Лучевые симптомы поражения сердца

Как видно из изложенного выше, врач-кардиолог благодаря лучевым методам получает обширную информацию о морфологии и функции сердца и магистральных сосудов, объективные данные о малейших отклонениях от нормы. На основании многочисленных выявленных симптомов и строится окончательный клинический диагноз болезни. Целесообразно рассмотреть признаки патологии сердца, которые наиболее часто наблюдает врач обшей практики. Это в основном рентгенологические симптомы изменения поло­жения, формы, величины и сократительной функции сердца.

Изменение положения сердца. У здорового человека сердце находится в перед не нижнем отделе грудной полости. При изменении положения тела оно перемещается в пределах нескольких сантиметров, совершая одновре­менно повороты вокруг вертикальной и горизонтальной осей. Одной из врожденных аномалии является правостороннее положение сердца — его декстропозиция. Сердце может быть смещено в сторону при выпотном плеврите, большой диафрагмальной грыже или опухоли. Перетягивание сердца часто наблюдается при сморщивании легочной ткани. Исследование состояния легких и диафрагмы обычно позволяет без труда установить при­чину аномального положения сердца.

Изменения формы сердца. Форма сердца в рентгеновском изображе­нии — величина переменная. Она зависит от положения тела в пространст­ве и уровня стояния диафрагмы. Форма сердца неодинакова у ребенка и взрослого, у женщин и мужчин, но в общем сердце по форме напоминает вытянутый овал, расположенный косо по отношению к срединной линии тела. Достаточно хорошо выражена граница между тенью сердца и тенью магистральных сосудов (талия сердца), четко выделяются контуры сердеч­ного силуэта, ограниченные дугообразными линиями. Такую форму сердца с ясно видимыми дугами считают нормальной.

Разнообразные вариации формы сердца в патологических условиях могут быть сгруппированы следующим образом: митральная, аорталь­ная и трапециевидная (треугольная) формы (рис. 111.67). При митраль­ной форме талия сердца исчезает, вторая и третья дуги левого контура

Рис. Ш.67. Форма тени сердца на рентгенограммах в прямой проекции, а — митральная; б — аортальная; в — трапециевидная (треугольная).

сердечно-сосудистого силуэта удлиняются и больше, чем обычно, вы­ступают в левое легочное поле. Выше, чем в норме, располагается пра­вый сердечно-сосудистый угол. При аортальной форме талия сердца, наоборот, резко выражена, между первой и четвертой дугами левого контура возникает глубокое западение контура. Правый сердечно-со­судистый угол смещается книзу. Удлинены и более выпуклы дуги, со­ответствующие аорте и левому желудочку сердца.

Сама по себе митральная или аортальная конфигурация сердца еще не доказывает наличия заболевания. Форма сердца, близкая к митральной, встречается у молодых женщин, а близкая к аортальной — у немолодых лю­дей гиперстенической конституции. Признаком патологического состояния является сочетание митральной или аортальной формы сердца с его увеличени­ем. Наиболее частой причиной возникновения митральной формы сердца является перегрузка левого предсердия и правого желудочка. Следовательно, к митрализации сердца ведут в первую очередь митральные пороки сердца и об-структивные заболевания легких, при которых повышается давление в малом круге кровообращения. Наиболее частой причиной аортальной конфигурации сердца служит перегрузка левого желудочка и восходящей части аорты. К ней ведут аортальные пороки, гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

Диффузные поражения сердечной мышцы или накопление жидкости в перикарде вызывают общее и сравнительно равномерное увеличение тени сердца. При этом теряется разделение его очертаний на отдель­ные дуги. Подобную форму сердца принято называть трапециевидной или треугольной. Она встречается при диффузных поражениях миокарда (дистрофия, миокардит, миокардиопатия) или при наличии выпота в сер­дечной сорочке (экссудативный перикардит).

Изменение величины сердца. Изменение размеров сердечных камер — важный признак патологического состояния. Расширение камер выявляют с помощью лучевых методов. Наиболее доступно это при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. Общее увеличение сердца может про­исходить в результате выпота в перикард либо вследствие расширения всех камер сердца (застойная кардиопатия). Ультразвуковое исследование по­зволяет сразу разграничить эти два состояния.

Гораздо чаще приходится диагностировать расширение отдельных камер сердца. Опять-таки здесь основное значение имеет эхография (М-метод или сонография). Рентгенологическими признаками увеличения отдельных камер сердца являются удлинение и большая выпуклость соот­ветствующей дуги на рентгенограмме.

Изменение сокращений сердца. С помощью лучевых методов могут быть оценены частота сокращений сердца и пульсация сосудов, глубина и ритм сокращений, скорость движения стенки сердца в момент сокращения, на­правление движения (нормальное или парадоксальное), появление допол­нительных сокращений и расслаблений, изменение толщины стенок сердца в момент сокращения и расслабления. Все эти симптомы поражения сердца обычно устанавливают при сонографии, реже, в случае отсутствия возмож­ности ее выполнения, с помощью рентгеноскопии. В норме диапазон дви­жения стенки левого желудочка составляет 10—12 мм, а правого — 4—5 мм.

3.4. Лучевая картина пораженийсердца

3.4.1. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца обусловлена нарушением коронарного кровотока и постепенным снижением сократимости миокарда в зонах ише­мии. Нарушения сократительной функции миокарда могут быть выявлены с помощью различных методов ультразвуковой диагностики. Самый про­стой и доступный из них — эхокардиография. При этом определяется нерав­номерность сокращений различных участков стенки левого желудочка. В зоне ишемии обычно наблюдается снижение амплитуды движения стен­ки желудочка во время систолы. Уменьшены толщина межжелудочковой перегородки и систолическое утолщение миокарда. Фракция выброса лево­го желудочка уменьшена при усилении сокращений левого желудочка (в дальнейшем снижается и фракция выброса правого желудочка). Локальные нарушения сократимости наблюдают в тот период, когда еще нет выражен­ных признаков недостаточности кровообращения.

Ценные сведения о кровотоке в сердечной мышце позволяют получить радионуклидные исследования — перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография. С помощью этих методик может быть получена не только качественная, но и, что особенно важно, количественная характе­ристика глубины поражения сердечной мышцы- Особенно эффективны ра­дионуклидные методы при выполнении нагрузочных тестов, в частности велоэргометрической пробы. Сцинтиграммы с ^20,Т1~хлоридом выполняют дважды: сразу же после физической нагрузки и после отдыха (в течение 1— 2 ч). У больных с ишемией миокарда исходная сцинтиграмма показывает пониженную фиксацию РФП. Нормализация сцинтиграфической картины после отдыха свидетельствует о преходящем нарушении кровообращения — стрессиндуцированной ишемии. Если ранее зарегистрированный дефект накопления РФП сохраняется, то отмечается стойкая утрата кровообраще­ния, обычно в результате образования рубца на миокарде.

Компьютерная томография также может оказаться полезной в диагнос­тике ишемической болезни сердца. Зона ишемизированной мышцы в усло­виях внутривенного контрастирования имеет более низкую плотность и ха­рактеризуется запаздыванием пика контрастирования. В этой зоне умень­шено систолическое утолщение миокарда, снижена подвижность внутрен­него контура стенки желудочка.

Окончательное заключение о состоянии коронарного кровотока дела­ют на основании результатов коронарографии (рис. III.68). По рентге­новским снимкам можно опознать заполненные контрастным вещест­вом венечные артерии с их ветвями 1—3-го порядка, установить лока­лизацию и характер патологических изменений (сужение и извилис­тость сосудов, неровность их контуров, окклюзию при тромбозе, нали­чие краевых дефектов в местах атеросклеротичееких бляшек, состоя­ние коллатералей). Однако основное назначение коронарографии — определение необходимости и выработка тактики проведения транс-люминальной ангиопластики либо сложного оперативного вмешательст­ва — аортокоронарного шунтирования.

Рис. Ш.68. Коронарограмма при атеросклерозе. Сужение ветви левой коронар­ной артерии (указано стрелкой).

Основное клиническое проявление ишемии миокарда, как извест­но,— постоянные или рецидивирующие боли в области сердца. Однако схожие боли могут возникать при миокардиопатиях, стенозе аортального устья, сухом перикардите, заболеваниях легких и диафрагмы, двигатель­ных расстройствах пищевода и нейроциркуляторных нарушениях. Ниже в виде диагностической программы представлена тактика лучевого обследо­вания при дифференциальной диагностике этих патологических состоя­ний.

Одним из широко применяемых способов лечения ишемической болез­ни, вызванной стенозом или обструкцией коронарной артерии либо ее ветви, является чрескожная транслюминальная ангиопластика. В суженный сегмент сосуда под рентгенологическим контролем вводят тонкий катетер с баллоном. Раздуванием баллончика добиваются уменьшения или ликвида­ции стеноза и восстановления коронарного кровотока (рис. III.69).

Острый инфаркт миокарда распознают на основании кли­нической картины, результатов электрокардиографии, исследования кар-диоспецифических энзимов и концентрации миоглобина в сыворотке крови. Однако в сомнительных случаях, а также для уточнения локализа­ции и объема инфаркта и состояния легочного кровообращения использу­ют лучевые методы. Уже в палате или реанимационном отделении можно произвести рентгенографию грудной полости. Сразу после инфаркта на снимках отмечается увеличение тени сердца, наблюдается венозное пол­нокровие легких, особенно в верхних долях, вследствие снижения насо­сной функции сердца. При ухудшении состояния больного полнокровие переходит в интерстициальный отек или смешанный интерстициально-аль-

I БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА I

~ V----- '

УЗИ сердца и сосудов.

Рентгенологическое

исследование легких

и сердца

£

Нет патологических изменений

Выявлены патологические изменения

УЗИ органов брюшной полости

Поражения легких, плевры,

диафрагмы

*

Признаки поражения сердца (его увеличение, деформа­ция, отложение извести)

Подозрение

на расслоение

аорты

Нет характерных клинических проявлений

ИБО

Т

Коронарограф и я. Радионуклидная или рентгеновс­кая вентрикуло-графия

веолярный отек легких. По мере улучшения состояния больного явления отека и полнокровия легких исчезают. В первые 2 нед после инфаркта раз­меры сердца на повторных рентгенограммах уменьшаются приблизительно на четверть, причем у молодых людей это происходит медленнее, чем у более пожилых лиц.

Ультразвуковое исследование также может быть выполнено у постели больного. В первые же часы заболевания удается выявить зоны общего или локального нарушения сократимости левого желудочка, отметить его расширение. Особенно характерно появление участка гипокинезии в зоне нарушения кровоснабжения при гиперкинезии интактных соседних участ­ков. Важны повторные ультразвуковые исследования, чтобы отличить свежий инфаркт от рубцовых изменений. Сонография позволяет распо­знать такие осложнения инфаркта, как разрыв папиллярных мышц с на­рушением функции митрального клапана и разрыв межжелудочковой перегородки.

Рис. Ш.69. Ангиопластика при стенозе (указан стрелкой) левой общей подвздош­ной артерия.

а — до операции.

Прямая визуализация миокарда может быть достигнута при сцинтигра-фии или однофотонной эмиссионной томографии. Ишемизированная зона способна накапливать ^99тТс-пирофосфат и создавать таким обра­зом ограниченный участок гиперфиксации (позитивная сцинтиграфия). При введении больному ^20,Т1-хлорида сцинтитрафическая картина сердца противоположна: на фоне нормального изображения сердечной мышцы определяется дефект накопления РФП (негативная сцинтигра­фия).

Лучевые методы необходимы для распознавания постинфаркт­ной аневризмы. При ультразвуковом сканировании и КТ отмечают­ся истончение стенки желудочка в области аневризмы, парадоксальная пульсация этого участка стенки, деформация полости желудочка и сниже­ние фракции выброса. Допплерография позволяет обнаружить вихревые движения крови в аневризме и снижение скорости кровотока в области верхушки желудочка. Как на сонограммах, так и на компьютерных томо­граммах могут быть обнаружены внутрисердечные тромбы. Определить зону инфаркта миокарда и получить прямое изображение аневризмы серд­ца можно с помощью МРТ.

. III.69. Продолжение. после ангиопластики.

3.4.2. Митральные пороки

Лучевая диагностика митральных пороков сердца строится в основном на ультразвуковых и рентгенологических данных. При недостаточ­ности митрального клапана не происходит полного смы­кания его створок во время систолы, что ведет к забрасыванию крови из левого желудочка в левое предсердие. Последнее переполняется кровью, давление в нем повышается. Это отражается на легочных ве­нах, которые впадают в левое предсердие,— развивается венозное пол­нокровие легких. Повышение давления в малом круге передается на правый желудочек. Его перегрузка приводит к гипертрофии миокарда. Левый желудочек также расширяется, поскольку при каждой диастоле он принимает увеличенный объем крови.

Рентгенологическая картина недостаточности митрального клапана складывается из изменений самого сердца и легочного рисунка. Серд­це приобретает митральную форму. 5Й"о означает, что талия его сгла­живается, а правый сердечно-сосудистый угол располагается выше обычного уровня. Вторая и третья дуги левого контура сердечной тени выступают в легочное поле в связи с расширением легочного конуса и

Рис. III.70. Рентгенограмма в правой косой проекции с контрастированным пи­щеводом. Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митраль­ного клапана. Оттеснение пишевода кзади по дуге большого радиуса (указано стрелками).

ствола легочной артерии. Четвертая дуга этого контура удлиняется и при­ближается к срединно-ключичной линии..При выраженной недостаточ­ности клапана определяется расширение легочных вен как проявление венозного полнокровия легких. На снимках в косых проекциях вырисо­вывается увеличение правого желудочка и левого предсердия. Последнее оттесняет кзади пищевод по дуге большого радиуса (рис. III. 70).

Ценность ультразвукового исследования определяется тем, что морфоло­гическая картина дополняется данными о внутри сердечной гемодинамике. Выявляется расширение левого предсердия и левого желудочка. Амплитуда открытия митрального клапана увеличена, над его створками регистриру­ются вихревые движения крови. Стенка левого желудочка утолщена, его сокращения усилены, причем в систолу определяется обратный (регургита-ционный) поток крови в левое предсердие.

При сужении митрального отверстия затруднен ток кро­ви из левого предсердия в левый желудочек. Предсердие расширяется (рис. Ш.71). Остающаяся в нем при каждой систоле кровь препятствует опорож­нению легочных вен. Возникает венозный легочный застой. При умеренном повышении давления в малом круге происходит лишь увеличение калибра легочных вен и расширение ствола и основных ветвей легочной артерии. Од­нако если давление достигает 40—60 мм рт.ст., то возникает спазм легочных

Рис. 1П.71. Магнитно-резонансная томограмма сердца больного с митральным пороком. Расширение левого предсердия (х).

артериол и мелких ветвей легочной артерии. Это ведет к перегрузке правого желудочка. Он должен преодолеть два барьера: первый — на уровне стеноза митрального клапана и второй — на уровне спазмированных артериол.

При рентгенографическом исследовании в случае стеноза митраль­ного отверстия также наблюдается митральная конфигурация серд­ца, но она отличается от недостаточности митрального клапана. Во-пер­вых, талия сердца не только сглажена, но даже выбухает за счет легочного конуса, ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. Во-вторых, четвертая дуга левого контура сердца не удлинена, так как левый желудочек не увеличен, а, наоборот, содержит меньше крови, чем в норме. Корни лег­ких расширены за счет ветвей легочной артерии. Следствием лимфостаза и отека междольковых перегородок являются узкие тонкие полоски в нижне­наружных отделах легочных полей — так называемые линии Керли.

Наиболее показательна ультразвуковая картина стеноза митрального отверстия (рис. III.72). Левое предсердие расширено. Створки мит­рального клапана утолщены, их изображение на сонограммах может быть слоистым. Понижена скорость диастолического прикрытия ство­рок митрального клапана, причем задняя створка начинает двигаться в одном направлении с передней (в норме — наоборот). При допплеро-графии контрольный объем располагают прежде всего над митральным клапаном. Кривая допплерограммы уплощена, в выраженных случаях поток крови имеет турбулентный характер.

Как при рентгенологическом исследовании, так и при сонографии могут быть обнаружены отложения извести в митральном кольце. На сонограммах они обусловливают сильные эхосигналы, на рентгенограммах — глыбчатые тени неправильной формы, нередко группи­рующиеся в кольцо неравномерной ширины. Наибольшей чувствительнос­тью в выявлении кальциноза обладает КТ, особенно выполняемая на элек­тронно-лучевом томографе. Она позволяет регистрировать даже микро-кал ьциноз. Кроме того, КТ и сонография дают возможность определить об­разование тромба в левом предсердии.

17»

Рж. Ш.72. Стеноз митрального отверстия. Утолщение митрального клапана с кальцинозом створок и сужение атриовентрикулярного отверстия (указано стрел­ками).

а — М-эхокардиограмма; б — секторная сонограмма.

В изолированном виде каждый из митральных пороков встречается не­часто. Обычно наблюдается сочетанное поражение с формирование м недо­статочности митрального клапана и одновременно стеноза отверстия. По­добные сочетанные пороки обладают чертами каждого из них. Своеобраз­ным патологическим состоянием митрального клапана является его прола-бирование, т.е. провисание одной или обеих его створок в полость левого предсердия в момент сокращения левого желудочка. Это состояние распо­знают при ультразвуковом исследовании в режиме реального времени.

3.4.3. Аортальные пороки

При недостаточности аортального клапана его створки не обеспечивают герметичности левого желудочка: в диастолу часть крови из аорты возвращается в его полость. Возникает диастоличе-ская перегрузка левого желудочка. На ранних этапах формирования поро­ка компенсация осуществляется за счет увеличения ударного объема. Увеличенный выброс крови приводит к расширению аорты, преимуще­ственно в ее восходящей части. Развивается гипертрофия миокарда левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании определяется аортальная форма сердца. Талия сердца в результате удлинения и выпуклости дуги левого желудочка заметно углублена, подчеркнута. При сонографии сразу бро­саются в глаза глубокие и быстрые сокращения левого желудочка и столь же размашистая пульсация восходящей аорты. Полость левого желудочка расширена, диаметр надклапанного отдела аорты увеличен. Важны и дополнительные данные: гипертрофия миокарда левого желу­дочка и мелкоамплитудные колебания передней створки митрального клапана от возвратной волны крови.

При другом аортальном пороке — стенозе устья аорты — левый желудочек не опорожняется полностью в фазу систолы. Остаток крови вместе с притекающей из левого предсердия кровью создает допол­нительный объем, в результате чего полость левого желудочка расширяет­ся, поэтому на рентгенограммах сердце принимает аортальную форму. Дуга левого желудочка закруглена и смещена влево. Параллельно расширяется восходящая часть аорты, поскольку в нее через суженное отверстие устрем­ляется сильная струя крови. В целом картина похожа на аортальную недо­статочность, однако имеется отличительный признак: если провести рент­геноскопию, то вместо быстрых и глубоких сокращений сердца наблюдают­ся медленные и напряженные движения стенки левого желудочка. Естест­венно, что данный признак — различие в характере движения желудочной стенки при двух видах аортального порока — должен быть выявлен при ультразвуковом исследовании, а рентгеноскопия допустима лишь в отсутст­вие данных эхокардиографии.

На сонограммах хорошо видны увеличение размеров камеры левого же­лудочка и утолщение миокарда, отчетливо выявляются уплотненные створ­ки аортального клапана и уменьшенное их расхождение в систолу. Одно­временно отмечается выраженный турбулентный характер потока крови на

Рис. Ш.73. Сочетанный аортальный порок сердца. Аортальная форма сердца, увеличение левого желудочка, расширение восходяшего отдела и дуги аорты. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — в левой косой.

уровне аортального клапана и в надклапанном пространстве. При аорталь­ных пороках, особенно при стенозе, возможны отложения извести в области фиброзного кольца и створок клапана. Их обнаруживают как при рентгенологическом исследовании - на рент­генограммах, томограммах, компьютерных томограммах, так и на соно-граммах.

Сочетание стеноза и недостаточности аорталь­ного клапана как при рентгенологическом, так и при ультразвуковом исследовании проявляется комбинацией признаков каждого из пороков (рис, Ш.73). Следует отметить, что к аортальной конфигурации сердца на рентгенограммах ведут не только аортальные пороки, но и такие заболева­ния, как гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

К числу интервенционных вмешательств при пороках сердца, в основ­ном при митральном стенозе, относится валъвулопластика. С этой целью используют баллонный катетер: при раздувании баллона разрываются спай­ки между клапанами.

3.4.4. Врожденные пороки

В руководствах по внутренним болезням и хирургии содержится описа­ние многочисленных аномалий развития сердца и больших сосудов (врож­денных пороков). В их распознавании важную, а иногда и решающую роль играют лучевые методы. Уже при обычном рентгенологическом исследовании устанавливают положение, величину и форму сердца, аорты, легочной ар­терии, верхней полой вены и характер их пульсации. Например, при ано­мальном венозном дренаже легких на фоне нижних отде­лов правого легкого вырисовывается крупная вена, которая не направляет­ся в левое предсердие, а в виде изогнутого ствола следует к диафрагме (симптом «ятагана») и далее в нижнюю полую вену. Отчетливо регистриру­ются такие аномалии, как обратное расположение внутрен­них органов, декстрокардия, недоразвитие левой ветви легочной артерии и др. Особое значение имеет оценка кровенаполнения легких. При таких пороках, как открытый артериаль­ный (боталлов) проток, аортопульмональное окно, дефект межпредсердной или межжелудочковой пе­регородки, комплекс Эйзенменгера, наблюдается переток крови в малый круг (левоправый шунт), поскольку кровяное давление в левом желудочке и аорте выше, чем в системе легочной артерии. Следова­тельно, при анализе рентгенограммы в глаза сразу же бросается артериаль­ное полнокровие легких, и наоборот, при тех пороках, при которых нару­шено поступление крови в малый круг (тетрада и триада Фалл о, стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна), от­мечается снижение васкуляризации легких. Допплерография с цветовым кар­тированием и магнитно-резонансная ангиография дают возможность прово­дить прямую регистрацию движения крови и объемной скорости кровотока в камерах сердца и больших сосудах.

Добавим в заключение, что лучевые исследования весьма важны как для контроля за течением послеоперационного периода, так и для оценки отдаленных результатов лечения.

3.4.5. Перикардиты

Сухой перикардит первоначально не дает симптомов при исследовании методами лучевой диагностики. Однако по мере утолщения и уплотнения листков перикарда его изображение появляется на сонограммах и компьютер­ных томограммах. Значительные перикардиальные сращения ведут к дефор­мации тени сердца на рентгенограммах. Особенно ярко вырисовываются от­ложения извести в перикардиальных швартах. Иногда сердце на рентгено­граммах словно заключено в известковую скорлупу («панцирное сердце*).

Накопление жидкости в перикарде уверенно распознают с помощью методов ультразвуковой диагностики. Основным признаком является наличие эхосвободной зоны между задней стенкой левого желудочка и перикардом, а при большем объеме жидкости — ив области передней стенки правого желудочка и позади левого предсердия (рис. III.74). Амплитуда движений перикарда, естественно, значительно снижается.

Столь же уверенно диагностируют сердечный выпот при AT и МРТ. По данным КТ до некоторой степени можно судить и о характере выпота, так как примесь крови повышает поглощение рентгеновского излучения.

Накопление жидкости в полости перикарда ведет к увеличению тени сердца на рентгенограмме. Тень органа принимает треугольную форму, те­ряется изображение дуг сердца. При необходимости дренирования пери-кардиальной полости его проводят под ультразвуковым контролем.

Законы Финэйгла

Первый закон. Если эксперимент может сорваться он сорвется.

Второй закон. Какой бы результат ни ожидали, кто-то захочет его фальсифицировать. Третий закон. Какой бы результат не получили, кто-то истолкует его неверно.

Четвертый закон. Что бы ни наблюдалось, кто-то будет утверждать, что все описывается его излюб­ленной теорией.

Закон большого ляпа. Самый очевидный и не нужда­ющийся в проверке результат всегда ошибочен.

Следствие 1. Никто из тех, к кому вы обратитесь за помощью, этого не заметит.

Следствие 2. Любой непрошенный советчик заметит это мгновенно.

(Химии и жизнь.— 1988.— № 4)