Нарушения мозгового кровообращения.

Нарушения мозгового кровообращения приводят к разнообразным клиническим эффектам - от преходящих ишемических атак до инсульта третьей по частоте причины смерти. В большинстве случаев расстройство кровотока связано с атеросклеротическим поражением сосудов которое сначала может проявляться не слишком выразительными симптомами -головной болью, ухудшением памяти, нарушениями сна и т.д.

Ультразвуковое исследование сосудов шеи играет важную роль в рас­познавании хронических расстройств мозгового кровообращения.

Атеросклероз может поражать внутримозговые сосуды, но гораздо чаще он развивается в экстракраниальных отделах артерий, снабжающих кровью головной мозг. Наиболее часто изменения развиваются в области бифурка­ции общей сонной артерии и именно здесь могут быть с успехом устранены путем эндартерэктомии и реконструктивных операций на брахиоцефаль-ных сосудах.

Ультразвуковую диагностику осуществляют с помощью одномерной допплерографии и двухмерного цветного допплеровского картирования. На допплерограммах определяют положение, форму и состояние просвета со­судов. При этом удается регистрировать даже небольшие сужения артерий и отдельные атеросклеротические бляшки на их внутренней поверхности. Далее устанавливают изменение кровотока в брахиоцефальных сосудах, асимметрию скорости кровотока в обеих сонных или позвоночных артери­ях, снижение скорости кровотока в каком-либо из сосудов, вихревые и рет­роградные движения крови.

В тех случаях, когда ставится вопрос об эндоваскулярном или хирурги­ческом лечении, проводят ангиографию, преимущественно ДСА, либо КТ-или МРТ-ангиографию. Ангиограммы дают возможность наиболее точно оценить состояние как брахиоцефальных, так и мозговых сосудов.

В диагностике остро возникших расстройств мозгового кровообраще­ния — инфарктов, внутримозговых и оболочечных кровоизлияний — в настоящее время главную роль играют КТ и МРТ.

Инфаркт наступает вследствие закупорки мозгового сосуда. Принято выделять три формы инфаркта мозга: обширную, лакунарную и суб­кортикальную атеросклеротическую энцефалопатию. В первые часы пос­ле развития инфаркта изменения на компьютерных томограммах не улав­ливаются, но уже через 6—8 ч обнаруживают нерезко очерченную область пониженной плотности с расплывчатыми краями, которая соответству­ет зоне отека. На магнитно-резонансных томограммах, выполненных в режиме Т2-взвешенного изображения, отек выявляется раньше, чем на компьютерных. В течение 2-5 дней контуры инфаркта становятся более четкими и лучше заметно, что он имеет клиновидную форму и в каком-либо направлении достигает коркового слоя мозга. Крупные очаги инфаркта чаще возникают в зоне средней мозговой артерии, через

несколько недель отек исчезает. Нередко в зоне инфаркта может по­явиться геморрагический компонент, который хорошо визуализируется наКТ.

По мере организации инфаркта его область может стать практически неотличимой от изображения окружающей мозговой ткани. Однако затем плотность пораженного участка вновь снижается, так как через 1—2 мес в нем, как правило, образуется постинфарктная киста, окруженная атрофич-

ной мозговой тканью. В резуль­тате рубцового процесса к зоне инфаркта подтягивается бли­жайший отдел одного из мозго­вых желудочков.

Внутримозговое или обол очечное кровоиз­лияние (гематома) сра­зу определяется на компью­терной томограмме как зона повышенной плотности. Это происходит потому, что погло­щение рентгеновского излуче­ния кровью (52 HU) и эритро­цитами (82 HU) превосходит таковое мозгового вещества (30—35 HU). В области внутри-мозгового кровоизлияния по­глощение равно 40—90 HU, причем этот участок особенно заметен, поскольку вокруг расположена зона отека (18—28 HU) (рис. III. 194).

Если кровоизлияние сопровождается прорывом крови в ликворные про­странства, то участки повышенной плотности определяются в мозговом же­лудочке. Постепенно интенсивность тени кровоизлияния снижается, а затем на его месте обычно образуется постгеморрагическая киста. Субдуральные и эпидурал ьные гематомы тоже обусловливают участки повышенной плотнос­ти, но вокруг них нет зоны отека. Кроме того, они прилегают к костям чере­па и имеют овальную или лентовидную форму. Естественно, большие гема­томы вызывают смешение структур мозга, в том числе мозговых желудочков.

В распознавании дефектов развития мозговых сосудов и их аневризм тон задает, конечно, ангиография. Однако определен­ные данные могут быть получены и при неинвазивных исследованиях — КТ и МРТ (рис. III. 195). По ангиограммам определяют положение, форму и ве­личину аневризмы и наличие в ней тромба. Аневризмы мозговых артерий обычно невелики — 0,3—0,7 см в диаметре. Наиболее часто аневризмы располагаются в передней коммуникантной и средней мозговой артериях. У 25 % больных аневризмы имеют множественный характер.

Ангиограммы позволяют обнаружить артериовенозные соустья и арте-риовенозные деформации. Для них характерно наличие большого числа расширенных сосудов с шунтированием крови прямо из артериального русла в венозное (нет капиллярной сети). При достаточной величине маль-формации ее можно заподозрить и при анализе компьютерных томограмм.