ПОЛНЫЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫИ КАНАЛ

При полной форме аномалии соединение двух створок - отдельные, дискретные структуры, которые заканчиваются , общим атриовентрикулярным отверстием. Имеется сопутствующий дефект межжелудочковой перегородки ниже общего клапана.

РИСУНОК 4-3

A. Разрез производится в пра­
вом предсердии параллельно атриовен-
трикулярной борозде. Идентифициру­
ются характерный пятистворчатый об­
щий атриовентрикулярный клапан и
типичное устье первичного , дефекта
межпредсердной перегородки.

B. Ретракция общего атриовен-
трикулярного клапана обнажает де­
фект в верхней части межжелудочко­
вой перегородки. Через клапан прово­
дится небольшой катетер, и в желудо­
чек вводится физиологический рас­
твор, чтобы проверить компетентность
клапана.

C. Дефект межжелудочковой
перегородки закрывается полукружной
заплатой, изготовленной из двойного
вязаного дакрона. Для того чтобы
прикрепить заплату из дакрона к
межжелудочковой перегородке, ис­
пользуется полипропиленовый шов
(4/0). Его начинают в самой низкой
точке центральной части дефекта в
перегородке. Для того, чтобы развести
септальные части атриовентрикулярно-
го клапана и обнажить гребень пере­
городки, используется маленький крю­
чок или пинцет.

D. Линию шва первоначально осторожно поднимают кверху по меж­желудочковой перегородке с обяза­тельной визуализацией аортального клапана во время наложения шва. Стежки размещаются глубоко в сеп-тальный миокард для максимальной безопасности линии шва. Заключи­тельный стежок проводится через кольцо атриовентрикулярного клапана в правое предсердие около митрально-аортального перехода.

E. Линия шва затем проходит
вниз по правой стороне межжелудоч­
ковой перегородки, чтобы сохранить
проводящую систему, которая распо­
лагается по краю дефекта. Стежки
размещаются параллельно краю дефе­
кта, чтобы быть параллельными пучку
Гиса.

F. Заключительный стежок
проводится в правое предсердие в
кольце атриовентрикулярного клапана
вправо от межжелудочковой перего­
родки.

Продолжение на следующей странице.

G. Затем створки в месте со­единения общего атриовентрикулярно-го клапана присоединяются к дакроно-вому гребню "новой перегородки". В левый желудочек вводится физиологи­ческий раствор, чтобы закрыть створ­ки. Идентифицируется точка контакта задних и передних створок наряду с точным отношением этой точки к гребню новой перегородки. Размеща­ется стежок полипропиленового шва 5/0, чтобы присоединить две створки к новой перегородке из заплаты. Гре­бень новой перегородки должен быть на уровне атриовентрикулярного от­верстия, чтобы позволить работать клапану без позиционной деформации.

Н. Затем размещается через гребень новой перегородки и пропус­кается через атриовентрикулярный клапан в точке контакта клапана с но­вой перегородкой ряд п-образных швов полипропилена _>/0. Стежки мо­гут проходить через левый край пе­реднего перикарда с целью экономии времени и уменьшения шага шва. Пе­рикардиальная заплата измеряется и отсекается от перикардиальной запла­ты для закрытия предсердного компо­нента дефекта. Тракционный швы по­липропилена 4/0, размещаемого в ла­теральных углах заплаты и латераль­ного края дефекта межпредсердиой перегородки помогают сохранить, фор­му заплаты и ее ориентацию.

I. Все эти швы присоединяют три септальных компонента: (1) пред-сердная перикардиальная заплата, (2) септальные части створок соединения

атриовентрикулярного клапана и (3) верхний край заплаты из дакрона, закрывающей дефект межжелудочко­вой перегородки. Таким образом, пе­рикардиальная заплата используется, чтобы укрепить атриовентрикулярный клапан выше, а заплата из дакрона укрепляет клапан снизу. "Щель" или септальная комиссура компонента ат­риовентрикулярного клапана затем за­крывается, используя узловые швы плетенного шовного материала 4 '0 или 3/0. Противоположные края створок клапана совмещаются вместе для предотвращения сужения отвер­стия клапана.

J. Перикардиальная заплата по­ворачивается кзади, чтобы закрыть предсердный компонент дефекта. Стежки, первоначально закрывающие желудочковый компонент, проходят в предсердие в кольце атриовентрику­лярного клапана, закрывая предсерд­ный компонент дефекта. Верхние сте­жки проходят против часовой стрелки приблизительно до половины окруж­ности дефекта. Нижний стежок за­тем используется, чтобы приблизить перикардиальную заплату к предсерд-ной стенке, ниже коронарного синуса, а затем к краю дефекта межпредсерд-ной перегородки, чтобы завершить коррекцию. Нижняя часть заплаты подшивается этим способом, чтобы избежать размещения стежков в треу­гольнике Коха, где можно повредить атриовентрикулярный узел.

5 ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Чрезпредсердный доступ

Дефект межжелудочковой перегородки, локализующийся в перимембранознои части межжелудочковой перегородки, связанный с трехстворчатым и аортальным клапанами, может быть закрыт либо чрезпредсердным либо чрезжелудочковым доступом. Сохранение функции пра­вого желудочка - главное преимущество правопредсердного доступа, который является доступом, одобренным большинством хирургов.

РИСУНОК 5-1

А. Два растягивающих стежка раз­мещаются спереди около кольца трикуспи-дального клапана напротив средней порции передней и задней створок. Коронарный от­сос вставлен через овальную ямку в левое предсердие. Обнажается дефект межжелудо­чковой перегородки, размещая крючок че­рез трикуспидальный клапан спереди и, разводя септальные и передние створки три-куспидального клапана пинцетом. Пучок Ги-са берет начало из атриовентрикулярного уз­ла в наиболее дистальном аспекте треуголь­ника Коха и проникает через центральное фиброзное тело около задненижнего края де­фекта межжелудочковой перегородки. Ветви пучка Гиса обычно распространяются на межжелудочковую перегородку позади вер­хушки сосочковой мышцы.

В. Заплата из трубчатого, вязаного Дакрона, выкраивается несколько большей чем дефект. Прямоугольная заплата готовит­ся с хорошо закругленными углами. Края ориентируются так, чтобы заплата могла расширяться цефалокаудально, потому что это измерение наиболее трудно оценить. Ли­ния непрерывного шва начинается с глубоко­го стежка через передний край дефекта межжелудочковой перегородки в положении 12 часов (при осмотре через трикуспидаль­ный клапан со стороны хирурга). Использу­ется полипропиленовая нить 4/0 с двойной иглой. Стежок пропускается через заплату, назад через перегородку, и снова через за­плату. Шов должен быть затянутым, по­скольку заплата находится внизу.

С. Ретракция заплаты пинцетом об­нажает край дефекта межжелудочковой пе­регородки и обеспечивает хорошую види­мость следующей области, которая будет прошиваться. Первые стежки размещаются, против часовой стрелки вокруг верхней части дефекта. Швы нужно накладывать вокруг хорд трехстворчатого клапана, нависающих над дефектом. Кольцо аортального клапана тщательно осматривается во избежании его повреждения. Соединение аортального коль­ца, желудочковой септальной мышцы, и

кольца трикуспидального клапана ясно иден­тифицируется.

D. Заключительный стежок на верх­нем крае получается как п-образный шов, полностью изменяя направление на заплате и затем пропуская иглу через аортотрикуспи-дальную точку соединения через основание кольца трехстворчатого клапана в правое предсердие. Другой иглой линия шва про­должается по часовой стрелке со стежками, проходящими через перегородку и заплату по нижнему краю дефекта.

Е. Стежки размещаются вокруг со­сочковой мышцы конуса так, чтобы линия шва находилась на правой стороне межжелу­дочковой перегородки на 3-5 мм ниже края дефекта. Эта линия шва должна сохранить проводящую систему, избегая области, наи­более вероятно занятой пучком Гиса. Стеж­ки нужно проводить в перегородку по типу "колеса телеги", иллюстрируемое пунктирной линией. Затем стежки продолжаются ниже любых нависающих хорд трехстворчатых клапана.

F. Когда шов между перегородкой и заплатой достиг точки соединения перего­родки с септальной створкой трикуспидаль­ного клапана, шов пропускается из желудоч­ка в предсердие через основание септальной створки трикуспидального клапана, кзади от предсердной стороны к желудочковой сторо­не, через заплату и ниже хорд. Этот сте­жок должен закрыть потенциальную щель между межжелудочковой перегородкой и точкой прикрепления септальной ствооки трикуспидального клапана.

Продолжение на следующей странице.

G. Заплата сближается с основанием септальной створки трику-спидального клапана горизонтальным п-образным швом. Лучше размещать швы в основании створки, чем в коль­це, чтобы защитить проводящую сис­тему от повреждения в точке, где пу­чок Гиса проникает через центральное фиброзное тело. Заключительный сте­жок в основании септальной створки трикуспидального клапана проводится в правое предсердие через трехствор­чатое кольцо около аортотрикуспи-дальной точки соединения и желудоч­ковой септальной мышцы, близко к

другому концу шва, влево от началь­ной части коррекции.

Н. Два конца шва связываются, чтобы закончить кор­рекцию. Соединение двух швов созда­ет эффект бутерброда, укрепляя за­плату в потенциальной слабой точке щели, где ткань клапана соединяется^ желудочковой септальной мышцей. Узел размещается в заднем поле предсердия и таким образом не может соприкасаться с трехстворчатым кла­паном.

Чрезжелудочковый доступ

Чрезжелудочковый доступ для закрытия дефекта межжелудочковой перего­родки используется, когда экспозиция дефекта межжелудочковой перегородки из правой атриотомии через трикуспидальный клапан неадекватна. Чрезжелудочковый доступ показан и при дефектах межжелудочковой перегородки другой локализации (вне перимембранозной части межжелудочковой перегородки), при гипертрофии наджелудочкового гребня в выводном отделе - патологические условия легочного пути оттока, ДОС от ПЖ (при котором дефект межжелудочковой перегородки находится не под аортой). Может быть произведена небольшая правая атриотомия," чтобы определить выполнимость чрезпредсердного доступа, но катетер вставляется через овальную ямку в левое предсердие, даже если выбран чрезжелудочковый до­ступ.

РИСУНОК 5-2

А. Выполняется поперечная пра­
вая вентрикулотомия параллельно правым
желудочковыми ветвям правой коронар­
ной артерии. Разрез должен разместиться
на поверхности желудочка таким обра­
зом, чтобы под ним располагался дефект
межжелудочковой перегородки. Чтобы
развести разрез для экспозиции дефекта
межжелудочковой перегородки,

прошиваются четыре тракционные лига­туры - по две в каждом углу разреза.

В. Септальная створка

трехстворчатого клапана прикрывает де­фект, и требует отведения пинцетом для оптимальной экспозиции задненижнего края дефекта. Проводящая система исхо­дит из атриовентрикулярного узла в наи­более дистальной части треугольника Ко­ха. Пучок Гиса проникает через' цент­ральное фиброзное тело около нижнего края дефекта межжелудочковой перего­родки. Ножки пучка Гиса проходят по левожелудочковой части задненижнего края дефекта и переходят на межжелудо­чковую перегородку позади основания со-сочковой мышцы конуса.

С. Заплата, выкраиваемая не сколько большей чем дефект, изготовля­ется из трубчатого вязаного дакронового протеза. Края ориентируются так, чтобы заплата могла расширяться цефалокау-дально. Начальный стежок размещается в ткани межжелудочковой перегородки, ниже края дефекта около основания сеп-тальной створки трикуспидального клапа­на. Игла полипропиленовой нити 4/0 с двойной иглой вкалывается в перегородку на 5-7 мм ниже нижнего края дефекта и

выходит на 3-5 мм ниже нижнего края. Для второго стежка используется другая игла, чтобы пройти через септальную створку трикуспидального клапана близко к точке выхода первого стежка. Стежок проводится через желудочек в предсердие и назад через основание септальной створки на желудочковой стороне. Этот стежок блокирует потенциальную щель в месте соединения септальной створки трикуспидального клапана с межжелудоч­ковой перегородкой, уходе от области, наиболее вероятно занятой пучком Гиса. Обе иглы пропускаются ниже любых на­висающих хорд трехстворчатого клапана и затем через дакроновую заплату.

D. Начального стежок провод! тся ниже хорд трехстворчатого клапана, а затем шов стягивают, чтобы приблизить заплату к межжелудочковой перегородке. Ниже сухожильных хорд трикуспидаль­ного клапана, три или четыре стежка размещаются как в "колесо телеги" на глубину приблизительно 1/2 толщины межжелудочковой перегородки. При этом игла проникает значительно ниже дефек­та и выходит на 3-5 мм ниже края дефе­кта межжелудочковой перегородки. Все стежки поэтому находятся на правой сто­роне перегородки, чтобы сохранить про­водящую систему.

Е. Как только пройдено основа­ние сосочковой мышцы конуса, стежки переносят ближе к краю дефекта межже­лудочковой перегородки. Начальная часть линии шва заканчивается в септальном вытяжении наджелудочкового гребня.

Продолжение на следующей странице

F. Затем тракцией пинцетом и
вытягиванием дакроновой заплаты об­
нажается желудочковая поверхность
септальной створки трикуспидального
клапана. Основание септальной

створки на кольце идентифицируется таким образом, чтобы стежки размес­тились в основании септальной створ­ки трикуспидального клапана чуть дальше кольца, этим профилактирует-ся повреждение проводящей системы, избегая размещения стежков в точке, где пучок Гиса проникает через цент­ральное фиброзное тело. Непрерыв­ный горизонтальный п-образный шов размещается через заплату и основа­ние септальной створки трикуспидаль­ного клапана, пропуская иглу от же­лудочковой стороны створки к пред­сердию и возвращая от предсердия к

желудочку. В месте соприкосновения септальной створки трикуспидального клапана и кольца аортального клапа­на, направление хода иглы полностью изменяется, поступая в фиброзный пе­реход трехстворчатого и аортального клапанов и проникает глубоко в мыш­цу желудочка. П-образный шов на заплате таким образом формирует опору, профилактируя развитие потен­циальной щели в этой точке. Линия шва продолжена по желудочковой се­птальной мышце с глубокими вколами в наджелудочковыи гребень.

G. Защищая любые нависаю­щие хорды трехстворчатого клапана в области дефекта, коррекция закан­чивается, соединяя два конца шва.