Лучевая анатомия головного мозга

Основными методами прижизненного исследования структуры голов­ного мозга в настоящее время являются КТ и особенно МРТ.

Показания к их выполнению устанавливают совместно лечащие врачи — невропатолог, нейрохирург, психиатр, онколог, офтальмолог и специалист в области лучевой диагностики.

Наиболее часто показаниями к лучевому исследованию головного мозга служат наличие признаков нарушения мозгового кровообраще­ния, повышение внутричерепного давления, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, слуха, речи, памяти.

Компьютерные томограммы головы производят при горизонтальном положении пациента, выделяя изображения отдельных слоев черепа и го­ловного мозга (рис. III. 189). Специальной подготовки к исследованию не требуется. Полное исследование головы состоит из 12—17 срезов (в зависи­мости от толщины выделяемого слоя). Об уровне среза можно судить по конфигурации желудочков мозга; они, как правило, видны на томограммах. Часто при КТ мозга используют методику усиления путем внутривенного введения водорастворимого контрастного вещества.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах хорошо разли­чимы полушария большого мозга, мозговой ствол и мозжечок. Можно дифференцировать серое и белое вещество, очертания извилин и бо­розд, тени крупных сосудов, ликворные пространства. Как КТ, так и МРТ наряду с послойным изображением могут реконструировать трех­мерное отображение и анатомическую ориентацию во всех структурах черепа и головного мозга. Компьютерная обработка позволяет полу­чить увеличенное изображение интересующей врача области.

При изучении структур мозги МРТ имеет некоторые преимущества перед КТ. Во-первых, на MP-томограммах более четко различаются структурные элементы головного мозга, отчетливее дифференцируются белое и серое вещество, все стволовые структуры. На качестве магнитно-резонансных то­мограмм не отражается экранирующее действие костей черепа, ухудшаю­щее качество изображения при КТ. Во-вторых, МРТ можно производить в разных проекциях и получать не только аксиальные, как при КТ, но и фронтальные, сагиттальные и косые слои. В-третьих, это исследование не связано с лучевой нагрузкой. Особым достоинством МРТ является возмож­ность отображения сосудов, в частности сосудов шеи и основания головно­го мозга, а при контрастировании гадолинием — и мелких сосудистых вет­вей (см. рис. 11.48—П.50).

Ультразвуковое сканирование также может быть использовано для ис­следования головного мозга, но лишь в раннем детском возрасте, когда со­хранен родничок. Именно над мембраной родничка и располагают детек­тор ультразвуковой установки. У взрослых производят преимущественно одномерную эхографию (эхоэнцефалографию) для определения расположения срединных структур мозга, что необходимо при распознавании объемных процессов в мозге.

Головной мозг получает кровь из двух систем: двух внутренних сон­ных и двух позвоночных артерий. Крупные кровеносные сосуды различи-

Ряс. IIIЛ 89. Компьютерные томограммы головного мозга, а, б, в, г — срезы на разных уровнях.

мы на компьютерных томограммах, полученных в условиях внутривенного искусственного контрастирования. В последние годы быстро развилась и получила всеобщее признание MP-ангиография. Ее достоинствами явля­ются неинвазивность, простота выполнения, отсутствие рентгеновского облучения.

Рис. III. 189. Продолжение.

Однако детальное изучение сосудистой системы мозга возможно только при ангиографии, причем предпочтение всегда отдают цифровой регистрации изображения, т.е. выполнению ДСЛ. Катетеризацию сосудов обычно осущест­вляют через бедренную артерию, затем катетер под контролем рентгеноско­пии проводят в исследуемый сосуд и вливают в него контрастное вещество. При введении его в наружную сонную артерию на ангиограммах отобража-

Рис. III. 190. Каротидные артериограммы черепа (норма), а — прямая проекция; б — боковая проекция.

ются ее ветви — поверхностная височная, средняя оболочечная и др. Если контрастное вещество вливают в общую сонную артерию, то на снимках на­ряду с ветвями наружной сонной артерии дифференцируются сосуды мозга. Наиболее часто прибегают к каротидной ангиографии — контрастное веще­ство вводят во внутреннюю сонную артерию. В этих случаях на снимках вы­рисовываются только сосуды мозга (рис. III. 190). Вначале появляется тень артерий, позднее — поверхностных вен мозга и, наконец, глубоких вен мозга

Pec. Ш.191. Эмиссионная однофотонная томография головного мозга до (а) и после (б) эпилептического припадка. Снижение функциональной активности участка мозга (указан стрелками).

и венозных пазух твердой мозговой оболочки, т.е. синусов. Для исследова­ния системы позвоночной артерии контрастное вещество вводят непосред­ственно в этот сосуд. Такое исследование называют вертебральной ангиогра­фией.

Ангиографию, как правило, производят после КТ или МРТ. Показа­ниями к выполнению ангиографии служат сосудистые поражения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, аневризмы, поражения экстракрани­альной части магистральных сосудов шеи). Ангиографию осуществляют также при необходимости выполнения внутрисосудистых лечебных вмеша­тельств — ангиопластики и эмболии. Противопоказаниями считают эндо­кардит и миокардит, декомпенсацию деятельности сердца, печени, почек, очень высокую артериальную гипертензию, шок.

Исследование мозга методами радиоиуклидной диагностики ограничива­ется в основном получением функциональных данных. Принято считать, что величина мозгового кровотока пропорциональна метаболической ак­тивности головного мозга, поэтому, применив соответствующий РФП, на­пример пертехнетат, можно выявить участки гипо- и гиперфункции (рис. Ш.191). Такие исследования проводят для локализации эпилептических очагов, при выявлении ишемии у пациентов с деменцией, а также для изу­чения ряда физиологических функций головного мозга. В качестве метода радиоиуклидной визуализации, помимо сцинтиграфии, с успехом применя­ют однофотонную эмиссионную томографию и особенно позитронную эмиссионную томографию. Последняя по техническим и экономическим соображениям, как отмечалось ранее, может быть выполнена только в крупных научных центрах.

Лучевые методы незаменимы в исследовании кровотока в мозге. С их помощью устанавливают положение, калибр и очертания краниальных вет­вей дуги аорты, наружной и внутренней сонных артерий, позвоночных ар-

терий, их вне- и внутримозговых ветвей, вен и синусов мозга. Лучевые ме­тоды позволяют регистрировать направление, линейную и объемную ско­рость кровотока во всех сосудах и выявлять патологические изменения как в строении, так и в функционировании сосудистой сети.

Йаиболее доступным и весьма эффективным методом изучения мозгового кровотока является ультразвуковое исследование. Речь идет, естественно, только об ультразвуковом исследовании внечерепных сосудов, т.е. сосудов шеи. Оно показано при диспансерном и клиническом исследовании на самом первом этапе. Исследование не обременительно для пациента, не со­провождается осложнениями, не имеет противопоказаний.

Ультразвуковое исследование выполняют посредством как сонографии, так и, главным образом, допплерографш — одномерной и двухмерной {цвет-ное допплеровское картирование). Специальной подготовки больного не тре­буется. Процедуру обычно производят при горизонтальном положении его на спине. Руководствуясь анатомическими ориентирами и результатами пальпации, определяют местоположение изучаемого сосуда и покрывают поверхность тела над ним гелем или вазелиновым маслом. Датчик устанав­ливают над артерией, не сдавливая ее. Затем его постепенно и медленно продвигают по ходу артерии, рассматривая изображение сосуда на экране. Исследование проводят в режиме реального времени с одновременной ре­гистрацией направления и скорости кровотока. Компьютерная обработка обеспечивает получение на бумаге цветного изображения сосудов, доппле-рограммы и соответствующих цифровых показателей. Исследование прово­дят обязательно с обеих сторон.

Альберт Эйнштейн любил фильмы Чарли Чаплина и относился с большой симпатией к созданному им герою. Однажды он написал в письме к Чаплину: «Ваш фильм "Золотая лихорадка" понятен всем в мире, и Вы непременно станете великим человеком». На это Чаплин ответил так: «Я Вами восхищаюсь еще боль­ше. Вашу теорию относительности никто в мире не понимает, а Вы все-таки стали великим человеком».

Этот обмен любезностями напомнил нам сцену, имев­шую место на одном из заседаний Всесоюзной науч­ной школы по гастроэнтерологии. Председатель школы академик А.М. Угол ев, по специальности фи­зиолог, шутя заметил, выступая перед аудиторией: «Я считал бы профессора Линденбратена идеальным человеком, если бы он не был клиницистом». На что Л .Д. Линденбратен ответил: «А я считаю A.M. Уголева идеальным человеком, несмотря на то что он физио­лог!».

7.3. Повреждения черепа и головного мозга

Лучевые исследования у пострадавших проводят по назначению хирур­га, травматолога или невропатолога (нейрохирурга). Основанием для такого назначения являются травма головы, обшемозговые (головная боль, тош­нота, рвота, нарушение сознания) и очаговые неврологические симптомы

(расстройства речи, чувствительности, двигательной сферы и др.). В на­правлении клинициста обязательно должен быть указан предположитель­ный диагноз.

Тяжесть повреждения определяется не столько нарушением целости костей черепа, сколько повреждением головного мозга и его оболочек. В связи с этим в подавляющем большинстве случаев лучевое иссле­дование при острой травме должно заключаться в выполнении КГ. Не­обходимо помнить, что в ряде случаев повреждение кажется легким и на рентгенограммах даже не выявляется нарушение целости костей, но из-за продолжающегося внутричерепного кровотечения состоя­ние больного может значительно ухудшиться в последующие часы и дни.

Обычные рентгенограммы показаны главным образом при вдавлен­ных переломах, когда отломки смещаются в полость черепа. На них можно также определить смещение обызвествленных внутричереп­ных образований, в норме располагающихся срединно (шишковидная железа, серповидный отросток), которое является косвенным при­знаком внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, на рентгено­граммах иногда можно выявить небольшие линейные переломы, ус­кользающие от рентгенолога при анализе КТ. Однако повторим еще раз, что основным лучевым методом исследования при травмах головы яв­ляется КТ.

При выполнении лучевого исследования у больных с повреждени­ем черепа и головного мозга рентгенолог должен ответить на три во­проса: 1) имеется ли нарушение целости костей черепа; 2) сопровожда­ется ли перелом внедрением отломков в полость черепа и повреждени­ем глазниц, околоносовых пазух и полости среднего уха; 3) есть ли по­вреждение мозга и его оболочек (отек, кровоизлияние).

Среди повреждений мирного времени преобладают линейные пе­реломы (трещины) костей свода черепа. При этом в подавляющем большинстве случаев они возникают в месте приложения силы (этот факт всегда облегчает выявление трещины). Перелом определяется как резкая, иногда зигзагообразная, местами раздваивающаяся полоска со слегка не­ровными краями (рис. III. 192). В зависимости от характера травмы положе­ние и протяженность трещины очень разнообразны. Они могут затрагивать только одну пластину или обе, переходить на черепной шов, вызывая его расхождение.

Помимо трещин, наблюдаются дырчатые, вдавленные и оскольчатые переломы. При них, как отмечено выше, особенно важно установить степень смещения отломков в полость черепа, что легко осуществить с помощью прицельных снимков. Значительное смещение ос­колков наблюдается при переломах огнестрельного происхождения. При слепых ранениях необходимо определить наличие и точную локализацию инородных тел, в частности установить, в полости черепа или вне ее нахо­дится пуля или осколок.

Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением трещины свода. Трещины лобной кости обычно опускаются к лобной пазу­хе, верхней стенке глазницы или решетчатому лабиринту, трещины темен-

Рмс. Ш.192. Обзорная боковая рентгенограмма черепа и схема к ней. Множест­венные трещины левой теменной и височной костей.

ной и височной костей — в среднюю черепную яму, а трещины затылочной кости — в заднюю черепную яму. При выборе методики рентгенографии учитывают клинические данные: кровотечение из носа, рта, ушей, истече­ние цереброспинальной жидкости из носа или уха, кровоизлияние в облас­ти века или мягких тканей области сосцевидного отростка, нарушение функции определенных черепных нервов. Соответственно клиническим и рентгенографическим признакам врач производит снимки передней, сред­ней или задней черепной ямки.

На компьютерных томограммах зона свежего кровоизлияния имеет по­вышенную плотность, положение, величина и форма ее зависят от источ­ника и локализации кровотечения. Плотность тени гематомы увеличивает­ся в первые 3 дня после травмы и затем постепенно уменьшается в течение 1—2 нед.

Внутримозговая гематома обычно достаточно хорошо отграничена (рис. III. 193), при значительных размерах оттесняет соседние мозговые структуры (такой эффект получил название «масс-эффект»). Вокруг гема­томы может быть зона пониженной плотности {гиподенсивная зона). Ее субстратом служит отечная мозговая ткань. Если кровоизлияние проника­ет в желудочек мозга, то участок повышенной плотности принимает форму соответствующего отдела желудочка. Травма может вызвать набу­хание вещества мозга вследствие отека и гиперемии. В этом случае на КТ отмечается зона повышенной плотности диффузного или очагового ха­рактера. Она наиболее четко вырисовывается через 12—24 ч после по­вреждения.

Рис. Ш. 193. Компьютерная томограмма головного мозга. Большая внугримозго-вая гематома.

Кровоизлияние может произойти под твердую мозговую оболочку или между нею и костями черепа. Свежие субдуральные и эпидуральные гема­томы тоже образуют на компьютерных томограммах область повышенной и однородной плотности, вытянутой, нередко овальной формы, которая при­лежит к изображению черепных костей.

Одновременно может наблюдаться кровоизлияние в ткань мозга, а при большой субдуральной гематоме — масс-эффект. В последующем плот­ность гематомы уменьшается и становится даже меньше плотности мозго­вого вещества.

КТ позволяет обнаруживать кровоизлияние в околоносовые пазухи или проникновение воздуха из этих пазух в полость черепа — пневмоцефалию. Масс-эффект устанавливают также по смещению срединных структур при одномерном ультразвуковом исследовании.

Роль МРТ в обследовании больных с переломами черепа весьма огра­ничена. Основное назначение ее — контроль за состоянием головного мозга в процессе лечения.

Ушибы мозга представляют собой нередкие травматические по­вреждения, проявляющиеся отеком мозга с кровоизлиянием или без него. Иногда при ушибе может образоваться истинная гематома. Повреждения часто бывают множественными, значительная их часть приходится на лоб­ные и височные доли.

При КТ отечная ткань проявляется участком пониженной плотности. Картина отека при МРТ зависит от метода получения изображения: на Т1 -взвешенных томограммах зона отека выглядит гипоинтенсивной, на Т2-взвешенных — гиперинтенсивной. Кровоизлияние в мозг выявляется при КТ или МРТ.