Лучевая ангиология

Лучевая ангиология и лучевая сосудистая хирургия выросли в обшир­ную дисциплину, развивающуюся на стыке медицинской радиология и хирургии. Успехи этой дисциплины связаны с четырьмя факторами: 1) лучевому исследованию доступны все артерии, все вены и венозные синусы, все лимфатические пути; 2) для изучения сосудистой системы могут быть использованы все лучевые методы: рентгенологический, радионуклидный, магнитно-резонансный, ультразвуковой, а это созда­ет возможность сопоставления их данных, при котором они взаимно дополняют друг друга; 3) лучевые методы обеспечивают сопряженное исследование морфологии сосудов и кровотока в них; 4) под контро­лем лучевых методов могут осуществляться различные лечебные мани­пуляции на сосудах (рентгеноэндоваскулярные вмешательства). Они представляют собой альтернативу хирургическим операциям при ряде патологических состояний сосудов.

3.5.1. Грудная аорта

На рентгенограммах достаточно хорошо выделяется тень восходящей аорты, ее дуги и начало нисходящей части (см. рис. 111.55—Ш.57), В надклапанном отделе ее калибр доходит до 4 см, а затем постепенно уменьшается, составляя в нисходящей части в среднем 2,5 см. Длина восходящей части варьирует от 8 до 11 см, а длина дуги аорты — от 5 до 6 см. Верхняя точка дуги на рентгенограмме находится на 2—3 см ниже яремной вырезки грудины. Тень аорты интенсивная, однородная, кон­туры ее ровные.

Ультразвуковое исследование дает возможность оценить толщину стенки аорты (в норме 0,2-0,3 см), скорость и характер движения крови в ней. К1

позволяет видеть не только аорту, но и отходящие от ее дуги плече голов но и ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а также правую общую сонную и подключичную артерии, обе брахиоцефаль-ные вены, обе полые вены, внутренние яремные вены. Возможности КТ в визуализации аорты значительно расширились с введением в медицинскую практику спиральных компьютерных томографов. На этих аппаратах стала доступной трехмерная реконструкция изображения аорты и ее крупных ветвей. Особенно примечательны возможности МРТ(см. рис. III.59).

Атеросклеротическое поражение аорты в обычной клинической практике можно предположить уже на основании результатов обзорного рентгенологического исследования. На атеросклероз аорты указыва­ют ее расширение и удлинение, хорошо видимые на рентгенограмме груд­ной полости. Верхний полюс дуги аорты располагается на уровне яремной вырезки, а сама дуга сильно изогнута влево. Удлиненная аорта образует из­гибы, тоже отчетливо видимые на рентгенограммах. Изгибы нисходящей части аорты могут сдавливать и оттеснять пищевод, что определяется при его искусственном контрастирования. В стенках аорты нередко определя­ются отложения извести.

Рентгенограмма является надежным средством обнаружения аневриз­мы восходящей аорты. Аневризма имеет вид образования округлой, овальной или неправильной формы, неотделимого от аорты. Важное значе­ние в диагностике аневризмы аорты отводится сонографии. С помощью КТи МРТ можно уточнить ее взаимоотношение с окружающими органами, состо­яние стенки аневризмы, в том числе возможность расслаивающей аневриз­мы, установить тромбоз аневризматического мешка (рис. II 1.75). С еще боль­шей детализацией определяются все эти признаки в условиях искусственно­го контрастирования аорты — аортографии.

Однако особенно необходима аортография для изучения плечеголовного ствола и брахиоцефальных ветвей аорты, чтобы диагностировать в общем не­редкие в этой области сосудистые аномалии, а также окклюзионные пораже­ния, т.е. сужения сосудов вследствие артериита или атеросклероза.

3.5.2. Брюшная аорта и артерии конечностей

На обычных рентгенограммах брюшная аорта и артерии конечностей не дают изображения. Они могут быть заметны лишь при отложении извести в их стенках, поэтому основное значение в исследовании этой части сосуди­стой системы имеют сонография и допплеровское картирование. Важные диа­гностические сведения получаются при КТ и МРТ. В некоторых случаях предпочтение отдают инвазивной методике — аортографии (рис. III.76).

На сонограммах достигается непосредственное изображение брюшной аорты и крупных артерий. По ним можно судить о положении, форме и очертаниях аорты, толшине ее стенок, величине просвета, наличии в нем атероматозных бляшек и тромбов, отслоении интимы (рис. Ш.77). Ясно вы­рисовываются местные сужения и расширения сосуда. Важное значение от­водится сонографии при обследовании больных с аневризмой брюшной аорты (рис. 111.78). С помощью этого метода легко удается определить диаметр ане­вризмы, который имеет решающее прогностическое значение. Так, аневриз­мы диаметром более 4 см являются показанием к хирургическому лечению,

Рис. III.76. Абдоминальная аортография.

а — рентгеновская картина брюшной аорты и ее ветвей; б — основные ветви брюш­ной аорты на аортограмме (схема): 1 — брюшная аорта, 2 — печеночная артерия, 3 — правая почечная, 4 — верхняя брыжеечная, 5 — правая общая подвздошная, 6 — правая наружная подвздошная, 7 — правая подчревная, 8 — чревная, 9 — левая же­лудочная, 10 — селезеночная, 11 — левая почечная, 12 — риоланов анастомоз, 13 — нижняя брыжеечная артерия, 14 — левая внутренняя семенная, IS — нижняя над­чревная, 16 — средняя крестцовая, 17 — подвздошная поясничная, 18 — левая на­ружная подвздошная, 19 — боковая крестцовая, 20 — верхняя ягодичная, 21 — арте­рия, окружающая подвздошную кость, глубокая, 22 — запирательная артерия, 23 — нижняя ягодичная, 24 — внутренняя срамная, 25 — левая бедренная, 26 — левая глу­бокая артерия бедра.

Рас.Ш.77. Сонограмма брюшной аорты при продольном сканировании.

1 — передняя брюшная стенка; 2 — левая доля печени; 3 — аорта.

Рас.111.78. Сонограмма (цветное допплеровское картирование). Аневризма брюшной аорты с пристеночным тромбом (указано стрелкой).

Рас. Ш.79. Компьютерная томограм­ма. Аневризма брюшной аорты с отло­жениями извести в ее стенке.

Рве. Ш.80. Аневризма брюшной аорты (объемная реконструкция на спираль­ном томографе).

поскольку при таких размерах анев­ризмы увеличивается вероятность ее разрыва. Аналогичные морфологи­ческие данные могут быть получены с помощью других неинвазивных мето­дик - XTи МРТ(ряс. Ш.79, Ш.80).

МРТ в последние годы заняла прочное место в обследовании боль­ных с заболеваниями периферичес­ких сосудов. Современные средне-польные и особенно высокопольные томографы позволяют получать не-инвазивным методом изображение сосудистого русла всех участков тела, вплоть до сосудов среднего калибра, а применение контрастных веществ от­крыло дорогу перед МРТ для визуали­зации довольно мелких артерий — вплоть до 5—6-го калибра и объемной реконструкции сосудистого русла (MP-ангиография).

Определенное значение в диа­гностике поражений артериальных сосудов имеет их радионуклидная визуализация —- ангиосциюпиграфия.

Рис. Ш.81. Артериограмма. Картина нормальных артерии голени.

Рис. III.82. Магнитно-резонанс­ная аортоартериограмма. Атеро-склеротнческие изменения брюш­ной аорты.

гос. 111,83. Транслюмбальная катетерная аортограмма. Значительное атероскле-ротическое поражение подвздошных артерий и их ветвей с окклюзией ряда арте­рий и развитием сети коллатеральных сосудов.

Методика неинвазивная, может быть применена в поликлиничес­ких условиях у амбулаторных больных, обусловливает низкую лучевую нагрузку. В целом дан­ный метод может быть использо­ван в качестве скрининга при от­боре пациентов для инвазивных исследований, таких, как, напри­мер, рентгеновская ангиография. Решающую роль в оценке со­стояния брюшной аорты и под-вздошно-бедренных сегментов, **^ис' ШЛ4. Допплерограмма. Турбулент-особенно при планировании хи- ^ный характер кровотока в артерии при ее

рургИЧеСКОГО ИЛИ реНТГеНОЭНДО- ^атеР^осклеР<>тическом поражении.

васкулярного вмешательства, иг­рает аортография (см. рис. II 1.76).

Исследование проводят путем транслюмбальной пункции аорты или ее ка­тетеризации ретроградным путем из периферической артерии (чаще всего бедренной). В любом случае необходимо получить изображение всей брюшной аорты, артерий таза и обеих нижних конечностей, так как клас­сическими местами атеросклеротического поражения являются область би­фуркации аорты, подвздошные сосуды, бедренные артерии, область приво­дящего (гунтерова) канала (средняя и дистальная части бедра).

Тень нормальной аорты имеет вид постепенно суживающейся книзу полосы, расположенной кпереди от позвоночника и несколько влево от срединной линии тела. На уровне отхождения почечных артерий имеется физиологическое уменьшение просвета аорты. Дистальный диаметр аорты у взрослого человека в среднем равен 1,7 см. От аорты отходит ряд ветвей к органам живота. На уровне нижнего края тела Lrv аорта делится на общие подвздошные артерии. Те в свою очередь разделяются на наружные и внут­ренние подвздошные артерии. Первые непосредственно переходят в бед­ренные артерии.

Как сама брюшная аорта, так и ее крупные ветви у здорового человека имеют четкие и ровные контуры. Их калибр постепенно уменьшается в дистальном направлении (рис. Ш.81). Атеросклероз вначале вызы­вает выпрямление сосуда и его умеренное расширение, но по мере нараста­ния склероза возникает извилистость пораженного сосуда, неровность, волнистость его очертаний, неравномерность просвета, изъяны контура в местах атеросклеротических бляшек (рис. III. 82). В случае аортоарте-р и и т а преобладает сужение сосуда при сравнительно гладких контурах его. Перед суженным участком отмечается расширение сосуда. В связи с нарушением кровотока при окклюзионных поражениях обнаруживается развитие коллатеральной сети сосудов, которая также четко вырисовывает­ся на артериограммах и при магнитно-резонансной ангиографии (рис. Ш.83). Нарушения кровотока в артериях демонстративно определяются при допплерографии с цветовым картированием (рис. 111.84). При обнару­жении тромба в артерии рассматривается вопрос о тромбэктомии с приме­нением гидродинамического катетера и последующей установкой стента, покрытого политетрафлюороэтиленом.

3.5.3. Вены нижних конечностей

Варикозное расширение, флеботромбоз и пост* тромботическая болезнь- часто наблюдающиеся поражения вен нижних конечностей, ведущие к хронической венозной недостаточнос­ти. Они таят в себе опасность переноса тромботических масс в сосуды лег­ких с развитием их тромбоэмболии и инфаркта легкого.

-В обследовании лиц с венозной недостаточностью ко­нечностей ведущую роль играют импедансная плетизмография и луче­вые методы. Эти исследования необходимы не только для диагностики, но в еще большей степени для уточнения локализации, протяженности, вида и степени поражения, включая оценку клапанного аппарата вен.

При хронической венозной недостаточности необходимо исследовать венозную систему обеих конечностей, так как флеботромбоз одной из них может протекать бессимптомно. Приоритет принадлежит ультразвуковому методу в связи с его доступностью и высо­кой диагностической ценностью (рис. Ш.85), но в ряде случаев он не позволяет различить острый и хронический тромбоз вен. Рентгеновская флебография является чувствительным и высокоспецифичным методом диагностики венозной недостаточности, но противопоказана при остром тромбофлебите, почечной недостаточности и высокой чувствительности к Йодистым препаратам. Радионуклиднйя флебография (флебосцинтигра-фия) по чувствительности и специфичности несколько уступает рентге­новской флебографии, но менее травматична, не имеет противопоказа­ний, не грозит дислокацией тромба и сопровождается меньшей лучевой нагрузкой.

Рентгеновскую флебографию рекомендуют выполнять в разных по­ложениях больного — горизонтальном и вертикальном. При вертикальной функционально-динамической флебографии первый снимок делают после за­полнения вен голени, второй — после сокращения мышц конечности (для этого больного просят несколько раз приподняться на носки), третий — сразу же после второго, в фазу расслабления мускулатуры. В последнее время в хорошо оснащенных центрах с успехом применяют магнитно-резо­нансную флебографию и компьютерно-томографическую ангиографию на спи­ральных компьютерных томографах*

Непораженные вены обусловливают на рентгеновских снимках четкую сеть сосудов. Вена обычно идет прямо, иногда образует небольшие изгибы; просвет ее равномерный, слегка увеличивается перед клапанами. Контуры всех вен резкие и ровные. Межстволовые анастомозы представлены корот­кими венами с равномерным просветом. Недостаточность глу­боких вен проявляется их расширением и извилистостью со стойким замедлением кровотока. При несостоятельности коммун и-кантных вен контрастное вещество забрасывается из глубоких вен в поверхностные (рис. III.86). Флебит приводит к стойкому сужению со­суда, а пристеночный тромб образует краевой дефект наполнения. При обнаружении тромба возникает вопрос о профилактике тром­боэмболии легочной артерии. С этой целью катетеризируют нижнюю полую вену и в нее устанавливают специальный фильтр-сетку для за­хвата возможного тромба при его миграции из вен нижних конечностей (рис. Ш.87).

Рис, Ш.85. Допплерограмма. Тромбоз бедренной

вены (указано стрелками).

Рис. III.86. Флебограмма. Недостаточность коммуникантных вен голени.

•8-1324

Рве. Ш.87. Флебограмма. Тромбоз глубоких вен.

а — множественные тромбы (указаны стрелками) в бедренной и подвздошной венах; б — фильтр (указан стрелкой) в нижней полой вене.

Правила выживания в иерархических системах

Правило Ч. Кеттеринга. Если вы хотите угробить идею, создайте рабочую комиссию. Правило В. Забрански. Если вас упрекнут в отсутст­вии морали, заявите, что у вас их даже две. Правило Г. Хиршфельда. Хороший начальник умеет задать подчиненному вопрос, ответить на него и объ­яснить, в чем тот неправ.

Правило Челлиса. Не тяните за хвост, если не из­вестно точно, что на другом конце.

(Химия и жизнь,— 1988.— № 4)