Дифференциальный диагноз с сосудистыми процессами

Значение сосудистой корешково-спинальной патологии при дифференциальной диагностике важно в связи с неред­ко возникающим вторичным вовлечением сосудов спинно­го мозга при сдавлении дополнительной корешково-спи­нальной, передней спинальной артерий и других сосудов грыжей диска. При кауда-синдроме преобладают явления корешкового раздражения, а при спинальных инсультах — явления выпадения с плохим обратным развитием. Кореш­ковые боли, симптомы растяжения, корешково обусловлен­ные сколиозы характерны для кауда-синдрома, тогда как двухстороннее выпадение ахилловых рефлексов при них на­блюдается лишь в половине наблюдений. При ишемии эпи-конуса же, наоборот, угасание ахилловых рефлексов с двух сторон наблюдается всегда, парез развивается инсультооб-разно в течение 1-3 суток, иногда молниеносно.

Менее значимы ликворологические отличия при обоих синдромах: при сдавлении конского хвоста чаще, чем при

дискогенном ишемическом инсульте, нарушается проходи­мость подпаутинных пространств. Гиперальбуминорахия же чаще выявляется при инсульте. Вертеброгенные вторичные спинальные ишемии приходится также отличать от ишемии при поражении экстравертебральных отделов тех сосудов, которые питают спинной мозг. Поражение это может быть за счет сдавления корешково-спинальной артерии Ls или Si, но не выпавшим диском, а головкой плода (см. гла­ву 4.2.2), опухолью или другим процессом. При дифферен­цировании синдромов остеохондроза с экстравертебраль-ными заболеваниями важно отметить возможность некото­рых люмбоишиальгических проявлений за счет более про­ксимальных сосудов. Это касается стеноза и окклюзии тер­минальных отделов брюшной аорты и ее ветвей, откуда и берут начало корешково-спинальные артерии (Leriche R., 1946; Боголепов Н.К., 1962, 1976; Fazio С. etai, 1965; Штуль-манД.Р. с соавт., 1974 и др.). В случаях не только хроничес­кой, но и острой окклюзии в условиях недостаточного кол­латерального кровообращения иногда может возникнуть подозрение на вертебральное расстройство кровообраще­ния: отмечаются боли (стреляющие, ноющие, жгучие) в спине и ногах. Однако расстройства кровообращения ло­кализуются больше в сосудах самих конечностей. Появля­ются отеки, грубые изменения пульса, трофические нару­шения, парестезии и пр. Боли и судорожные стягивания особенно часто выражены в икроножных мышцах.

При столь резких нарушениях мышечные гипотрофии бывают негрубыми. Может прослушиваться шум при аус-культации крупных сосудов.

Повод для смешения с вертеброгенной ишиальгией мо­жет дать поражение сосудов и дистальнее позвоночника. Так, например, боль в ягодице с отдачей в бедро и голень мо­жет возникнуть при аневризме ягодичных артерий (Battle W., 1898; Haltborn R. etal, 1965; Miller J. etai, 1988). Эта аневриз­ма может быть истинной или формирующейся после ушиба ягодицы тупым предметом. Боль эта пульсирующая, иногда пульсация выявляется и путем аускультации ягодицы.

Так, J.Rinaldi et al. (1976) описали больную, у которой в возрасте 60 лет внезапно, при переходе из лежачего поло­жения в сидячее появились и оставались в течение несколь­ких дней резкие боли в правой ягодице с отдачей в голень. Беспокоило также ощущение онемения побледневших II-IV пальцев ноги. При повторном обострении, оказавшем­ся продолжительным, боли в ягодице носили пульсирующий характер. Они усиливались в положении больного сидя. Бес­покоили судорожные стягивания мышц задней поверхности бедра и голени. Была заподозрена грыжа диска. Ни симпто­мов «натяжения», ни выпадения со стороны чувствительно­сти, ни усиления боли при чихании. Была слегка снижена сила разгибания большого пальца, отсутствовал ахиллов ре­флекс. При ляминэктомии и двухсторонней фораминото-мии, кроме легкого смещения манжетки L5, ничего патоло­гического не было выявлено. Операция облегчения не при­несла, во время повторного вмешательства в правой средне-ягодичной зоне была обнаружена плотная пульсирующая масса 12 х 15 см, над ней прослушивался систолический шум. Ангиография выявила расположенный вне таза анев-ризматический мешок в области нижней ягодичной артерии у места ее выхода из внутренней подвздошной. На послед­нюю через брюшину была наложена лигатура, после чего пульсация исчезла, и боли стали уменьшаться.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Подобная картина возможна и при травматической гема­томе в верхне-внутреннем квадранте ягодицы в зоне терми­нальных ветвей верхнего кожного нерва седалища (Попе-лянский Я.Ю., 1996).

Требуется, наконец, различение вазомоторных наруше­ний в ноге, обусловленных грыжей диска, и первично сосу­дистых нарушений в дистальных отделах конечности.

Если в области поясницы воспалительные процессы «объемного» характера сказываются на корешках и их сосу­дах, а на спинном мозге — опосредованно, те же процессы на шейном и грудном уровнях воздействуют на спинной мозг и непосредственно. Отсюда особая значимость ком-премирующих факторов, их ранняя опасность при шейной позвоночной патологии. Это касается не только опухолей, кист, но и таких компремирующих факторов, как расшире­ние вен: нередко во время операции вместо ожидаемой гры­жи диска обнаруживаются варикозные венозные узлы (SerflngH., Pamitzhe К., 1958; Svehla R, 1961).

Все сказанное касается и сосудов надплечья и рук — ко-решково-спинальных синдромов, равно как и корешковых, и невральных инсультов — ишемии нервных стволов (Попе-лянский Я.Ю., 1993). Эти синдромы характеризуются ин-сультообразным началом, грубостью признаков выпадения преимущественно в моторной сфере и эуфиллинозависимо-стью. Если ишемия и последующая атрофия обусловлены ишемией двигательного нерва, одновременно появляющая­ся резкая боль обусловлена не нейропатией, а ишемией са­мих тканей (не нерва). Такой является ситуация при амиот-рофической невральгии Персонейдж-Тернера. При варико-зе вен решающими являются данные анамнеза (улучшение при ходьбе и ухудшение в постели и пр.) и объективные по­казатели сосудистого процесса. Другой вертеброгенный со­судистый синдром — миелоишемия требует ургентных воз­действий, не ждать же результатов лучевой диагностики: да­же КТ выявляет ее лишь к концу первого месяца после ин­сульта. Такова неоспоримость положения о примате клини­ческого метода при диагностике любого заболевания, вклю­чая вертеброгенное.

Дифференциальный диагноз между облитерирующим эн-дартериитом и вазомоторно-трофическими нарушениями при грыжах поясничных дисков в основном сводится к сле­дующему. Боли и парестезии возникают при ходьбе или сто­янии, тогда как при патологии дисков эти боли возникают преимущественно в момент перехода в вертикальное поло­жение и при других перемещениях тела, при поворотах в по­стели. При грыже диска боли зависят не столько от интен­сивности ходьбы, сколько от резкости движений (и в гори­зонтальном положении), усиливаются при кашле, чихании, натуживании. В тех случаях, когда к дискогенному корешко­вому синдрому присоединяется венозный застой (венозная хромота W&gner'a, 1938), боли усиливаются после сна, боль­ные испытывают скованность в ногах. Но те же венозные на­рушения при эндартериите усиливаются преимущественно при стоянии, при сидении с опущенными ногами и умень­шаются в позе Ласега — при поднятых ногах. При эндарте­риите наблюдаются положительный симптом белого пятна, стойкий вазоспазм, не исчезающий после приема нитрогли­церина (Кузъмичев А.Я., 1965), тепловых процедур (Охримен-ко Н.Н., 1967), возникают некротические язвы. При неко­решковых же дискогенных процессах имеют место лишь по-стуральные отеки в области лодыжек и тыла стопы (Брот-

ман М.К., 1963), а под влиянием нитроглицерина вазоспазм уменьшается. В пробе Мошковича на коллатеральное крово­обращение при облитерирующем эндартериите время появ­ления реактивной гиперемии значительно отставлено, до­стигая 50-60 сек и даже 3-4 минут. При подгрушевидном же синдроме (как и при облитерирующем атеросклерозе) пока­затели пробы остаются нормальными. Приступообразное изменение окраски кожных покровов — от нескольких ми­нут до нескольких часов — никогда не встречается ни при подгрушевидном синдроме, ни при артериитах. Оно харак­терно для различных форм вазопатий, болезни Рейно, виб­рационной болезни. В тех случаях, когда в формировании вегетативно-сосудистых нарушений участвует влияние холо­да, особенно влажного, следует вычленять симптомы «холо-дового полиневрита» и ишемической нейропатии. К первым относятся нерезкие болевые сенсовегетативные расстройст­ва (чувство зябкости стоп, парестезии) с максимальными яв­лениями выпадения в сфере температурной чувствительнос­ти, особенно холодовой, а также болевой, при сохранности тактильной. При этом сохраняется повышенная чувстви­тельность к холоду (по типу anaesthesia dolorosa). Ко вторым же, связанным преимущественно с нейропатией ишемичес­кой, относятся резкая болезненность тканей и нервных стволов и боли, усиливающиеся при движениях, их эуфил-линозависимость. Явления выпадения более грубы в сфере движений, рефлексов и трофики, вплоть до язв (BernhadtM., 1895; Давиденков С.Н., Вербов А.В., 1943; Винницкий А.Р., 1966; Попелянский Я.Ю., 1993 и др.).

Оценивая боли и парестезии в ногах при вертеброгенных и невертеброгенных заболеваниях, следует иметь в виду и синдром беспокойных ног. Практически, различая этот синдром и сходные с ним состояния согласно условным со­временным критериям, следует учитывать следующее. Если парестезии ног беспокоят перед сном и сопровождаются не­преодолимой потребностью перемещения конечностей, речь идет о синдроме беспокойных ног. Если преобладают при этом миоклонические подергивания в мышцах ног, сле­дует говорить о ночных миоклониях. Если парестезии со­провождаются жжением в стопах при наличии спинальных, церебральных или периферических очагов поражения нерв­ной системы, следует говорить о синдроме горящих ног. Ес­ли при этом отмечается и значительная гиперемия кожи стоп, и необычно обильное потоотделение, имеет место эритромелальгия.

Нарушения со стороны функции кровеносных и лимфа­тических сосудов рук представлены выше при описании синдрома плечо-кисть.