Некоторые поражения суставов позвоночника

Дистрофические поражения межпозвонковых суставов могут быть не только сопутствующими грыже соответствую­щего диска, но и самостоятельными. Эти поражения возмож­ны при неблагоприятных условиях функции суставов вслед­ствие врожденных (например, аномалии тропизма) или при­обретенных особенностей. В процесс неизбежно (ХолинА.С, 1993) вовлекаются и капсулы суставов (спондилопериартроз по А.Я.Попелянскому, 1978). Слабость капсул, «разболтанность», гипермобильность, подвывих межпозвонкового сустава мо­гут быть врожденной особенностью (Kovacs A., 1956). На по-яснично-крестцовом уровне такого рода серьезное повреж­дение часто ошибочно расценивается как ушиб, травматиче­ский радикулит или люмбаго (Каралин A.M., 1971). Артроз любого межпозвонкового сустава — спутник и хронических перегрузок, например, в условиях гиперлордоза. Большинст­во специалистов по мануальной терапии, как уже упомина­лось, считает, что преобладающей является патология мени-скоидов, ведущая к болезненному блокированию.

В пользу блокирования межпозвонковых суставов гово­рят боли, возникающие в момент разгибания после наклона вперед. Если же боль появляется во время наклона, исчеза­ет при дальнейшем наклоне, вновь появляется при выпрям­лении и, наконец, исчезает при окончательном выпрямле­нии, следует думать о грыже диска (Lewit К., 1973).

По мнению A.Briigger (I960), при попытке установить дифференциальный диагноз между грыжей диска и пораже­нием поясничного межпозвонкового сустава следует исхо­дить из следующего. При грыже диска имеют место блоки­ровки (неподвижность) всего двигательного сегмента или ки­фоз, ротация поясничного отдела позвоночника и компенса-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

торное отведение бедра. При артрогенных же явлениях всех этих проявлений или нет вовсе, или же отдельные из них (как, например, ограничение наклонов туловища с болезнен­ностью в поясничном отделе) выражены слабо и непостоян­но. Кашель усиливает боль как при грыже диска, так и при межпозвонковых артрогенных синдромах. При грыже, одна­ко, это происходит за счет толчкообразного выпячивания диска, а при артрогенных синдромах — за счет разболтанно­сти сустава и ирритации рецепторов его капсулы. К этому следует прибавить, что механизм болевых проявлений при кашле связан и с тоническим напряжением мышц позвоноч­ника. Не удивительно, что при кашле усиливается и кифози-рование, которое происходит за счет указанной мышечно-то-нической реакции. Пальпация выявляет болезненность при спондилопериартрозе как первичном, так и вторичном, со­путствующем остеохондрозу. Решению дифференциально-диагностической задачи способствует рентгенографический анализ с применением функциональных проб.

Нередко суставная патология обусловлена различного рода нарушениями целости суставных отростков.

Приводим характерные примеры.

Наблюдение1. БольнойИ., 60 лет, хирург. Остаточные явления перелома верхнего суставного отростка L_v и травма­тического артро-периартроза Urn справа, декомпенсация в форме люмбальгии и синдромов подвздошно-поясничной, грушевидной и малой ягодичных мышц справа с вторичной невропатией правого бедренного нерва. Четыре года на­зад — падение на спину. В течение трех недель испытывал резкие боли в спине. Не лечился, а три дня назад, при оче­редных занятиях с тяжелой гирей, почувствовал нерезкий «щелчок» в пояснице, после чего усилились боли в ней. Од­новременно появились ощущения онемения в паху справа, а в участке кожи чуть выше — зуд. Боли в пояснице резко усиливаются при разгибании, тогда как сгибание безболез­ненно. Предпочитает положение с подкладной подушкой. На­клоны вперед — 90°, напряжение многораздельной мышцы прекращается на 15-20° наклона, болезненны вращательные движения. Резко ограничен объем движений разгибания в по­яснице и приведения в правом бедре — появляется боль в области малой ягодичной мышцы. Болезненны подвздош-но-поясничная мышца под средней частью паховой связки и зоны выше и ниже, грушевидная и малая ягодичная мыш­цы, а больше всего — правые суставы Ц-ш, Lmhv, Uma Легкая гипоальгезия с гиперпатией в верхней трети передних отде­лов правого бедра. На рентгенограммах старый перелом пра­вого верхнего суставного отростка L_v, справа с реактивными изменениями (ложный сустав), неровность и утолщения за­мыкающих пластинок сустава Ц.ш справа с увеличением верхнего суставного отростка Lm и остеопорозом его верхних отделов. Негрубые дистрофические изменения противолежа­щих тел позвонков Ц и Lm. После новокаинизации грушевид­ной и ягодичной мышц — уменьшение боли, но она усили­лась ночью после попыток повернуться вокруг оси.

В данном наблюдении о заинтересованности межпозвон­ковых суставов свидетельствовали: появление болей только при разгибании туловища (т.е. при нагрузках на задние отде­лы ПДС), при подъеме по лестнице, при вращательных на­грузках на ПДС и полное отсутствие болей при наклоне ту­ловища вперед; болезненность пораженных суставов справа. Спондилографическое исследование помогло лишь уточ­нить морфологический характер процесса в суставных отро­стках. Рефлекторные изменения в мышцах ягодицы и под­вздошно-поясничной мышце в данном наблюдении связа-

ны с импульсацией не из диска или задней продольной связ­ки, а из капсул пораженных суставов. Вторичные изменения в пахово-бедренной области — следствие вторичного ком­прессионного и ишемического поражения бедренного нер­ва. Сопутствующие негрубые дистрофические изменения в области тел позвонков не проявляются клинически.

В условиях увлечения мануальными воздействиями на суставы и их мышцы некоторые исследователи выдвигают суставную патологию даже на передний план в «патологии двигательной системы» (LewitK., 1988). В этой связи приоб­ретают важное значение варианты спондилоартроза с ги-пер- и гипомобильностью суставов и другие локальные по­казатели этой патологии: снижение электропроводности в зонах межпозвонковых суставов, низкочастотная электри­ческая активность сегментарных мышц в состоянии их мак­симального расслабления (Гонгальский В.В., 1988).

Травматическое повреждение суставного отростка не следует путать с аномальной (врожденной) щелью в нем (Probst J., 1957). Приводим наблюдение из нашей клиники (Чудновская М.Н., 1990).

Наблюдение 2. Больная Р., 41 год,педагог. 10 лет назад, после подвывиха левой стопы и операции по поводу фибро­миомы матки стали беспокоить непостоянные (после ходьбы) тупые, ноющие боли в области наружной части левой ягоди­цы, передне-наружной поверхности бедра и голени. Боли эти усилились три года назад, периодически нога стала «подка­шиваться» при опоре на нее. Тогда же появилось ощущение зябкости в левой стопе и голени. В течение двух лет все эти ощущения усиливались, к ним присоединились и поясничные боли при физической и психоэмоциональной нагрузке. Пол­года назад после удаления левого яичника и на фоне дли­тельной семейной психотравмирующей ситуации произошло резкое усиление болей, которые стали постоянными.

В положении больной стоя слегка сглажен поясничный лордоз. Объем движений позвоночника почти полный, огра­ничено и болезненно лишь разгибание (до 20 мм по курвиме­тру), при этом появляется боль в пояснично-крестцовом пе­реходе. Ограничено отведение бедер, больше левого. При его вращении внутрь боль иррадиирует по наружной по­верхности и в пах. Коленные и ахилловы рефлексы снижены. Гиперпатия в дерматоме l-з справа. Болезненность при паль­пации остистых отростков среднегрудных позвонков. Наи­большая болезненность связки LyS|. При взаимном смеще­нии в горизонтальном направлении остистых отростков Linn, равно как и зон суставных отростков Lm слева — наибольшая болезненность. Болезненна пальпация напряженной груше­видной мышцы, капсул тазобедренного сустава. На одной из спондилограмм в прямой проекции в области перехода дуги позвонка I—и справа в нижний суставной отросток косая (свер­ху вниз, снаружи кнутри) щель с ровными контурами и проти­волежащими зонами склероза кости. На соответствующем снимке в боковой проекции та же щель представляется более широкой (2-3 мм), у самого перехода поперечного отростка в суставной, с более широкими зонами склероза и с переры­вом кортикального слоя в передних отделах суставного отро­стка. В грудном отделе отмечается артроз сустава бугорка X ребра слева и IX — справа, а также артроз левого тазобед­ренного сустава. Данные лабораторных исследований крови, включая концентрацию кальция и фосфора крови, нормаль­ные.

Таким образом, у больной с врожденной щелью сустав­ного отростка Ьц справа, давней травмой левой стопы, по­сле операции на левом яичнике на этой стороне формиру­ются синдромы тазового дна, включая синдром грушевид-

Глава IX. Диагноз

ной мышцы, а затем и нижнеквадрантныи вегетативно-ир-ритативный синдром. Компрессионная радикулопатия Ьз справа (на стороне аномального суставного отростка) с со­ответствующей зоной расстройства чувствительности. Ле­восторонние вегетативно-ирритативные проявления при­дали болям неприятный эмоциональный оттенок, боли ста­ли постоянными, не прекращались и в покое. Негрубый де­формирующий артроз тазобедренного сустава усугубил не только боли, но и ограничение подвижности. Констелляция всех этих факторов на фоне психотравмирующей ситуации привела к длительному стационарному течению обострения и плохой курабельности заболевания.

Наряду с межпозвонковым артрозом и нарушением це­лостности межпозвонкового сустава следует учитывать воз­можность образования неоартрозов между верхушками сус­тавных отростков и основаниями вышележащих дужек, между поперечным отростком пресакрального позвонка и крылом крестца. Вот пример из недавнего наблюдения.

Больной В., 38 лет,безуспешно лечившийся от давней са-кральгии. Имелась «MP-подтвержденная» грыжа диска Liw-Не была учтена основная локализация болей и болезненности (сакральгия, а не диагностированная люмбальгия), не был уч­тен склеротомный рисунок «ишиальгических» болей — отдачи от зоны неоартроза и периартроза. На обычной рентгенограм­ме в прямой проекции определялась аномалия пояснично-крестцового перехода с односторонним неоартрозом попереч­ного отростка каудального позвонка с крылом крестца. Отсюда и наклон туловища (сколиоз), и сформировавшееся в этих ус­ловиях клинически немое выпячивание вышележащего диска, и блокирование, и «нарушения двигательного стереотипа», и неадекватно нацеленные лечебные воздействия.

Следует учитывать и относительную частоту неоартроза между остистыми отростками — межостистый диартроз (Meyer Н., 1924), «целующиеся отростки» (BrailsfordJ., 1929; Baastrup С, 1933). Синдром Бааструпа может сопровождать межпозвонковый остеохондроз (Forrai J., Tannai J., 1962). Е.С.Заславский и соавт. (1973) среди больных поясничным остеохондрозом определяли клинические и рентгенологи­ческие признаки синдрома Бааструпа в 5,5%.

Боли при данном синдроме по характеру тупые, ною­щие, сверлящие. Они усиливаются после длительного си­дения, переноски тяжестей, при разгибании туловища. Вы­являются болезненность и ограничение подвижности по­звоночника (особенно в позе разгибания) на уровне пост­радавших двигательных сегментов, болезненность при пальпации соответствующих межостистых промежутков. При вызывании феномена вибрационной отдачи в области поясничных межостистых связок боли, как правило, не только усиливаются, но и иррадиируют в пределах скле-ротома: в крестец, ягодицу, бедро. Инфильтрация же 1-2 мл 1% раствора новокаина межостистого промежутка быстро снимает эти феномены. Синдром связывают с поясничным гиперлордозом, структуральным сколиозом, переломом и вывихом позвонков, деформирующим спондилезом с аномальным увеличением остистых отростков. С.А.Рейн-берг (1964) относил изменения остистых отростков при данном синдроме к явлениям патологической перестройки костной ткани, обусловленной нагрузками чрезмерной си­лы на задние отделы позвоночного столба. Согласно N.Fellmann (1964), формирование сустава между остисты­ми отростками проходит следующие стадии: межостистый

остеосклероз, фасетирование и склероз, тяжелое артрози-рование, анкилоз.

Синдром Бааструпа связан и с недостаточностью надо-стистой связки в нижнепоясничном отделе. В этой связи следует учесть возможное отношение остеохондроза к пора­жению не только данной связки, но и связочного аппарата позвоночника вообще. Существуют, однако, и дистрофиче­ские поражения связок, не имеющие отношения к остео­хондрозу. Это касается тех крайних вариантов спондилеза, которые развиваются при сохраненной высоте дисков, от­сутствии грубых реактивных изменений позвонков — при изолированном поражении связок. Эти формы нельзя сме­шивать с остеохондрозом, вторично сопровождающимся изменениями связок. Речь идет об особом заболевании — фиксирующем лигаментозе (Forestier М., 1950; Arnold J., 1957; Сизов В.А., 1965), или, точнее, анкилозирующем гиперо-стозе (Lackner J., 1959; Лукачер Г.Я., 1965).

Это поражение отмечается в старческом возрасте, обычно не ранее седьмого десятилетия жизни. Оно характеризуется сплошной оссификацией и отслоением всех отделов перед­ней продольной связки на протяжении ряда сегментов. Око­стенения редко поднимаются выше уровня Сщ. Ширина ос-сификаций 1-5 мм, редко шире, особенно на уровне дисков (ЧопчикД.И., Яременко В.Я., 1966). Сообщая о подобных на­ходках в Эски-Керменс (Крым) из погребения VI-XI столе­тий, Д.Г.Рохлин (1965) указывает, что гиперостоз никогда не захватывает более трех позвонков. Автор в нескольких слу­чаях отмечал лигаментоз с неоартрозами за счет участков пе­редней продольной связки. Может поражаться любой отдел позвоночника, чаще шейный (Lackner, 1959). В наблюдени­ях V.Ott (1952) и J.Weis (1955) отмечалось некоторое обызве­ствление и в крестцово-подвздошном сочленении.

Рентгенологически заболевание приходится дифферен­цировать с анкилозирующим спондилоартритом, который также сопровождается обызвествлением связок позвоноч­ника. Однако анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) вовлекает не только переднюю продольную связ­ку, но и суставы позвоночника, особенно крестцово-под-вздошный, распространяется на большее число сегментов (см. ниже и другие дифференциально-диагностические призна­ки). Все это не характерно для фиксирующего лигаментоза, клинически бессимптомного. При нем отмечается лишь ог­раничение объема движений в позвоночнике: сгибание в пояснично-грудном отделе — 15-20° (против 75° в норме), разгибание — 10° (ЧопчикД.И., Яременко В.Я., 1966).

Мы в 1966 г. наблюдали больного Е., 45 лет,с медленно прогрессирующим в течение 5 лет спастическим парезом ног, вначале левой, а затем и правой, без каких-либо других (кро­ме пирамидных) спинальных симптомов. За два года разви­тию пареза предшествовали ноющие постоянные поясничные боли, усиливавшиеся при перемене положения тела. Подвиж­ность поясничного отдела позвоночника была ограничена не­резко. Со стороны ликвора патологии выявлено не было, а на рентгенограмме была типичная картина фиксирующего лига­ментоза нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов при нормальной высоте межпозвонковых щелей. В течение следу­ющих 10 лет ограничение подвижности позвоночника и парез ног нарастали, появился пирамидный парез рук.

В приведенном примере сочетание поражения спинного мозга и связок позвоночника — вероятнее всего, синдромо-логическая комбинация. Требуются все же дальнейшие на-

13 — 886

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

блюдения, чтобы решить, в какой мере подобные комбина­ции представляются случайными (см. ниже о сочетании той же параплегии с юношеским кифозом).