сеансов растяжения бо­ли уменьшались, но после процедуры появлялись вновь. Улучшение после блокад межостистых связок, грушевидной мышцы. При выписке оставались боли в икроножных мыш­цах. Уменьшился сколиоз.

8 данном наблюдении поясничный остеохондроз сопут­
ствует другому заболеванию, развиваясь по своим законо­
мерностям. Боли в пояснице и ноге вовсе не связаны с ос­
новным заболеванием. Как и в приведенном выше наблю­
дении с аллергическим полиневритом, это вовсе не «поли­
этиологический пояснично-крестцовый радикулит», кото­
рый в первом наблюдении старыми авторами расценивался
бы как аллергический, а во втором — сифилитический. Ал­
лергический полиневрит и атипичная спинная сухотка раз­
виваются по своим законам, а остеохондроз — по своим.
В данных наблюдениях значительного переплетения при­
знаков обоих заболеваний не прослеживалось.

У описываемого ниже больного недооценивалось забо­левание, развивающееся рядом с остеохондрозом, и симп­томы этого заболевания ошибочно приписывались грыже диска.

Сочетание с лопаточно-перонеальной амиотрофией.

Обратился больнойА., 34 лет,с диагнозом «поясничный остеохондроз с парезом стопы в связи с компрессией арте­рии Депрож-Готтерона». В течение последних трех лет не­сколько раз после утомительной работы испытывал боли в пояснице (дня по два). Первый раз эти боли возникли в мо­мент наклона туловища — разогнулся с трудом. За три меся­ца до обращения к нам после утомительной работы и ходьбы у больного повисла правая стопа. Лежал в больнице, где уже через несколько дней стал ходить свободно. Через 2 месяца,

9 мая (после приема алкоголя), парез стопы возник повторно
и вновь прошел после грязелечения. При ходьбе не устает,
и лишь к концу рабочего дня появляются чувство усталости
и тупая боль в передних отделах голеностопных и коленных
суставов. Ни у кого из родственников подобного заболевания
не было.

Когда больной изложил жалобы и историю развития забо­левания, необычным для паралитического ишиаса предста­вилось благоприятное течение. Поэтому возникла необходи­мость в придирчивом расспросе относительно возможной

384 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 9.1. Спондилограммы нижнепоясничного отдела позвоночника больного А. в боковой (а) и прямой (б) проекциях. Контуры обведе­ны. См. расстояние между поперечными отростками Ьщ и Ljv справа и слева.

преморбидной слабости стопы. Оказалось: еще в юношестве во время бега правая стопа иногда вдруг начинала «шле­пать».

Осмотр показал, что больному не удается стояние не только на правой, но и на левой пятке. Сила мышц голени и стопы снижена (особенно справа), но незначительно, равно как и в области правого плечевого сустава. Зато гипотрофия мышц дистальных отделов правой ноги весьма заметна, она отмечается в меньшей степени в области полуперепончатой-полусухожильной и в дистальном отделе четырехглавой мышц. Четкая, хотя и негрубая атрофия правой трапециевид­ной, надостной, передней зубчатой и грудных мышц. Некото­рая крыловидность лопатки. Справа снижен ахиллов ре­флекс. Расстройств чувствительности нет, но больной сооб­щает об ощущении онемения, которое он испытывал в зоне наружного края правой голени, когда в мае 1974 г. повисла правая стопа. Слегка болезненны точки суставов L_V-S|, Liv-v слева. При легком наклоне появляется резкое напряжение паравертебральных мышц слева, легкое — справа. Подвиж­ность поясницы в передне-заднем направлении нормальная, при наклоне на 15° поясничные мышцы выключаются, по­движность во фронтальной плоскости ограничена влево — не преодолевается легкий сколиоз выпуклостью влево. На спондилограмме ретроспондилолистез Ц/. Во фронталь­ной плЬскости сегменты LyS| и L_iV-v хорошо фиксированы, а в сегменте Lhhv сколиоз выпуклостью влево («признак рас­порки»), легкая ротация влево; с двух сторон поперечные от­ростки L|_V направлены кверху навстречу отросткам Цц. Рас­стояние между смежными отростками слева — 20 мм, спра­ва — 16 мм (рис. 9.1).

В данном наблюдении наличие вертеброгенной люмбаль-гии (а однажды и приступа люмбаго) не вызывает сомнения. Видимо, имели место и корешковые парестезии во время од­ного из приступов. Таковы анамнестические сведения. Так­же и по данным объективного исследования не вызывает со­мнения легкая патология позвоночного сегмента Ly-Si (рет­роспондилолистез, легкая болезненность соответствующего

сустава) и Lin_rv (местный сколиоз, ограничение подвижно­сти во фронтальной плоскости, напряжение паравертеб­ральных мышц на выпуклой стороне сколиоза). Однако па­рез дистальных отделов мышц ног связан не с позвоночной патологией. Парез существует давно, больной к нему успел приспособиться, почему и компенсация после обострения происходит так легко. Выраженная гипотрофия мышц пре­имущественно в дистальном отделе, к тому же с другой сто­роны, а также вовлечение лопаточной мускулатуры — все го­ворит о спорадическом варианте лопаточно-перонеальной формы амиотрофии С.И.Давиденкова. Соответствующая реактивная деформация позвоночника с вертеброгенной па­тологией — вторичные и сопутствующие явления.

Т.к. остеохондроз проявляется не только синдромами по­ражения нервных стволов (на периферии или в центре), но и рефлекторными синдромами, различные поражения тканей таза, плечевого пояса и конечностей (посттравмати­ческие, инфекционные и опухолевые) могут вызвать ре­флекторные проявления, имитирующие подобные призна­ки при остеохондрозе. Поэтому невропатолог должен по­мнить о возможных болях в конечностях за счет соответст­вующих травм, смещения суставных головок кости, гемато­мы, абсцесса, опухоли нервного ствола.

Вертеброгенной миелопатией могут быть обусловлены старческие миоатрофии конечностей, особенно малопрог-редиентные гипотрофии мышц рук. Их приходится диффе­ренцировать с хроническим полимиозитом и с подобным заболеванием, с «миозитом с включениями» (Yunis E., Samaha К, 1971; Sato Т. et al, 1971; Никитин С.С. с соавт., 1994 и др.). Последний отличается от хронического полими­озита резистентностью к иммунодепрессорам, отсутствием кожных изменений, миальгий и симптомов системного рев­матического поражения, отсутствием атрофии в мышцах ту­ловища. В биоптате ультраструктурный анализ выявляет в некоторых волокнах вакуольные включения диаметром

Глава IX. Диагноз

Рис. 9.2. Колебания таза (по J.Lelievre, 1952). Вид сверху. Серое — нога с ротированной сто­пой; а и б — при вынесенной вперед больной ноге соответствующая (правая) половина таза совершает недостаточное колебательное движе­ние вперед — поперечная ось таза располагает­ся почти перпендикулярно к линии передвиже­ния; когда же больная нога находится сзади, ось резко отклонена — таз недостаточно выносится вперед; в и г — нормальная походка.

10-15 мкм. ЭМГ выявляет как «миопатические» потенциа­лы двигательных единиц (уменьшение амплитуды и дли­тельности, а число фаз бывает увеличенным), так и миопа-тонейрогенные картины.

Особую диагностическую проблему представляют экс-травертебральные дистрофические поясничные поражения, если возникает сомнение в их вторичном вертеброгенном характере. В мануальной и спортивной медицине, в ревма­тологии признается возможность дистрофических пораже­ний мышц и фиброзных тканей в связи с их перегрузками, перерастяжениями, с их работой в условиях дискоордина-ции, нарушенного двигательного стереотипа и др. (Lewit К., 1974, 1988; Travell J., Simons R, 1983 и др.). При этом кроме мышечных триггерных признаков, панникулитов признают существование изолированных фасциальных дистрофичес­ких очагов (Bilkey W., 1992; Лиев А.А., 1994). Их наличие мо­жет быть диагностировано путем исключения: если нет симптомов поражения суставов, мышц, сухожилий, под­кожной клетчатки, а растяжение сопровождается болью в соответствующих зонах. В области грудной клетки и брюшной стенки при этом определяется уплотнение по­верхностных тканей.

Серьезные дифференциально-диагностические труднос­ти могут возникать при дифференциации вертеброгенной патологии с артрозом, в частности с коксартрозом (Гиммель-фарб А.Л., Попелянский Я.Ю., 1972). Последний сопровож­дается и периартрозом. Это касается и связей между шей­ным остеохондрозом и плечелопаточным периартрозом, на чем мы останавливались в главе 5.1.2. Влияния статико-динамических нагрузок могут быть сходными при вертебро-

генном и суставном заболевании одного и того же дистро­фического характера. Мы уже останавливались на перепле­тении различных звеньев патогенеза и клинических прояв­лений обоих заболеваний (глава 4). Чтобы избежать диагно­стической ошибки, необходимо с самого начала обратить внимание на аддукторно-флексорную установку бедра и компенсаторный поясничный гиперлордоз при артрозе, ограничение движений, включая ротационные, в тазобед­ренном суставе и, естественно, на рентгенологическую кар­тину тазобедренных суставов больной и здоровой стороны. То же касается и некоторых других хронических невоспали­тельных поражений данной зоны некроза головки бедра (Прохоров В.П., 1978), см. описание больного Г-на в главе 4.

Важным подспорьем в решении вопроса о вертебраль-ном характере заболевания при отличении его от коксарт-роза или другого поражения нижней конечности является наблюдение за произвольными движениями. Первоначаль­ное представление о наличии синдрома поясничного остео­хондроза врач получает с момента появления больного в ка­бинете, оценивая его щадящую походку.

При наличии болей в ноге пациент, щадя ее, чуть задер­живается перед тем как ступить на больную конечность, опирается на нее осторожнее и менее продолжительно, чем на здоровую. В связи с этим соответственно укорачивается длина шага на здоровой стороне. При этом амплитуда коле­баний таза в горизонтальной плоскости (т.е. колебание каж­дой половины его кпереди и кзади) уменьшается в направле­нии вперед (рис. 9.2). Период двойной опоры делается более продолжительным. Походка скована, суставы, особенно та­зобедренный, представляются фиксированными. Наиболее

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

фиксирован, естественно, поясничный отдел позвоночника, особенно при люмбаго и люмбальгии. Характерная картина дополняется фиксированной деформацией поясничного от­дела позвоночника (кифосколиозом и гиперлордозом).

Щадящую походку больного остеохондрозом не всегда легко отличить от подобной походки при других болевых синдромах ноги, включая артрозы и периартрозы. Впрочем, при них болезненные движения в ноге, например в голено­стопном суставе, компенсируются нередко наклонами туло­вища вперед: укороченный шаг больной ноги заменяется наклонами туловища, которые заменяют отсутствующий толчок, производимый стопой при нормальном шаге. Есте­ственно, что данный вид компенсации — за счет тулови­ща — не характерен для пациента с больным поясничным отделом позвоночника.

Если же имеет место другое поражение самого позвоноч­ника, например спондилит, сама походка может быть не­подходящим объектом для дифференциально-диагностиче­ских построений.

Щадящая походка легко отличается от всех видов неща-дящей хромоты, хорошо описанной в руководствах ортопе­дии (переваливающаяся походка — падающая хромота при укорочении ноги с наклоном в сторону короткой ноги; под­прыгивающая при конскополой стопе; мелкошаговая или флексорная при голеностопном анкилозе, при поднимании таза или косящая — нога «косит» — при коленном анкило­зе; утиная при вывихе бедер и пр.).