АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Понимание анатомии сердца - фундамент кардиохирургии. Сердце показано со стороны хирурга (из стернотомного доступа, справа от лежащего на спине пациента).

РИСУНОК 1-1

A. Структуры сердца, наиболее
доступные обзору - верхняя полая ве­
на, правое предсердие, правый желу­
дочек, легочная артерия и аорта. Вид­
на только небольшая часть передней
стенки левого желудочка. Смещение
правого предсердия медиально делает
доступным левое предсердие и правые
легочные вены.

B. Правая коронарная артерия
- частично визуализируются в жире
пре дсерд но - желудочковой борозды,
она полностью видна с желудочковы­
ми ветвями и ветвью острого края.
Задняя нисходящая коронарная арте­
рия отходит от правой коронарной ар­
терии около места соединения стенок
четырех камер сердца. Это место оп­
ределяется как точка пересечения со­
единения предсердно -желудочковой
перегородки с предсердно-желудочко-
вой бороздой. В ложе предсердно-же­
лудочковой борозды правая коронар­
ная артерия находится в близком от­
ношении к передней части кольца
трехстворчатого клапана. Дистальная
часть правой коронарной артерии по­
ставляет кровь к предсердно-желудоч-
ковому узлу и находится близко от
кольца митрального клапана. Левая
коронарная артерия берет начало сза­
ди от аорты и через небольшой
промежуток разделяется на левую пе­
реднюю нисходящую и огибающую
коронарные артерии. Передняя нисхо­
дящая коронарная артерия отклоняет­
ся от предсердно-желудочковой бо­
розды на левый желудочек сбоку от
легочной артерии. На передней стенке
сердца по желудочковой перегородке
становится видна левая передняя нис­
ходящая коронарная артерия. Огибаю­
щая коронарная артерия находится в
предсердно-желудочковой борозде
сзади в близком отношении с кольцом
митрального клапана. Конечные ветви
огибающей коронарной артерии снаб­
жают заднебоковую поверхность лево­
го желудочка.

С. Визуализация дистальной части правой коронарной артерии тре­бует смещения острого края сердца, чтобы увидеть диафрагмальную по­верхность. Задняя нисходящая коро­нарная артерия проходит по желудоч­ковой перегородке на диафрагмальной поверхности сердца. Исключение в этой анатомической конфигурации встречается в том случае, когда зад­няя нисходящая коронарная артерия исходит из левой доминирующей ко­ронарной артерии. Дистальная правая коронарная артерия продолжается в предсердно-желудочковой борозде, отдавая одну или большее количество ветвей к задней стене левого желудоч­ка.

D. Выделение ветвей левой ко­ронарной артерии требует, чтобы сердце было перемещено кверху и вправо. Огибающая ветвь левой коро­нарной артерии находится в предсерд­но-желудочковой борозде, отделяя ко­нечные ветви, чтобы обеспечить кро­воснабжение заднебоковой поверхно­сти левого желудочка. Ветвь тупого края находится обычно около основа­ния ушка левого предсердия. Ветвь тупого края не может быть визуали­зирована на поверхности сердца, ко­гда она находится в толще миокарда. В этой ситуации она может обычно выделяться как слегка желтоватое из­менение цвета миокарда. Передняя ни­сходящая коронарная артерия проходит по всей линии межжелудочковой перегородки спереди, отдавая одну или большее количе­ство диагональных ветвей, чтобы обеспечить кровоснабжение передне-боковых поверхно­стей левого желудочка. Размер диагональ­ных ветвей зависит от относительного разме­ра огибающих конечных ветвей, потому что кровоснабжение латеральной стенки желудо­чка разделено.

РИСУНОК 1-2

А. Коронарные вены правого желудочка дренируются непосредст­венно в правое предсердие или через тебезиевы вены в правый желудочек. Большая часть венозного возврата ле­вого желудочка осуществляется через коронарный синус. Большие карди-альные вены, расположенные на зад­ней поверхности сердца, собираются в общий венозный канал в атриовентри-кулярной борозде, который анатоми­чески связан с задней частью кольца митрального клапана. Эти вены дре­нируются в правое предсердие через коронарный синус. Устье коронарного синуса локализуется рядом с септаль-ной частью кольца трикуспидального клапана. Синусовый узел расположен на латеральной поверхности правого предсердия в месте соединения верх­ней полой вены и начала crista terminalis. Он занимает значительную область на латеральной стенке правого предсердия, часто более 1 см в диа­метре.

В. От синусового узла отходят три межпредсердных проводящих пу­ти. Передний и средний межпред-сердные проводящие пути проходят кпереди и позади устья верхней полой вены и через предсердную перегород­ку кпереди от foramen ovale. Задний межпредсердный путь проведения сле­дует за crista terminalis и пересекает предсердную перегородку каудально к foramen ovale по верхнему краю коро­нарного синуса. Атриовентрикулярный узел локализуется в дне правого пред­сердия в точке, находящейся прибли­зительно на одной трети расстояния по линии от коронарного синуса до комиссуры передней и септальной створок трикуспидального клапана. Пучок Гиса обычно следует за этой линией, проникая через кольцо трику­спидального клапана и открываясь в межжелудочковую перегородку непо­средственно ниже мембранозной ее части. Треугольник Коха ограничен коронарным синусом, септальным прикреплением трикуспидального кла­пана, а латерально гребнем ткани, на­зываемой сухожилием Todaro. Ко­миссура септальной и передней ство­рок трикуспидального клапана обычно

хорошо определяется. Комиссура сеп­тальной и задней створок трикуспи­дального клапана может быть менее видна. Эта комиссуральная щель мо­жет обычно определяться отношения­ми сухожильных хорд сосочковых мышц, присоединенных к створкам. Комиссура передней и задней створок может также быть плохо видна,- но она не имеет большой анатомической значимости, потому что передние и задние створки функционируют как одно целое, чтобы приблизить сеп-тальную створку.

С. Если удалить межпредсерд-ную перегородку, то хорошо видны анатомические взаимоотношения пра­вого и левого атриовентрикулярных клапанов, аортального клапана в фиб­розном теле сердца. Имеется близкое анатомическое взаимоотношение ко­миссуры септальной и передней ство­рок трехстворчатого клапана с аор­тальным кольцом и правым предсер­дием. Так же некоронарные м^сти кольца аортального клапана имеют близкие взаимоотношения с верхней стенкой левого предсердия и перечней створкой и кольцом митрального кла­пана.

D. Если убрать переднюю стенку правого желудочка то стано­вится видно, что наджелудочковый гребень с септальными и париеталь­ными трабекулами отделяет кольцо трикуспидального клапана от кольца легочного клапана. Место между над-желудочковым гребнем и легочным кольцом формирует инфундибулярную камеру. Сосочковая мышца конуса присоединена к межжелудочковой пе­регородке каудально к наджелудочко-вому гребню и маркирует наиболее ' дистальную часть пучка Гиса на меж­желудочковой перегородке. Поверх­ность правого желудочка трабекуляр-ная, поэтому идентифицировать ма­ленькие дефекты мышечной части межжелудочковой перегородки, чрез­вычайно трудно.